掌側Henry入路在橈骨干近1/2段骨折手術治療中的應用

熊信保,陳　衛,康兩奇,張　峰

(1.福建省漳州監獄;2.解放軍第175醫院骨科醫院,福建　漳州　363000)

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掌側Henry入路在橈骨干近1/2段骨折手術治療中的應用

熊信保1,陳衛2,康兩奇2,張峰2

(1.福建省漳州監獄;2.解放軍第175醫院骨科醫院,福建漳州363000)

摘要：目的:探討掌側Henry入路應用于橈骨干近1/2段骨折治療療效及并發癥。方法：收治橈骨干近1/2段骨折患者21例，均為閉合性骨折，均采用掌側Henry入路治療。 結果：患者獲得12～24個月(平均14.1個月)隨訪，除1例存在橈神經淺支配區的麻木(4周后恢復正常)，無感染、內固定失效及血管損傷等并發癥發生，所有患者均獲骨性愈合，肘、腕關節屈伸及前臂旋轉功能無明顯受限。前臂功能評定，優15例，良5例，可1例，優良率95.2%。結論：掌側Henry入路應用于橈骨干近1/2段骨折的手術治療，可有效避免重要神經血管的損傷，而仔細顯露、保護或恢復重要肌肉結構、可靠固定及術后積極功能鍛煉是治療成功的關鍵。

關鍵詞：橈骨；骨折；手術入路

橈骨干近1/2骨折是臨床常見創傷，由于前臂旋轉功能的重要性，手術解剖復位內固定治療此類骨折已成為骨科同道的共識，以往多采用前臂背側入路，無論在手術治療骨折或內固定取出時，橈神經深支損傷均較為常見。我們采用掌側Henry入路治療橈骨干近1/2骨折，效果滿意，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組21例，男15例，女6例；年齡15～53歲，平均29.1歲；其中交通事故傷10例，滑倒摔傷6例，高空墜落傷5例。按AO分型：A型骨折7例，B型11例，C型3例，均為閉合性骨折。5例合并同側尺骨骨折，6 例合并其他部位骨折，6例合并胸部或腹部損傷，無合并嚴重腦外傷病例。受傷至手術時間3 h～5 d，平均3.2 d。所有患者術前常規進行X線片檢查。

1.2手術方法采用臂叢或全身麻醉，仰臥位，患肢外展、前臂旋后位。麻醉起效后，肘上使用氣囊止血帶。沿肱橈肌內側緣，以骨折線為中心作長約7～10 cm切口，切開皮膚及筋膜后可顯露肱橈肌、橈側腕屈肌(近肘關節處為肱橈肌與旋前圓肌之間)的間隙。向外牽開肱橈肌并注意保護其深面伴行的橈神經淺支，找到該淺支后不作分離，與橈動脈主干及肱橈肌一起向外牽開，同時結扎影響顯露、供應肱橈肌的部分橈動脈分支血管，間隙深部近端順肱二頭肌腱止點，可確定橈骨粗隆的位置，往上可顯露橈骨頸、往下即為旋后肌所覆蓋的橈骨近1/3骨段，將前臂充分旋后，使橈神經深支相對遠離旋后肌附著點的前內側緣，緊貼骨面可切斷旋后肌起點，即可顯露橈骨近1/3骨段。旋后肌往下即可見旋前圓肌及指淺屈肌在橈骨前外側緣的附著點，根據需要決定是否將其剝離。可滿足顯露橈骨干近1/2不同平面骨折所需長度。術中盡可能保護骨膜，減少剝離。牽引復位骨折端，必要時用克氏針臨時固定骨折端，復位鉗將接骨板(7孔以上)暫時固定并使之與橈骨前側或前內側貼服，骨折兩端先各置入一枚螺釘，透視證實骨折端對位對線，接骨板長度、貼服性良好后，接骨板遠、近端各再置入2枚螺釘固定。 最后透視證實骨折端復位及螺釘長度是否合適，檢查肘關節及前臂被動活動是否良好，沖洗術區并松止血帶、充分止血后，放置引流管，逐層閉合切口。本組均采用前臂有限接觸鋼板，A型骨折均采用普通鋼板固定，B型及C型骨折均采用鎖定鋼板固定。本組3例經復位后存在明顯的腔洞性骨缺損，在復位后給予人工骨松質骨填塞，以促進骨愈合。

1.3術后處理術后前3天，主要進行手腕關節主動屈伸功能鍛煉，3天后患肢腫脹開始消退，指導患者從少量開始行前臂屈伸、旋轉主被動功能鍛煉，循序漸進增加訓練量，3個月后開始力量訓練。

1.4療效評定主要分析術后骨折愈合情況、術后相關并發癥、肘腕關節活動及前臂Grace-Eversmanm功能評分等[1]。

2結果

本組患者獲得12～24個月(平均14.1個月)隨訪，所有患者均獲骨性愈合，除1例存在橈神經淺支配區的麻木(4周后恢復正常)，無感染、內固定失效及血管損傷等并發癥發生，肘、腕關節屈伸及前臂旋轉功能無明顯受限。前臂功能按Grace-Eversmanm評定標準進行評定，優15例，良5例，可1例，優良率95.2%。無1例出現感染、運動神經損傷和內固定斷裂等并發癥。

3討論

3.1橈骨干近1/2段骨折的手術入路相關研究橈骨干近1/2段骨折，以往背側入路(又稱Thompson入路)是常規入路，因為這個入路相對較淺，但橈神經深支在此緊貼橈骨頸繞行并向下走行，鋼板固定骨折時多需干擾甚至穿過該神經下面，術后常出現橈神經深支損傷表現[2]。徐生根等[3]分析了15例發生骨間背側神經發生醫源性損傷的原因，包括：術中誤傷10例，術中誤結扎致傷 2 例，牽拉傷2例，內固定物壓迫1例。因此其成為部分骨科醫師特別是年輕醫師心中的“雷區”。橈骨掌側入路是橈骨遠1/2骨折的常規入路[4]，又稱Henry入路，將其應用于橈骨近1/2骨折，國內外報道并不多見。有文獻認為其與后側入路相對，顯露稍顯繁瑣，但能夠減少橈神經深支損害的可能，本組病例無1例出現重要血管及橈神經深支的損害。Jessica等[5]通過解剖學研究認為兩個入路均可運用于橈骨近段骨折的治療，在顯露范圍上并無明顯差異。Nasab等[6]研究認為，兩個入路治療橈骨干近1/2骨折，其骨折的愈合率及骨折愈合時間上也無明顯差異，雖然背側入路損傷橈神經深支的可能性大，但操作不慎掌側Henry入路也有損傷橈神經深支的個案出現[6]。因此兩個入路均可應用于橈骨近段骨折，如何選擇，更多取決于術者的經驗及操作技巧。

3.2前臂掌側Henry入路的手術并發癥規避Henry入路即前臂掌側入路，前臂前側近1/2段軟組織豐厚，橈骨位置深在，且同樣經血管及神經間隙進入骨折區，因此其手術的“安全性”是相對的，主要來源于局部血管神經結構相對后側入路具有更佳的可視性及易規避性，當然術者對解剖的熟悉及術中細心操作也是十分重要的。筆者認為Henry入路進行手術時，需注意以下事項，以規避手術風險：①由于軟組織豐厚，入路深，助手向外牽開時，避免拉勾反復移動、過度用力牽拉，否則可能導致橈神經淺支甚至深支的受傷、水腫，術后出現相應神經損害表現，本組1例出現橈神經淺支支配區麻木，考慮即是由此引起的。②由于橈神經深支緊靠橈骨頸向后，在橈骨頸顯露、固定時，外側拉勾的放置、需特別注意勿直接壓迫橈神經深支。③顯露旋后肌覆蓋的橈骨段時，需將前臂充分旋后，使橈神經深支遠離旋后肌附著點擬剝離處。④在橈骨近端進行鋼板放置時，需注意鋼板近端不會對橈骨近端的旋前運動產生阻礙；鋼板固定后，旋后肌附著處盡可能進行部分重建，即止點的縫合固定；而在旋前圓肌處放置鋼板時，鋼板適當調整，一般可以保留其附著點不剝離，除非骨折復位需要，如此對術后前臂旋轉功能的康復最為有利。本入路鋼板固定深在，對關節周邊肌腱干擾少，也是關節功能恢復良好的可能原因之一。

3.3內固定物及植骨選擇橈骨近段骨折術后患肢需進行屈伸及旋轉功能訓練，內固定物受到的是多向剪切應力，故內固定須可靠，筆者建議避免使用重建鋼板，我們既往有相關教訓；對于簡單骨折，采用普通鋼板可實現加壓固定；對于粉碎性骨折，利用鎖定鋼板的角穩定作用，更有利于維持骨的長度及固定牢靠性。對于內固定術后骨折端仍存在腔隙性骨缺損的，宜同期行植骨術，可根據患者意愿，選取自體髂骨或異體骨質骨條植骨，植骨需充分，有利于促進骨愈合。

參考文獻：

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[3]徐生根，毛兆光．醫源性骨間背側神經損傷15例[J]．中國骨傷，2005，18(12):725-726．

[4]曾青東,梁文清,胡旭軍,等.Henry入路掌側解剖鎖定鈦板治療橈骨遠端C型骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(11):48-50.

[5]Cross JD， White JA， Johnson AE.Comparison of dorsal and volar approaches to the proximal radius[J]. Orthopedics,2011，34(2):93.

[6]Nasab SAM，Sarrafan N，Fakoor M, et al.Comparison of Volar and Dorsal approaches for surgical treatment in fracture of proximal half of the radius[J].Pakistan Journal of Medical Sciences,2013,29(2):532.

中圖分類號：R683.41

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0247-02

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.025

(收稿日期：2015-09-02)(責任編輯：劉仰斌)