成人鼻淚管阻塞探通手術及復發機制的研究進展

李 陽，燕振國，蔣德凱

·文獻綜述·

成人鼻淚管阻塞探通手術及復發機制的研究進展

李 陽1，2，燕振國1，蔣德凱3

鼻淚管阻塞是眼科常見及多發疾病，治療方法主要為手術治療。近年來，隨著新型材料及各種內鏡技術的逐步完善，鼻淚管阻塞的治療有了較大進展，但鼻淚管阻塞術后仍出現部分患者發生再堵，因此近年來對于鼻淚管阻塞術后復發機制的研究也逐漸增多。本文就鼻淚管阻塞各種手術治療及復發機制進行綜述。

鼻淚管阻塞；治療；病理學

引用：李陽，燕振國，蔣德凱.成人鼻淚管阻塞探通手術及復發機制的研究進展.國際眼科雜志2016；16（3）:469-471

0　引言

鼻淚管阻塞是眼科常見病與多發病，是淚道阻塞疾病中的主要類型，女性患病率明顯高于男性［1］，其病因主要有:（1）先天畸形，鼻淚管下口常見；（2）外傷；（3）淚囊炎及淚囊周圍炎；（4）淚囊或淚囊周圍腫瘤；（5）異物；（6）骨鼻淚管阻塞；（7）鼻部手術后瘢痕等［2］。近年來，隨著激光、植入材料及各種內窺鏡技術的發展和完善，鼻淚管阻塞的治療效果得到很大提高，治療方式多樣。本文就鼻淚管阻塞探通置管手術方式在臨床中的應用及優缺點及其術后復發機制進行綜述。

1　淚道探通置管手術

1.1淚道置管術及術后復發機制 近年來，由于醫療新材料的研究增多，且淚道置管術本身手術操作簡單、成功率高，故應用廣泛。植入管類型種類較多，如類“Y”形硅膠管、雙淚小管植入式硅膠人工淚管、鼻淚管支架等。淚道置管手術不改變淚道解剖結構，并使得淚道生理通道恢復，保證了淚液的引流通暢。但在淚道置管術后，有文獻表明，在淚道置管術拔管后，鼻淚管再阻塞發生率高達9.81%～31.78%［3］。那么，這樣高的復發率是由什么原因引起？淚道置管后多長時間取出？是否應該取出？

Eshraghi等［4］和Lee等［5］均認為拔管后再次阻塞可能與淚道引流管放置于淚道內的時間長有關系。彭云等［6］運用兔為動物模型，研究兔鼻淚管置管術后的病理變化，研究顯示:當義管植入12wk后可發現鼻淚管組織中出現肉芽腫組織、成纖維細胞及新生毛細血管；而放置義管時間小于12wk的家兔鼻淚管中并未見肉芽腫組織，且該作者認為肉芽組織產生、纖維化及與周圍組織粘連為鼻淚管再次出現阻塞的原因。Kashkoulid等［7］和Xiao等［8］研究發現，嚴重的或是復發性的鼻淚管阻塞的患者，鼻淚管組織切片中肉芽腫組織及成纖維細胞均反復增加，這也提示肉芽腫組織及成纖維細胞增多可能為鼻淚管再堵的原因之一。故彭云等［6］建議鼻淚管置管后義管放置時間應不超過12wk。

臨床觀察發現，即使鼻淚管阻塞置管術后患者在12wk內拔管，仍可見部分患者出現再阻塞的狀況。白蒙等［9］利用兔研究拔管后阻塞復發的機制，發現在拔管后成纖維細胞PCNA陽性率3d后明顯升高，2wk達高峰。認為阻塞部位較長、置入管徑較細、拔管時損傷黏膜上皮、拔管后成纖維細胞增殖未得到有效控制等原因，都是拔管后鼻淚管再次阻塞可能的原因。并認為在拔管后2wk左右給予患者抗增殖藥物可能對預防鼻淚管再堵發揮效應。但筆者認為由于實驗為動物實驗，盡管兔鼻淚管骨內段與人類解剖結構相似，但仍有不同，且人與兔全身免疫狀態也不盡相同，故此鼻淚管術后再堵機制及預防措施仍需進一步研究探尋。

1.2激光淚道成形術

1.2.1激光淚道成形術的原理 由于激光的單色性、方向性強、高能量及相干性好等特點使得激光在眼科疾病治療領域運用廣泛，目前運用于淚道阻塞治療的激光有Nd-YAG（釔鋁石榴石晶體）、HO-YAG（摻鈥的釔鋁石榴石）、KTP（磷酸鉀鈦激光）、二氧化碳激光、氬激光、二極管激光等。淚道激光光束直徑小、能量密度高，在能量適當時汽化率高、穿透性強，對組織熱效應低，且周圍組織反應輕，止血效果好，有利于對阻塞淚道疏通，恢復淚道管狀結構［10］。

1.2.2各種激光的特點 Nd-YAG激光波長為1 064nm，為一種不可見紅外光，其便于連續、脈沖運行，但此激光穿透深，光斑大，對周圍損傷較大。HO-YAG激光可發射2μm激光，人體對其吸收率較Nd-YAG高近3個數量級，故其可提高手術效率及精度，且周圍組織熱損失區域較小。KTP激光波長532nm，其熱散射效應極小，具有強組織汽化能力，穿透組織淺，切割快，周圍組織損傷小，不易形成瘢痕，激光能量低，且可反復使用。而二極管激光柔韌性較其他激光強，可直接到達淚囊，且為激光纖維尖端加熱，對周圍組織影響較小。

1.2.3激光淚道成形術的優缺點 激光淚道成形術損傷小，費用低，顏面部無瘢痕遺留，即使年老體弱患者也可耐受，且激光治療時間短，短期效果好，治療鼻淚管堵塞短期有效率在90%［11］，且在治療單點淚道阻塞疾病效果良好。在多點阻塞病例中單純的淚道激光術后，淚道管腔內由于無支撐物使其保持擴張狀態，且術后創面水腫或術前慢性炎癥狀態未消退，極易使淚道管腔閉合，在組織修復過程中造成創面瘢痕粘連愈合，使得淚道管腔再次阻塞［12］。故近年來，大量研究集中于激光治療聯合置管、支架植入等，臨床效果良好。激光淚道手術過程中，由于激光光纖不能用于探通淚道且有效直徑小，故在手術過程中易形成假道［13］。

1.2.4激光淚道成形聯合置管和支架治療鼻淚管阻塞近年來，激光聯合置管及支架治療鼻淚管阻塞研究較多，研究表明，激光合并不同材料義管可明顯提高治愈率，但植入義管材料不同其有效率也不同。彭仕君等［12］將58眼鼻淚管阻塞眼分三組，用激光淚道成形后分別植入硬麻管、球頭硅膠管及一次性淚道再通管。結果示:（1）腰麻管植入便捷，但其質硬，長期放置可引起淚點撕裂，且放置后淚點虹吸作用破壞，術后可遺留流淚癥狀，管道外露影響美觀，且管道細，拔管后復發率高，遠期效果不佳；（2）硅膠管:材料穩定，不易引起組織反應，術后外觀無異樣，如無反應可長期留置，但球頭硅膠管對于一些病程長、多段阻塞嚴重的患者，由于球頭較大且較硬，術中植入困難，難以植入到位且較易移位，且此硅膠管擴張表面粗糙，增加淚道黏膜損傷，可能使拔管后手術有效率下降。而一次性淚道再通管由于其形狀優勢，上端箭頭形的端口容易通過狹窄淚道且植入后不易移位，術后有效率高。劉慧霞等［14］使用激光聯合一次性淚道再通管植入治療淚道多點阻塞34眼，隨訪6mo，總有效率達94.11%。徐志蓉等［15］選用23眼淚道阻塞行激光聯合逆行淚道引流管植入，3mo后拔管，隨訪1a后發現鼻淚管阻塞總有效率為66.7%。綜合以上可以得出，激光淚道成形術聯合置管術可有效提高鼻淚管阻塞手術有效率，尤以淚道激光聯合一次性淚道再通管效果為佳。但遠期有效率仍無法預計，故其遠期療效有待進一步觀察。

1.3高頻電燒灼術

1.3.1高頻電燒灼術原理及復發機制 高頻電灼燒術原理似單極高頻電刀，它是將高電流密度的高頻電流聚集，并利用電極加熱效應，將與其接觸的和其周圍的組織和細胞加熱，隨著溫度上升，細胞蛋白質變性后達到凝血、組織變性、碳化等效應。但用于淚道探通的高頻電燒灼淚道治療儀的作用電極與淚道探通針相似［13］。

近年來，國內外對于高頻電燒灼術后組織及細胞的修復與改變進行病理研究，但由于人體中取材不便，故近年多用兔為動物模型進行實驗研究。兔鼻淚管組織學與人相似，其阻塞的治療及術后用藥也與人類反應相似［16］。胡文學等［17］利用兔為模型研究發現，對鼻淚管阻塞的兔淚道高頻電灼術后第1～3d鼻淚管管腔中存在大量壞死物、滲出物、脫落細胞及炎癥細胞，且燒灼區兩端組織水腫充血。壞死區組織表面無上皮細胞覆蓋，且血管充血，部分管壁壞死，血管內可有血栓形成；術后5d，壞死及充血區范圍變小，且可見部分新生上皮覆蓋，間質層增生，壞死區周圍可見肉芽組織增生；術后第7d腺樣層開始修復；術后28d上皮修復基本完成。在此術后過程中，體內增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）等均起到重要作用。PCNA為分子量36kD的、在細胞核內合成的蛋白質，為DNA聚合酶δ的輔助蛋白，調節DNA合成，故與細胞增殖有關，G1晚期開始增高，S期達高峰，G2、M期明顯下降。研究發現，PCNA在高頻燒灼術后3d開始于創面處明顯增加，5～7d時達最高峰。EGF可促進上皮細胞和間質細胞有絲分裂。EGF與其受體（EGFR）結合，以改變受體在胞外區的構想，是EGFR二聚體化，激活受體細胞內的蛋白絡氨酸激酶，使EGFR發生自身磷酸化，磷酸化后的EGFR的C-末端可以識別激活細胞內磷脂酶C，其使磷脂酰二磷酸肌醇分解為二酰甘油及三磷酸肌醇，前者激活蛋白激酶C，而后者促進了Ca2+釋放。激活的受體激活RasGAP后可激活Ras基因，并調節細胞核內基因表達和分化。EGF基因于傷后3d增強，傷后9d到達高峰，16d后下降。在修復過程中，創面愈合分為三期:第一期主要為炎癥細胞聚集、血液凝固、纖維蛋白溶解、免疫應答及釋放大量生長因子等過程；第二期為細胞增殖期，其主要通過細胞（主要為表皮細胞、內皮細胞、成纖維細胞）的遷徙、分化及增殖以修復缺損組織；第三期為基質的重建，其主要表現為膠原纖維交聯度增加，過剩的毛細血管網消退，肉芽組織被正常結締組織代替的過程。且研究認為鼻淚管上皮細胞再生能力極強，但間質層修復較慢，燒灼后間質層的修復可能需要14d或更長。故在術后由于間質層內纖維細胞豐富，腺樣層發達，間質層內長期過度增殖可使管腔狹窄，這就造成了暫時的淚道阻塞，而這種暫時的淚道阻塞可引起反復發生淚囊炎而使鼻淚管上皮細胞脫落，最終形成鼻淚管阻塞術后的遠期復發可能［18］。綜合上述資料，我們認為在高頻電燒灼術后再堵的風險最大時應在術后14d左右。

1.3.2高頻電燒灼術的優缺點 高頻電燒灼術由于其使用高頻電刀，其可靠性及安全性高，且手術速度快、止血效果好、操作簡便，大大縮短手術時間，降低手術費用。且高頻電流對神經、肌肉、心臟刺激小，不會引起疼痛感的同時將能量輸送至患處，達到治療目的。且由于淚液及血液均是良好的導體，故高頻電燒灼手術損傷較其他方法較大，組織修復后仍可有較寬間隙存留，故這可能為該法成功率較高的原因［19］。

2　淚囊鼻腔吻合術

2.1外路鼻腔淚囊吻合術 外路淚囊鼻腔吻合術首先由Toti在1904年首先提出，臨床應用廣泛，一種被認為是鼻淚管阻塞及慢性淚囊炎最經典的手術方式，由于其為皮膚切口，手術視野大且暴露充分，便于操作，并方便進行淚囊組織活檢，手術成功率高達90%～99%［20］，手術費用低且簡單易行。但缺點主要為皮膚瘢痕及手術改變原有解剖結構引起淚液泵功能異常。近年一些術者對皮膚切口大小、位置等進行改進，采用W型切口［21］、內眥部小切口［22］等方式，術后瘢痕明顯減小。故有學者認為由于外路手術的諸多優點，對于淚囊憩室、淚囊及鼻淚管附近骨性結構異常、可疑淚囊結石或新生物、嚴重面部外傷、結節病或Wegner肉芽腫等病例，首選外路手術［23］。

2.2內鏡下淚囊鼻腔吻合術 近年來，隨著鼻內鏡技術及材料的飛速發展及其在鼻部疾病手術中運用的日漸成熟，經鼻的淚囊鼻腔吻合術越來越多，其可以避免皮膚切口瘢痕且可以同時處理鼻部病變，故對于合并鼻部病變、淚囊炎急性發作及外路手術術后復發患者更有優勢［23］，其手術成功率為60%～90%［20］。有學者［24］對外路淚囊鼻腔吻合術及內鏡下淚囊鼻腔吻合術術后長期效果進行研究發現，前者成功率為90.2%，后者為89.1%。遠期有效率低于外路手術。且此手術依賴先進設備，對術者要求高，學習曲線長，手術費用較高。

2.3淚囊鼻腔吻合術術后復發及其機制 外路淚囊鼻腔吻合術失敗率較低，低于10%［25］，且認為其主要失敗原因為急性淚囊炎病史、再次進行淚囊鼻腔吻合術、淚囊區外傷史、術中假道形成、造瘺口位置不當及瘢痕、淚囊識別錯誤、全身疾病、貯槽綜合征、淚總管阻塞等。Konuk等［26］證明，造瘺口大小及位置不當、造瘺口的纖維增生及淚小管或是淚總管的阻塞是手術失敗的主要原因。McMurray等［27］則認為手術失敗的主要原因在于淚小管或淚總管的阻塞。路振莉等［28］認為目前我國進行外路淚囊鼻腔吻合術失敗的重要原因為手術由非淚道專業醫生完成。

綜上所述，近年來鼻淚管阻塞性疾病在治療上有較大進展，但各種手術方式術后鼻淚管再堵的機制尚未完整提出，相信隨著對此疾病更加深入的研究及新材料、新設備的研發，這些問題必將在不久得到解決。

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Reviewofadultnasolacrimalduct obstructionsurgeriesandthe recurrence mechanism

Yang Li1，2，Zhen-Guo Yan1，De-Kai Jiang3

1OphthalmicCenter，GeneralHospitalofLanzhouMilitary Command，Lanzhou 730050，Gansu Province，China；2Second Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730030，Gansu Province，China；3the Health Center，the Battalion for Chemical Defense，the 68207 Unit of the Chinese People's Liberation Army 735100，China

Correspondence to:Zhen-Guo Yan.Ophthalmic Center，General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，Gansu Province，China.yanzhenguozy@163.com

2015-11-12 Accepted:2016-02-21

·Nasolacrimal duct obstruction is a common disease，which have a high morbidity.The treatment of this disease is to take surgeries.In recent years，with new materials and various kinds of endoscopic technique gradually maturing，the treatment for nasolacrimal duct obstruction havehadgreatadvance.Butafterthe operation，there are some people whose nasolacrimal duct obstruction happen again.The research on the mechanismofrecurrenceofnasolacrimalduct obstruction also increased nowadays.In this paper，the surgical treatment and the mechanism of the recurrence of nasolacrimal duct obstruction were reviewed.

nasolacrimalductobstruction；treatment；pathology

1（730050）中國甘肅省蘭州市，蘭州軍區蘭州總醫院眼科中心；2（730030）中國甘肅省蘭州市，蘭州大學第二臨床醫學院；3（735100）中國人民解放軍68207部隊工兵防化營衛生所

李陽，蘭州大學第二臨床醫學院在讀碩士研究生，研究方向:斜弱視。

燕振國，教授，主任醫師，碩士研究生導師，研究方向:斜弱視.yanzhenguozy@163.com

2015-11-12

2016-02-21

Li Y，Yan ZG，Jiang DK.Review of adult nasolacrimal duct obstruction surgeries and the recurrence mechanism.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:469-471

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.16