兒童急性視神經(jīng)炎的臨床特征和療效分析

梅 芳，錢 晶，陳 娟，陳志鈞

·臨床研究·

兒童急性視神經(jīng)炎的臨床特征和療效分析

梅 芳，錢 晶，陳 娟，陳志鈞

Department of Ophthalmology，Nanjing Children's Hospital Affiliated toNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，Jiangsu Province，China

Correspondence to:Zhi-Jun Chen.Department of Ophthalmology，Nanjing Children's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210008，Jiangsu Province，China.jsxyczj@sina.com

·AIM:Toinvestigatetheclinicalfeaturesofacute pediatric optic neuritis and the therapeutic effect of highdose methylprednisolone pulse therapy.

·METHODS:Fifty-eight cases with acute pediatric optic neuritis hospitalized in the ophthalmological department ofNanjingChildren'sHospitalAffiliatedtoNanjing Medical University from June 2006 to June 2014 were enrolled.Thetherapeuticeffectofhigh-dose methylprednisolone pulse therapy for the patients below 16wasevaluatedusingcomparisonofchangingof effected eyes'sights，fundus examination and pupil size between pre-and post-therapy.

·RESULTS:Among the 58 cases，103 eyes got acute pediatric optic neuritis，while 55.2%etiological factors were clearlyrelatedtoinfect.Onechild（2eyes）developed to disseminated encephalomyelitis and others unclear.The visual acuity recovered up to 0.7 in 80.5% patients，including almost 2/3 eyes were≥1.0，while only 3.9%of them were≤0.1 at 3mo after the therapy.Only two eyes did not show a significant improvement in visual acuity，visual fields and visual evoked response at 1mo after the therapy，reaching a frequency of 1.9%.The recovery rate of high-dose glucocorticoid pulse therapy was 60.2%，while the general effective rate was 98.1%.

·CONCLUSION:Infection is the main cause of pediatric optic neuritis.Thetherapeuticeffectofhigh-dose glucocorticoid pulse therapy is significant，and is valuable to spread.

目的：探討兒童急性視神經(jīng)炎的臨床特征和糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊治療的療效。

方法：收集2006-06/2014-06南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院眼科收治的58例16歲以下急性視神經(jīng)炎患兒的臨床資料，研究大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療前后患眼視力、眼底檢查和瞳孔大小等變化情況，以評估治療的效果。結(jié)果：患兒58例有103眼患病，病因明確與感染有關(guān)占55.2%，1例2眼進(jìn)展為播散性腦脊髓炎，其余病因不明。治療3mo后80.5%患眼視力恢復(fù)到0.7以上，其中約2/3視力恢復(fù)到1.0以上，低于0.1的僅為3.9%；治療1mo時視力、視野、VEP檢查結(jié)果均顯示無改善者2眼（1.9%），激素大劑量沖擊治療的治愈率60.2%，總體有效率為98.1%。

結(jié)論：在兒童視神經(jīng)炎中，感染是首發(fā)病因，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療效果顯著，值得推廣。

兒童；視神經(jīng)炎；甲基強(qiáng)的松龍；大劑量沖擊治療

引用：梅芳，錢晶，陳娟，等.兒童急性視神經(jīng)炎的臨床特征和療效分析.國際眼科雜志2016；16（3）:480-482

0　引言

視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）并非單指視神經(jīng)的炎癥，實際上是指能夠阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，引起視功能改變的一系列視神經(jīng)疾病，如炎癥、退變及脫髓鞘疾病等。臨床上一般分為視盤炎和球后視神經(jīng)炎兩類。兒童視神經(jīng)炎（16歲以內(nèi)發(fā)病）多數(shù)屬視盤炎類型，雙眼發(fā)病率高，起病急劇，常常會引起急性或亞急性視力喪失，病因多與感染或過敏有關(guān)，糖皮質(zhì)激素治療效果好［1-3］。我科于2006-06/2014-06間采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療兒童急性視神經(jīng)炎58例，取得良好效果，報告如下。

1　對象和方法

1.1對象 選取2006-06/2014-06有完整病歷資料的住院患者58例103眼，男36例64眼，女22例39眼；雙眼發(fā)病45例（77.6%），單眼發(fā)病13例（22.4%）；年齡4～16歲，≤6歲者14例25眼，7～12歲者19例34眼，13～16歲者25例44眼，平均10.3±3.8歲。病程1wk內(nèi)8例14眼，≤1mo 26例46眼，1～3mo 16例28眼，4～6mo 5例9眼，≥6mo者3例6眼。診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）急劇視力下降；（2）球后疼痛、眼球轉(zhuǎn)動時疼痛明顯；（3）眼底檢查:可見視神經(jīng)乳頭充血、邊界模糊、略隆起，但不超過3D，球后視神經(jīng)炎者眼底正常；（4）視野檢查可發(fā)現(xiàn)典型中心暗點，周邊視野縮小；（5）視覺誘發(fā)電位（VEP）檢測表明為異常（P100波潛伏期延長，振幅低平）；（6）需除外缺血性、糖尿病性、遺傳性、藥物中毒性、酒精中毒性、維生素缺乏性視神經(jīng)病變，眼科疾病（青光眼、視網(wǎng)膜病變、玻璃體病變、屈光不正），視神經(jīng)通路腫瘤、腦血管病、腦膜炎等［3］。

1.2方法 所有患兒入院常規(guī)檢查排除糖尿病和遺傳性疾病，頭顱CT和MRI檢查，排除視神經(jīng)通路和顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎等，檢查視力、眼底、瞳孔、驗光、VEP等評估患兒病變嚴(yán)重程度。所有患兒確診后給予靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍20mg/kg，1次/d，連用3d，再口服強(qiáng)的松1mg/kg，1次/d，連用4d后逐漸減量；如效果不佳，1wk后再重復(fù)上述治療一次。同時給予抗生素、細(xì)胞代謝藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥及維生素等。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):患兒治療前和治療后7、15d，1、3mo時行視力檢查，有屈光不正者以矯正視力為準(zhǔn)，記錄并比較治療前后視力提高程度。治愈:視力、PVEP、視野檢查結(jié)果均恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn):視力、VEP、視野檢查結(jié)果中至少有一項改善。無效:視力、VEP、視野檢查結(jié)果均無改善。

表1　治療前后視力變化情況眼（%）

表2　治療前后瞳孔變化情況眼（%）

表3　治療前后眼底變化情況眼（%）

2　結(jié)果

2.1前驅(qū)病史或病因 本組病例中最常見的前驅(qū)病史是發(fā)熱、上呼吸道感染23例43眼，其次是鼻竇炎、扁桃體炎9例16眼，1例2眼經(jīng)三次沖擊治療效果不佳者后發(fā)展為播散性腦脊髓炎，3mo后死亡，無明顯病因者25例46眼，有明確眼痛者11例20眼，其中6例11眼合并頭痛，單純頭痛者4例8眼，在成人視神經(jīng)炎病例中多見的多發(fā)性硬化在本組病例中未發(fā)現(xiàn)。1～3mo發(fā)病8例14眼，4～6mo發(fā)病28例50眼，7～9mo發(fā)病19例34眼，10～12mo發(fā)病3例5眼。夏秋季發(fā)病率最高，也是病毒容易傳播的季節(jié)，提示兒童視神經(jīng)炎以病毒感染多見。

2.2視力變化 兒童視力下降往往被誤以為視疲勞或近視眼而不被重視，本組就診時視力低于0.1的患眼有97眼（94.2%），治療后視力明顯提高，治療3mo后視力高于0.7的患眼有83眼（80.5%），見表1。

2.3眼部變化 首診時77眼瞳孔直徑4～5mm，4眼直徑6mm，余22眼瞳孔直徑小于3mm；60眼直接光反射消失，43眼直接光反射遲鈍，4眼間接光反射消失，99眼間接光反射存在。治療1mo僅2眼瞳孔直徑6mm，其余均小于3mm，101眼直接和間接光射存在，但部分眼直接和間接光反射遲鈍不持久（表2）。首診時眼底檢查視乳頭正常者13眼（12.6%），有水腫、充血、滲出等炎癥表現(xiàn)者83眼（80.6%），視乳頭蒼白、萎縮者7眼（6.8%），見表3。

2.4視野變化 本組中除5例患兒視野檢查不合作外，其余檢查結(jié)果均表現(xiàn)有不同程度的視野缺損，包括中心暗點、旁中心暗點、生理盲點擴(kuò)大及象限缺損等，其中有52眼表現(xiàn)為中心或旁中心暗點，29眼表現(xiàn)為生理盲點擴(kuò)大，17眼表現(xiàn)為不同程度的象限缺損。

2.5VEP及頭顱CT和MRI 所有患兒VEP檢查結(jié)果均顯示不同程度的P100波潛伏期延長以及振幅降低。頭顱CT和MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)占位病變，1例2眼發(fā)展為播散性腦脊髓炎患兒首診時頭顱MRI提示視神經(jīng)增粗，其余未見異常。

2.6治療效果 治療1mo時視力、視野、VEP檢查結(jié)果均顯示無改善者2眼（1.9%），激素大劑量沖擊治療的治愈率60.2%，總體有效率為98.1%。

3　討論

兒童視神經(jīng)炎（pediatric optic neuritis，PON）是不同于成人ON的特殊類型，兩者比較PON發(fā)病率低，雙眼發(fā)病率高，常以視乳頭炎出現(xiàn)，發(fā)病前感染癥狀多見，很少并發(fā)多發(fā)性硬化等免疫系統(tǒng)疾病。一般起病急劇，但患兒往往主訴不清，不易被家長發(fā)現(xiàn)，且容易被誤診為屈光不正、視力發(fā)育不完全而延誤治療［4］。因此，對于兒童視力明顯下降者，要重視眼底檢查，有條件要進(jìn)行VEP和視野檢查，根據(jù)病史、視力檢查、瞳孔變化、眼底表現(xiàn)結(jié)合VEP和視野等檢查結(jié)果作出診斷。本組58例患兒中32例發(fā)病前有感染病史，所以病毒或者細(xì)菌感染后出現(xiàn)視力下降時更要警惕視神經(jīng)炎的發(fā)生。另外，我們追蹤發(fā)現(xiàn)全年夏秋季節(jié)發(fā)病率最高（81%），考慮與此季節(jié)病毒肆虐、易發(fā)生感染有關(guān)。

臨床上單眼發(fā)病的兒童，常表現(xiàn)為突然發(fā)現(xiàn)單眼視物不清，若不合并明確的感冒、發(fā)熱、鼻竇炎、扁桃體炎等，常無法確定何時發(fā)生，且球后視神經(jīng)炎者早期眼底無異常改變，易誤診為弱視或屈光不正。此時瞳孔直接光反射的檢測就尤為重要，本組病例中，首診時58%患兒直接光反射異常，79%患兒瞳孔有散大現(xiàn)象，但間接光反射幾乎都正常，為傳入通路受阻所致，而弱視的兒童則不會出現(xiàn)這種體征。瞳孔直接光反射最早可在治療后3～5d即可有所恢復(fù)，但至治療后3mo仍可見直接光反射遲鈍不持久，與視神經(jīng)繼續(xù)變性萎縮，仍有炎癥后傳入神經(jīng)損害有關(guān)，幾乎所有患兒治療后瞳孔都能恢復(fù)正常大小［5-6］。

視覺誘發(fā)電位（VEP）是檢測視神經(jīng)炎的另一項比較敏感而又可靠的客觀定量檢查方法。P100電位檢出率高，正常變異極小，穩(wěn)定可靠，客觀反映視神經(jīng)傳導(dǎo)功能。本組研究發(fā)現(xiàn):視神經(jīng)炎發(fā)病首診時，皆有VEP的特征性改變，即潛伏期延長和波幅下降，即使是球后視神經(jīng)炎患兒眼底未見改變，但因視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，P100波已出現(xiàn)潛伏期明顯延遲和振幅明顯下降，可大大提高早期診斷率，同時有助于視神經(jīng)疾病的鑒別診斷和療效評估，因此，我們主張將P100潛伏期作為臨床診斷視神經(jīng)炎的主要指標(biāo)［7-8］。

目前視神經(jīng)炎的治療主要有糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、免疫抑制藥物、促腎上腺皮質(zhì)激素和干細(xì)胞移植等方法，分別有其優(yōu)缺點。免疫球蛋白可以作為糖皮質(zhì)激素治療的有效補(bǔ)充，但其治療效果還沒有得到實驗證明；免疫抑制藥物可用于自身免疫性視神經(jīng)炎的治療，但兒童發(fā)生率低，且藥物的長期療效和潛在毒性不明確；促腎上腺皮質(zhì)激素僅用于激素不敏感患者；干細(xì)胞移植治療復(fù)雜、費用高，目前仍處于研究階段［9-11］。因此，糖皮質(zhì)激素是視神經(jīng)炎的最佳治療藥物。另外，范可順等［12］研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用前列地爾和糖皮質(zhì)激素治療治療視神經(jīng)炎能夠取得更好的臨床療效。關(guān)于兒童應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的安全性，Brunner等［13］研究提示激素對患者長期記憶功能的損害是可逆的，對短期記憶、注意力和警覺性沒有影響，據(jù)Tanaka等［14］、Okada等［15］、Pope等［16］、Tanaka等［17］報道在應(yīng)用大劑量激素沖擊和低劑量維持治療兒童和青少年系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、嬰兒血管瘤和狼瘡腎炎的長期隨訪中并未發(fā)現(xiàn)明顯的腎臟、心臟等重要臟器功能損害，證明激素的應(yīng)用是安全的。但由于能影響兒童的生長發(fā)育，不建議長期應(yīng)用，而研究發(fā)現(xiàn)，一開始就選擇低劑量激素口服并不能改善視力，且增加了視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)的幾率，所以我們主張大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，靜脈用藥時間很短，很快過渡到口服激素并逐漸減量停藥，在保障療效的同時，可最大限度降低激素的副作用。我們應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍大劑量沖擊治療58例急性視神經(jīng)炎患兒，取得良好療效且無一例嚴(yán)重激素應(yīng)用并發(fā)癥，表明大劑量激素沖擊治療是安全有效的。激素治療視神經(jīng)炎的作用機(jī)制是通過減輕視神經(jīng)反應(yīng)及水腫，改善視神經(jīng)軸漿流及血液循環(huán)，從而恢復(fù)視神經(jīng)功能。甲基強(qiáng)的松龍半衰期較短（＜200min），作用持續(xù)時間12～36h，一般不會在體內(nèi)蓄積，而且沒有水鈉潴留的不良反應(yīng)，非常適合大劑量沖擊治療。激素也可以球后注射，Gould等1977年報道應(yīng)用球后注射氟羥潑尼松龍治療視神經(jīng)炎，早期用藥組的視力迅速提高［18］。雖然球后注射能避免激素全身應(yīng)用的副作用，但并不適合兒童患者，因為兒童球后注射的安全性不高，并且有效藥物濃度不如靜脈注射高。因此大劑量靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍并隨后口服強(qiáng)的松治療能促進(jìn)視力較快恢復(fù)，美國報道可以減少神經(jīng)炎的發(fā)作頻率［19］。我們發(fā)現(xiàn)治療后1mo各項指標(biāo)趨于穩(wěn)定，治療后3mo與1mo時變化不明顯，我們認(rèn)為治療的黃金期在1mo內(nèi)，盡早規(guī)范治療是取得良好療效的前提。有些視神經(jīng)炎可以自愈，基于醫(yī)學(xué)論理，本研究未設(shè)立對照組，盡管如此，還是能夠說明激素的重要性，然而，激素應(yīng)用對兒童的長期影響尚不能確定，所以我們主張短期大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療兒童急性視神經(jīng)炎，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical features and therapeutic effect of acute pediatric optic neuritis

Fang Mei，Jing Qian，Juan Chen，Zhi-Jun Chen

s:National Natural Science Foundation of China（No.8140030101）；Natural Science Foundation of Jiangsu（No. BK20140088）

2015-09-08 Accepted:2016-02-16

pediatric；opticneuritis；methylprednisolone；high-dose pulse therapy

國家自然科學(xué)基金資助項目（No.8140030101）；江蘇省自然科學(xué)基金資助項目（No.BK20140088）

（210008）中國江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院眼科

梅芳，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:兒童眼病。

陳志鈞，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向:兒童眼病.jsxyczj@sina.com

2015-09-08

2016-02-16

Mei F，Qian J，Chen J，et al.Clinical features and therapeutic effect of acute pediatric optic neuritis.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:480-482

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.19