曲安奈德眼內注射聯合格柵樣光凝治療視網膜靜脈阻塞黃斑囊樣水腫短期療效觀察

孫 笑，郝 義，溫 良，丁曉霞

·臨床報告·

曲安奈德眼內注射聯合格柵樣光凝治療視網膜靜脈阻塞黃斑囊樣水腫短期療效觀察

孫 笑，郝 義，溫 良，丁曉霞

FushunOphthalmopathyHospital，Fushun113008，Liaoning Province，China

Correspondence to:Xiao Sun.Fushun Ophthalmopathy Hospital，Fushun 113008，Liaoning Province，China.smile-le@163.com

·AIM:Toevaluatetheefficacyofintravitreal triamcinolone acetonideinjectioncombinedwithgrid pattern photocoagulation for macular edema secondary to retinal vein occlusion.

·METHODS:Forty patients（40eyes）with cystoid macular edema secondary to retinal vein occlusion were enrolled.In the treatment group，20 cases（20 eyes）were treated with intravitreal injection of 2mg triamcinolone acetonide，then grid pattern photocoagulation for macular area at 1wk after the injection.Another 20 patients（20 eyes）in control group were treated with intravitreal injection of 2mg triamcinolone acetonide only.Macular retinal thickness was measured by OCT before and after treatments toanalyzetheabsorptionofthecystoid macular edema and the improvement of visual acuity.

·RESULTS:Themeanmacularretinalthicknessof treatment group before treatments was 412.67±133.04μm. At 3mo after treatments macular retinal thickness was 281.63±59.39μm.The mean macular retinal thickness of control group before treatments was 409.58±131.96μm，and at 3mo after treatments macular retinal thickness was 358.72±116.17μm.There was a significant difference between the two group on mean macular retinal thickness after treatments（t=8.97，P=0.003＜0.05）.After 3mo of treatments，cystoidmacularedemareappearedin4 patientsandrepeatedintraocularinjectionof triamcinolone acetonide was given.In the control group，12 cases had recurrent macular edema and were given repeated intraocular injection of triamcinolone acetonide. With Chi-square test，there was a significant difference between the two groups on the recurrence rate（χ2=6.50，P= 0.022＜0.05）.

·CONCLUSION:Combinedtherapyofintravitreal injection of triamcinolone acetonide and gridpattern photocoagulation in macular area for cystoid macular edema secondary to retinal vein occlusion is effective，and the visual acuity improve significantly with fewer relapses.

目的：觀察曲安奈德玻璃體腔注射聯合黃斑區格柵樣光凝治療視網膜靜脈阻塞黃斑囊樣水腫的效果。

方法：視網膜靜脈阻塞合并黃斑囊樣水腫的患者40例40眼，其中治療組20例20眼給予曲安奈德2mg玻璃體腔注射，1wk后行黃斑區格柵樣光凝治療；另外對照組20例20眼行單純曲安奈德2mg眼內注射。通過OCT測量黃斑區視網膜的厚度以分析治療前后黃斑囊樣水腫的吸收情況和視力的改善情況。

結果：治療組患者治療前黃斑區視網膜平均厚度為412.67±133.04μm，治療后3mo為281.63±59.39μm；對照組治療前黃斑區視網膜的平均厚度為409.58±131.96μm，治療后3mo為358.72±116.17μm，治療后兩組患者間黃斑區的視網膜厚度變化差異有統計學意義（t=8.97，P= 0.003＜0.05）。治療組3mo后有4眼患者黃斑囊樣水腫復發，再次行曲安奈德眼內注射；對照組3mo后有12眼黃斑水腫復發，再次行眼內曲安奈德注射治療?？ǚ綑z驗比較兩組患者間復發病例，差異有統計學意義（χ2=6.50，P= 0.022＜0.05）。

結論：曲安奈德玻璃體腔注射聯合黃斑區格柵樣光凝治療靜脈阻塞黃斑囊樣水腫療效顯著，患者視力有所提高，并且較少復發。

曲安奈德；格柵樣光凝；黃斑囊樣水腫；視網膜靜脈阻塞

引用：孫笑，郝義，溫良，等.曲安奈德眼內注射聯合格柵樣光凝治療視網膜靜脈阻塞黃斑囊樣水腫短期療效觀察.國際眼科雜志2016；16（3）:552-554

0　引言

黃斑區囊樣水腫是視網膜靜脈阻塞導致患者視力下降、視功能嚴重受損的主要并發癥，由于患者的黃斑水腫通常較重，視網膜增厚明顯，單純的格柵樣光凝很少能形成有效光斑，療效較差。曲安奈德玻璃體腔注射可以有效促進黃斑水腫吸收，維持一段時間后復發率較高，現我們通過聯合兩種治療手段，觀察其療效，報告如下。

1　對象和方法

1.1對象 我院2013-02/12收治視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者40例40眼，其中男26例26眼，女14例14眼，年齡45～67歲，視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）12眼，視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）28眼。術前最佳矯正視力0.05以下18眼，0.05～0.1者17眼，0.1～0.15者5眼，眼壓均在正常范圍10～21mmHg；虹膜均無新生血管，眼底血管熒光造影檢查黃斑區均為滲漏所致囊樣水腫，無缺血性改變，病程在3mo以上；無內眼手術史，無其他嚴重影響視力的眼部疾病，無糖尿病史。40例患者分為兩組:治療組20例20眼，其中男15眼，女5眼，CRVO者7眼，BRVO者13眼，平均年齡56.3歲；對照組20例20眼，其中男11眼，女9眼，CRVO者5眼，BRVO者15眼，平均年齡55.1歲。

1.2方法 所有患者治療前均行OCT檢查，測量黃斑區視網膜厚度。其中治療組患者經睫狀體平坦部眼內注射曲安奈德2mg，注射1wk后OCT再次測量黃斑區厚度，然后用532半導體激光行黃斑區格柵樣光凝治療。格柵樣光凝參數:曝光時間0.1s，光斑直徑100μm，能量設定為足夠產生一個中度的白色激光斑，1～2級光斑。3mo后再次行OCT檢查測量黃斑區厚度和最佳矯正視力。另外對照組單純行2mg曲安奈德眼內注射，1wk后OCT測量黃斑區視網膜厚度，3mo后再次測量黃斑區視網膜厚度和最佳矯正視力，比較兩組間治療前后黃斑區視網膜的厚度和最佳矯正視力的差異。

統計學分析:采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，對兩組病例治療后黃斑區平均厚度值的比較用t檢驗進行統計學分析，對于兩組復發病例的比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

治療組患者治療前黃斑區厚度為平均412.67± 133.04μm，格柵樣光凝前黃斑區平均厚度為325.37± 107.45μm，治療后3mo黃斑區平均厚度為281.63± 59.39μm；治療后3mo患者視力提高10個字母及以上者11眼（55%），提高但＜10個字母者5眼（25%），無顯著改變4眼（20%）；治療后3mo黃斑囊樣水腫復發4眼，但均較治療前水腫程度輕。對照組治療前黃斑區視網膜厚度409.58±131.96μm，治療后1wk為317.96±95.38μm，治療后3mo為358.72±116.17μm；治療后3mo視力提高10個字母及以上者6眼（30%），＜10個字母4眼（20%），視力無提高10眼（50%）；1mo后黃斑囊樣水腫復發12眼。比較治療后3mo兩組患者黃斑區視網膜厚度，差異有顯著統計學意義（t=8.97，P=0.003＜0.05），并且治療組患者治療后視力提高16眼（80%），4眼水腫復發，復發率為20%；對照組治療后患者視力提高10眼（50%），12眼復發，復發率為60%。比較兩組復發例數，兩組間差異有統計學意義（χ2=6.50，P=0.022＜0.05）。兩組患者治療后視力均有不同程度的提高，復發病例視力回退到治療前，且治療組患者的視力預后要顯著高于對照組。所有患者玻璃體腔注射曲安奈德后均未發生嚴重的并發癥，眼壓均在正常范圍內（＜21mmHg），無1例繼發青光眼。

3　討論

視網膜靜脈阻塞導致靜脈壓增高超過了側支循環的引流能力，從而導致黃斑水腫和缺血［1］。激光光凝治療可以引起視網膜小動脈自主調節性收縮，小靜脈擴張緩解，滲透壓促使水分返流回血管，組織水腫減輕，幫助黃斑水腫消退，提高或穩定視力。靜脈阻塞導致的黃斑囊樣水腫通常較重，視網膜增厚明顯，單純的黃斑區格柵樣光凝很難達到預期療效，通常需要較高的能量才能形成有效光斑，由于治療能量較大可能破壞大量的光感受器細胞，造成視野缺損和黃斑光敏感度下降［2］。此外由于黃斑囊樣水腫較重，對中心凹的識別較困難，很難準確標記中心凹。單純黃斑格柵樣光凝很難達到理想的治療效果。糖皮質激素可能通過抑制花生四烯酸途徑起到抗炎作用，下調VEGF表達，抑制眼內新生血管，促進血-視網膜屏障功能恢復等多種機制減輕黃斑水腫［3］。目前臨床多采用曲安奈德（TA），為一種糖皮質激素的懸混液。但由于糖皮質激素全身應用副作用較大，目前主要采用局部給藥方式。Meta分析結果表明，對激光光凝難以治療的黃斑囊樣水腫患者，對其行玻璃體腔注射曲安奈德可在短期內提高視力，但遠期效果還不能肯定。因此，通常需要每3～6mo重復注射以維持療效。糖皮質激素主要副反應包括高眼壓和白內障，以及重復眼內注射引起的眼內炎等并發癥。

我們聯合兩種治療手段，通過玻璃體腔注射曲安奈德減輕黃斑水腫，降低激光治療能量，減輕光凝反應對組織的損傷，可減少激光能量對視網膜外層及色素上皮損害，減輕激光光凝部位的炎癥反應及激光光凝后短暫的黃斑水腫，獲得較好療效。聯合治療可以降低單純玻璃體腔注射曲安奈德后激素濃度降低后黃斑水腫復發的風險，本研究20眼中有6眼3mo后黃斑水腫復發，但其水腫程度較治療前輕。而對照組則有12眼水腫復發，且水腫程度均同治療前接近，患者視力下降明顯，需再次眼內注射治療?？梢娐摵现委熆梢悦黠@減少復發，維持視力。以往有研究顯示，曲安奈德玻璃體腔注射可引起白內障、眼壓升高、無菌性或感染性眼內炎的風險［4］。本次40例40眼患者玻璃體腔注藥均在手術室內完成，注藥前將曲安奈德靜置，使藥物固體成分下沉，抽除原藥的液體，注入等劑量的眼內灌注液，可以減少術后反應，所有患者均未發生嚴重的并發癥。此外，治療前對黃斑區行眼底血管熒光造影檢查非常重要，可以準確地評價黃斑水腫和黃斑區無灌注，如果存在黃斑無灌注則不推薦激光治療，本研究所有患者熒光造影檢查均無黃斑區無灌注。另外激光光凝不應在廣泛的視網膜出血時進行，視網膜出血與色素上皮相比更容易吸收激光能量，很可能損傷神經纖維層和產生視網膜前纖維增生［5］。此外我們發現，兩組患者治療后視力均有不同程度的提高。治療組視力提高占80%，對照組視力提高占50%，可見治療組患者的視力預后要顯著高于對照組，聯合治療可以使患者獲得較好的愈后視力并維持穩定，較少復發。本研究納入的病例數較少，觀察的時間較短，對結論會產生一定的影響，今后我們將進一步獲得更大的樣本量，并進行更長期的臨床觀察。

目前，臨床上治療視網膜靜脈阻塞繼發的黃斑水腫越來越多地采用抗VEGF藥物眼內注射，并取得了較好的療效，但由于此類藥物價格昂貴，使大部分患者難以承受。通過我們的研究證明，玻璃體腔注射曲安奈德聯合黃斑區格柵樣光凝治療靜脈阻塞合并黃斑囊樣水腫安全有效，并可以有效地減少復發，治療后患者視功能得到一定程度的改善，并且在經濟方面是大部分患者都能夠接受的治療手段。

1 Christoffersen NLB，Larsen M.Pathophysiology and hemodynamics of branch retinal vein occlusion.Ophthalmology 1999；106（11）:2054-2062

2 Hudson C，Flanagan JG，Turner GS，et al.Correlation of scanning laser derived edema index and visual function following grid laser treatment for diabetic macular edema.Br J Ophthalmol 2003；87（4）:455-461

3 Wilson CA，Berkowitz BA，Sato Y，et al.Treatment with intravitreal steroidreduceblood-retinalbarrierbreakdownduetoretinal photocoagulation.Arch Ophthalmic 1992；110（8）:1155-1159

4 Savaga H.Safety and efficacy of intravitreal triamcinolone.Arch Ophthalmol 2004；122（7）:1083-1085

5黎曉新，趙家良（譯）.視網膜.天津:天津科技翻譯出版社2011: 1312-1322

Short-termeffectobservationof intravitrealtriamcinoloneacetonide injectionwithgridpattern photocoagulationformacularedema secondary to retinal vein occlusion

Xiao Sun，Yi Hao，Liang Wen，Xiao-Xia Ding

2015-11-29 Accepted:2016-02-23

triamcinoloneacetonide；gridpattern photocoagulation；cystoidmacularedema；retinal vein occlusion

（113008）中國遼寧省撫順市眼病醫院

孫笑，女，副主任醫師，眼科碩士。

孫笑.smile-le@163.com

2015-11-29

2016-02-23

Sun X，Hao Y，Wen L，et al.Short-term effect observation of intravitreal triamcinolone acetonide injection with grid pattern photocoagulation for macular edema secondary to retinal vein occlusion.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:552-554

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.42