三附子湯解析

詹曉歡

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【方藥縱橫】

三附子湯解析

詹曉歡

廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院2011級(廣州 510405)

摘要：“三附子湯”(即桂枝附子湯、白術(shù)附子湯或去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯的簡稱)在張仲景《傷寒論》太陽病脈證治篇及《金匱要略》痙濕暍病脈證治篇均有論述，但歷代醫(yī)家爭議頗多，筆者通過拜讀多位醫(yī)家的注解，就三附子湯存在的疑問進行解析。

關(guān)鍵詞：三附子湯；桂枝附子湯；白術(shù)附子湯；甘草附子湯

《傷寒雜病論》載：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”關(guān)于這兩條條文，歷來眾醫(yī)家爭議頗多，大多數(shù)認為桂枝附子湯用于表陽虛而風邪偏盛，風勝于濕而相持于表；白術(shù)附子湯用于里陽虛而濕邪偏盛，濕勝于風而相持于里；甘草附子湯則用于表里陽氣皆虛而風濕俱盛。后來也有部分醫(yī)家從病位入手，如李賽美在《傷寒論講義》[1]中提出桂枝附子湯用于風濕侵犯肌肉而偏于風邪在表；白術(shù)附子湯用于風濕侵犯肌肉而偏于濕邪在里；甘草附子湯則用于風濕侵犯關(guān)節(jié)而風濕俱盛。筆者近期通過閱讀各家觀點，試著對三附子湯進行重新解析，以有利于其之間的鑒別。

1　桂枝附子湯

白術(shù)附子湯的服法中明確指出：“今本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂。”由此可以看出，桂枝附子湯證中除了身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而濇外，還應(yīng)伴有大便不硬，小便不利的癥狀。多數(shù)醫(yī)家認為桂枝附子湯證是外有風濕兼表陽虛，風寒濕雜至，痹著肌表，阻滯營衛(wèi)，氣血不利，故身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。而沒有提及內(nèi)濕和里陽虛，孰不知道大便不硬，小便不利是由脾陽虛，氣化功能失常，不能運化水濕，影響水液正常代謝導(dǎo)致的。且營氣、衛(wèi)氣來源于脾運化的水谷之精微，脾陽虛，運化失司，在外則表現(xiàn)為衛(wèi)氣不足，其“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”的功能受影響，則肌表易受風寒濕侵襲。故用姜棗草配伍，辛甘發(fā)散補脾，助化生營衛(wèi)、調(diào)和營衛(wèi)，并在此基礎(chǔ)上配上大量的桂枝、附子，桂附相合不僅外可祛風散寒，而且內(nèi)可溫陽化氣以行水，故桂枝附子湯用于表里陽氣皆虛，內(nèi)濕、外濕俱盛。

2　白術(shù)附子湯

從白術(shù)附子湯煎服法“三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳”中可知白術(shù)功不在燥濕健脾，而是如《別錄》言“逐皮間風水結(jié)腫”，為祛濕外出而設(shè)。“大便硬，小便自利”說明里濕已除，脾陽漸復(fù)，故不用桂枝、附子相合以溫陽化氣行水，而加入如《神農(nóng)本草經(jīng)》言“主風寒濕痹”的白術(shù)以祛外濕。內(nèi)濕雖除，脾陽亦漸復(fù)，但其運化功能仍不足，因此延用姜棗草以補脾化生營衛(wèi)，使衛(wèi)氣得復(fù)，祛濕外出，故白術(shù)附子湯為祛外濕而設(shè)。那這里為何不用白術(shù)合桂枝同用以祛外濕，而選擇用白術(shù)合附子，是由于白術(shù)甘溫，以其治皮水，須配伍辛甘發(fā)散之藥，但衛(wèi)陽仍虛，故不用發(fā)散力較強的桂枝，以防衛(wèi)陽耗傷，而以附子相配，一方面可溫健脾陽，另一方面白術(shù)、附子“并走皮內(nèi)，逐水氣外出”。為了印證白術(shù)在白術(shù)附子湯是祛濕外出，而不是祛濕下出，現(xiàn)引用一則醫(yī)案(《新編傷寒論類方》)，以說明之。[2]

韓某，男，37歲，工人。自述患關(guān)節(jié)炎數(shù)年之久，右手腕關(guān)節(jié)囊腫如蠶豆大，周身酸楚疼痛，尤以兩膝關(guān)節(jié)為甚，已不能蹲立，走路很困難，每當天氣變化，則身痛轉(zhuǎn)劇。舌淡嫩而胖，苔白滑，脈弦而遲，大便干燥難解。辨為寒濕著外而脾虛不運之證。方藥：附子15 g，白術(shù)15 g，生姜10 g，炙甘草6 g，大棗12枚。水煎服，服藥后，周身如蟲行皮中，兩腿膝關(guān)節(jié)出黏涼之汗甚多，而大便由難變易。更方用：干姜10 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，炙甘草6 g，服至3劑而下肢不痛，行走便利。又用上方3劑而身痛亦止。后以丸藥調(diào)理，逐漸平安。從醫(yī)案中病人服白術(shù)附子湯后“周身如蟲行皮中，兩腿膝關(guān)節(jié)出黏涼之汗甚多，而大便由難變易”，可知服白術(shù)附子湯后可有汗出之癥，白術(shù)、附子同用在方中功主祛濕外出，而不是燥濕健脾。

3　甘草附子湯

甘草附子湯條文中外癥有骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，惡風不欲去衣，或伴有身微腫，相對于桂枝附子湯、白術(shù)附子湯的外癥，其衛(wèi)氣虛甚，風寒濕邪較重，疼痛劇甚，表氣郁閉更為嚴重。且條文中有“小便不利”之癥，而無大便不硬，進一步印證了相對于桂枝附子湯證里濕較輕。再看甘草附子湯的方藥組成，方中沒有用姜、棗，表明該方不考慮中焦脾胃營衛(wèi)的生化，而是集中力量發(fā)散表郁。桂枝附子湯中大量桂枝、附子同用，共祛表里之濕，而甘草附子湯相對于桂枝附子湯，減附子一枚，桂枝的用量明顯大于附子，則變成桂枝為君，附子為臣，附子助桂枝辛溫之性而以走表為主[3]。另外因減少附子的用量，致桂附相合內(nèi)以溫陽化氣行水的作用也減弱，也表明了白術(shù)附子湯證中里濕癥較桂枝附子湯證輕。方中較桂枝附子湯多了白術(shù)，術(shù)附共逐皮內(nèi)之水，共奏祛外濕之功，故甘草附子湯可除表里之濕，以祛外之寒濕為主。

4　總結(jié)

三附子湯歷代醫(yī)家注解多不相同，今筆者從原方煎煮法、藥物配伍規(guī)律以及癥候分析入手，歸納總結(jié)提出自己對于三附子湯的見解。認為桂枝附子湯用于表里陽氣俱虛，里濕、外濕俱盛，以祛表里之濕；白術(shù)附子湯用于脾陽漸復(fù)，衛(wèi)陽仍虛，以祛外濕為主；甘草附子湯用于衛(wèi)氣虛甚，外之風寒濕邪最重，里濕較輕，功在祛表里之濕，而又偏于祛外之寒濕。以上的解析相對于各位醫(yī)家對附子湯的注解只是一隅之見，可能不成熟、不完善，希望中醫(yī)同道批評指正。

參考文獻

[1]李賽美.傷寒論講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：126.

[2]李晨輝.淺談金匱要略-白術(shù)附子湯方證[J].河北中醫(yī)，1999，21(3)：159-160.

[3]李宇銘.桂枝附子湯與甘草附子湯釋義[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2011,35(3):210-212.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.066

文章編號：1003-8914(2016)-01-0126-02

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-01-27)