創(chuàng)傷患者低體溫的復溫及護理進展

王美艷 費杏珍

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

創(chuàng)傷患者低體溫的復溫及護理進展

王美艷 費杏珍

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

創(chuàng)傷； 低體溫； 復溫護理

Trauma； Hypothermia； Nursing； Rewarning nursing

低體溫是嚴重創(chuàng)傷患者死亡的重要危險因素，創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生率在10%～66%[1-3]。20世紀90年代初國外就有學者[4]認識到，創(chuàng)傷病人有低體溫時，即使在全血、血漿和血小板全部補足的情況下仍無法控制出血。有研究[5]證實，創(chuàng)傷患者低體溫持續(xù)4 h以上，死亡率可達40%，體溫降至32 ℃以下，死亡率為100%。隨著國內(nèi)外護理與研究工作的深入，創(chuàng)傷后低體溫對機體的損害越來越受到重視，對創(chuàng)傷后低體溫的患者主張通過保溫、升溫等有效的護理措施進行積極干預。筆者對創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生與復溫護理作一綜述，旨在為創(chuàng)傷患者預后護理質(zhì)量提高以依據(jù)。

1 創(chuàng)傷后低體溫的概念

人體體核溫度低于35 ℃時稱為體溫過低(hypothermia)，簡稱低溫[6]。創(chuàng)傷后低體溫指繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷的體溫過低，有別于某些生理狀態(tài)，如甲狀腺功能低下或腎上腺功能不全時出現(xiàn)的低體溫，也有別于某些治療性的人為控制的低體溫[8]。有學者[9]將創(chuàng)傷后低體溫定義為創(chuàng)傷患者送達急救中心8 h內(nèi)最低體溫<35 ℃。Gentilello等[10]對傳統(tǒng)的低體溫分類進行了修正，提出創(chuàng)傷患者的低體溫分為：輕度低溫(34～36 ℃)，病人感覺不舒適，當寒顫出現(xiàn)時加速氧消耗使病情不穩(wěn)定，而進入危險狀態(tài)；中度低溫(32～34 ℃)，病人生理功能下降，然而在數(shù)小時內(nèi)通過某些干預因素可使體溫恢復；重度低溫(<32 ℃)則是一種對生命極具威脅的狀態(tài)。

2 創(chuàng)傷患者低體溫的病因

創(chuàng)傷引起低體溫的發(fā)病機理目前尚未完全清楚，但其形成都離不開產(chǎn)熱和散熱這一對立過程[11]，是機體產(chǎn)熱減少或散熱增加或兩者一起導致的后果。

2.1 機體產(chǎn)熱減少的原因 創(chuàng)傷引起有效循環(huán)血量減少、低血壓、低氧血癥和腦缺血缺氧等，影響了下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制了各種產(chǎn)熱活動的發(fā)生。創(chuàng)傷后的低灌注狀態(tài)，使有氧代謝減少，無氧代謝增加，而無氧代謝產(chǎn)生的能量卻僅為有氧代謝的1/18[12]。另外，創(chuàng)傷后患者使用肌肉松弛劑和麻醉劑使肌肉麻痹不能產(chǎn)生熱量，這對低體溫的發(fā)生也有一定的促進作用[13]。

2.2 機體散熱增加的原因 對人體而言，外周溫度為28 ℃時，基礎產(chǎn)熱與持續(xù)體熱丟失相抵消，這一溫度被定義為熱平衡區(qū)[14]。當外周溫度低于這個溫度時，機體通過皮膚的輻射作用與外界環(huán)境不斷進行能量交換。創(chuàng)傷患者由于受傷環(huán)境的影響，如長時間處于寒冷、潮濕環(huán)境，或長時間暴露于野外而沒有足夠的保暖措施等都會造成體熱丟失。創(chuàng)傷后機體的反應性下降，使皮膚散熱增加；創(chuàng)傷患者往往接受大量的室溫液體及低溫血制品的輸入，是形成低體溫的主要醫(yī)源性因素，成人靜脈每輸入1 L環(huán)境溫度下液體或每輸入一個單位(200 mL)4 ℃的血液，中心體溫約降低0.25 ℃[15]。為估計傷情而產(chǎn)生的暴露、為搶救病人而進行的氣管切開、靜脈切開等操作均會增加機體熱量的丟失。

3 低體溫對創(chuàng)傷的影響

創(chuàng)傷后患者低體溫的出現(xiàn)和酸中毒、凝血功能障礙在臨床上被視為創(chuàng)傷患者的“致死三聯(lián)征”，導致該類患者死亡率的增加[16]。低體溫可降低機體代謝率，引起氧傳送能力下降導致機體嚴重缺氧[17]。低體溫影響凝血因子活性[18]，抑制血小板的活化和聚集，刺激纖溶過程，導致彌漫性出血。低體溫繼發(fā)的肝臟代謝降低也引起肝臟來源的凝血因子合成減少。Dirkmann等[19]報告，在低體溫的基礎上并發(fā)酸中毒時，對凝血機制的削弱遠大于兩者單獨作用的數(shù)學相加之和。三者互為影響，互相加重，最終形成惡性循環(huán)。低體溫對患者的循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)都有不良影響，并導致患者預后嚴重不良[20]。低體溫還可增加創(chuàng)傷患者的感染率[21]。

4 創(chuàng)傷患者低體溫復溫的護理干預

低體溫對創(chuàng)傷患者的危害已引起臨床高度重視。遵循損傷控制復蘇理念，對創(chuàng)傷患者低體溫要早期識別預防[22-23]。嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)推薦早期采取減少熱量丟失的措施，對低體溫患者進行加溫，以維持正常體溫[24]。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2007低血容量性休克復蘇指南中也明確指出：對失血性休克體溫低于36 ℃者，應立即復溫[25]。

4.1 創(chuàng)傷患者低體溫的預防 明確創(chuàng)傷患者有發(fā)展為低體溫的可能性是至關重要的。有研究發(fā)現(xiàn)[26]，創(chuàng)傷患者盡管在入院時的體核溫度正常，但在進行評估和復蘇期間常常會有低體溫的情況發(fā)生。因此，在救治早期就要采取措施，使暴露因素所致的體熱損失減少到最低程度。國外已有明確規(guī)定[27]：清創(chuàng)和搶救室應該保持合適的室溫；創(chuàng)傷患者完成檢查后應保持干燥，并用毛毯或者40 ℃的保溫毯覆蓋；靜脈液體、血制品和沖洗水需要通過加溫裝置輸入；呼吸機管道也需要加溫到40 ℃左右。

4.2 創(chuàng)傷患者低體溫的監(jiān)測 體溫的監(jiān)測可通過口腔、直腸、鼻咽、膀胱、食道、肺動脈導管等，口腔和直腸溫度在緊急情況下最常被采用。肺動脈的血液溫度被認為是測量核心溫度的金標準，但測量困難，臨床上可通過Swan-Ganz肺動脈導管連續(xù)觀察。直腸測溫為臨床常用的方法，測量時須注意溫度計的放置部位應超過肛門6 cm以上，否則會影響測量的準確性。也可選用紅外線鼓膜測溫，國內(nèi)外研究表明，紅外法測定鼓膜溫度比較方便，測量準確[28]。監(jiān)測體溫盡量采用能測量35 ℃以下的溫度計，如電子溫度計，或麻醉監(jiān)測儀上的熱敏電阻測溫器。因其測量更快、更安全，可連續(xù)準確讀數(shù)。

4.3 創(chuàng)傷患者低體溫的復溫方式 創(chuàng)傷患者低體溫的復溫可分為自然復溫和積極復溫。自然復溫又稱被動復溫，是指不從外部給予熱量，而是通過完善環(huán)境設施。靠機體自身產(chǎn)生的熱量使體溫逐漸恢復，但該方法會導致顯著的無氧代謝和乳酸性酸中毒，僅用于輕度低溫、平時健康并有完整熱調(diào)節(jié)反應的創(chuàng)傷病人。積極復溫包括體表復溫法與中心復溫法。體表復溫常用的方法有熱水浴、熱水袋、熱水循環(huán)毯、電熱毯等，該方法可并發(fā)燙傷[29]，嚴重者可發(fā)生外周循環(huán)衰竭，稱復溫性休克，多數(shù)學者認為效果不佳。中心復溫法是采用各種方式使機體中心溫度先恢復正常，特別是使心臟的溫度和功能先恢復正常。加溫輸液操作簡便，創(chuàng)傷小，經(jīng)濟成本低，為臨床上治療低體溫較為方便有效的中心復溫法之一。

4.4 加溫輸液的進展 加溫輸液是臨床上治療低溫較為方便而有效的方法，廣泛應用于創(chuàng)傷病人、手術病人術中低溫的復溫和早產(chǎn)兒的治療護理中。通常情況下，藥物在37 ℃左右的體溫環(huán)境下發(fā)揮作用，對液體中的藥物加溫至接近體溫的溫度不會對藥效的發(fā)揮產(chǎn)生不良影響，許多藥物在腹膜透析液37 ℃條件下配伍的穩(wěn)定性研究也證明了這一點。Santoro等[30]通過對100例健康人應用不同溫度液體靜脈輸液的研究表明：36.5～37 ℃的液體用于靜脈輸液更為安全、可靠和舒適，地塞米松磷酸鈉、甘露醇、維生素B6等，在37 ℃條件下6～8 h藥量、PH值及外觀均無明顯變化，且多數(shù)在24 h內(nèi)保持穩(wěn)定且對藥液成分無影響，但青霉素、維生素C等不能加溫。胡偉等[31]研究輸入溫度控制在36～37 ℃的液體，對骨盆骨折并發(fā)失血性休克病人早期進行復溫效果明顯。臨床報道顯示[32]，創(chuàng)傷病人手術中應用加溫輸液能保持術中體溫穩(wěn)定，降低術后寒戰(zhàn)、低血壓發(fā)生率。傳統(tǒng)的加溫輸液方法包括水浴加熱法、微波加熱法和電子溫控加熱法。微波加熱法由于難以控制加熱溫度，目前臨床已較少應用。文素芳等[33]的研究表明，與靜脈輸入恒溫水箱加溫液體相比，輸入經(jīng)專用恒溫輸液器加溫的液體能提供更確切的液體溫度。

4.5 復溫速率的控制 目前，針對低體溫的救治多主張積極復溫，但復溫速率的選擇尚不明確。快速復溫由于體溫恢復過快、氧耗量突然大幅增加、代謝率急劇升高、血管舒張導致復溫后臟器灌注不足等原因?qū)е聫蜏刂委熜Ч患选游飳嶒瀃34]表明，早期緩慢復溫能更好地抑制創(chuàng)傷后機體脂質(zhì)過氧化反應，保護機體內(nèi)源性抗氧化保護因子，減輕重要臟器繼發(fā)性損傷和維持臟器功能，延長致傷動物早期存活時間。有研究者[35]提倡平穩(wěn)勻速的復溫和體溫恢復及時停止復溫。對創(chuàng)傷后低體溫患者，復溫的同時給予營養(yǎng)支持，供給足夠的熱量和營養(yǎng)，盡快渡低體溫期。

5 小結(jié)

低體溫是創(chuàng)傷患者的嚴重并發(fā)癥，可導致患者預后不良。所以對嚴重創(chuàng)傷患者在急診搶救早期就應常規(guī)監(jiān)測體溫，采取保溫措施，預防和糾正低體溫的發(fā)生。目前護理工作中，對復溫的方式選擇集中于加溫輸液輸血，但對復溫速率和幅度缺乏相關數(shù)據(jù)，對復溫的終點選擇及復溫后體溫的維持尚不明確，有待于更多的護理專家積極研究，以提高急診搶救質(zhì)量，改善創(chuàng)傷后低體溫患者的預后。

[1] Melart CD.Hypothermia in the trauma patient：how vital is this sign[J].Adv Emerg Nurs J，2012，34(1)：75-81.

[2] 陳述，吳天山，石勁松，等.創(chuàng)傷失血性休克患者發(fā)生早期低體溫并不直接與死亡相關[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(2)：108-110.

[3] Tsuei BJ，Keamey PA.Hypothermia in the trauma patient[J].Injury Int JCare injured，2004，35(1)：7-15.

[4] Martini WZ.Coagulopathy by hypothermia and acidosis：mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability[J].Trauma，2009，67(1)：202-208.

[5] Wang HE，Schlitzkus LL，Newell MA，et a1.Impact of hypothermia(below 36 degrees C)in the rural trauma patient[J].J Am Coll Surg，2009，209(5)：580-588.

[6] 李小寒.基礎護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：211.

[7] Tisherman SA.Hypothermia，cold injury，and drowning.In：Peitzman AB，Rhodes M,Schwab CW，et al.The trauman manual[M].2版，天津：天津科技翻譯出版公司，2003：404-410.

[8] 盛新華，卿三華.創(chuàng)傷后低溫[J].中國急救醫(yī)學，2005，25(2)：120-122.

[9] Fukudome EY，Alam HB.Hypothermia in multisystem trauma[J].Crit Care Med，2009，37(S7)：265-272.

[10] Gentilello LM.Jurkovich FJ.Hypothermia in the penetrating trauma victim.In：Ivatury R，Cayten CG editors.Textbook of penetrating trauma[M].Philadelphia：Williams & Wilkins，1996：995-1006.

[11] 譚清彥，楊德昌.創(chuàng)傷后低體溫與復溫[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(1)：56-58.

[12] 金惠銘.病理生理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：322-323.

[13] 張淼.嚴重創(chuàng)傷病人手術的麻醉特點與麻醉前治療[J].中外健康文摘，2011，8(20)：176.

[14] Gentilello LM.Advances in the management of hypothermia[J].Slag Clin North Am，1995，75：243-256.

[15] 李理，黃文莉.圍術期低體溫病人保溫護理研究進展[J].護理研究，2009，23(11)：952-953.

[16] Martini WZ.Trauma assodated coagulation disorders：acidosis，hypothermia and coagulopathy[J].Wien Klin Wochenschr，2010，122(S5)：4-5.

[17] 龔劍峰，朱維銘.低溫酸中毒與凝血機制障礙[J].中國實用外科雜志，2010，30(2)：96-98.

[18] Rajagopalan S，Mascha E，Na J，et al.The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement[J].Anesthesiology，2008，108(1)：7l-77.

[19] Dirkmann D，Hanke AA，Gorlinger K，et al.Hypothermia and acidosis synergistically impair coagulation in human whole blood[J].Anesth Analg，2008，106(6)：1627-1632.

[20] 陶一帆，郭向陽.圍術低體溫及其最新研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4)：312-314.

[21] Kurz A，Sessler DI，Lenhardt R.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization[J].N Engl J Med，2001,334(19)：1209-1215.

[22] Holcomb JB, Jenkins D，Rhee P，et al.Damage control resuscitation：Directly addressing the early coagulopathy of trauma[J].J Trauma，2007，62(2)：307-310.

[23] 田浩，郭雄波，吳良平，等.損傷控制外科新理念在嚴重創(chuàng)傷中的應用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(2)：331-334.

[24] 王連，張茂.嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)[J].中華急診醫(yī)學雜志，2010，19(8)：795-796.

[25] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南(2007)[J].中國實用外科雜志，2007，27(8)：581-587.

[26] 鄭光峰，趙漢平.骨科創(chuàng)傷性損傷病人低體溫的預防與護理進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20(20)：1865-1867.

[27] 龔春萍.嚴重創(chuàng)傷病人低體溫護理干預研究進展[J].全科護理，2012，10(7)：1997-1999.

[28] 朱條娥.紅外耳式體溫計與水銀柱式體溫計用于惡性腫瘤病人側(cè)溫的對比分析[J].護士進修雜志，2011，26(6)：560-561.

[29] 韓立紅，王志娟，潘淑榮.綜合ICU輔助復溫致手掌燙傷4例的護理分析[J].吉林醫(yī)學，2012，32(26)：5592-5593.

[30] Santoro A，Mancini E，Canova C，et a1.Thermal balance in convective therapies[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2003，18(7)：41-57.

[31] 胡偉，馮繼貞，歐小云.加溫輸液對骨盆骨折并發(fā)失血性休克早期的復溫效果[J].實用醫(yī)藥雜志，2009，26(10)：55-56.

[32] 吳愛玲，李建國，朱朝瓊，等.術中采用保溫措施對腹部創(chuàng)傷患者核心溫度及其預后的影響[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2010，5(12)：1123-1125.

[33] 文素芳，林高翔，譚永星，等.兩種加溫輸液液體加溫效果及對患者術中體溫的影響[J].護理實踐與研究，2010，7(20)：3-4.

[34] 朱娛，李濤，李力捷，等.輕度低溫聯(lián)合低壓復蘇對非控制出血性休克大鼠的保護作用及與線粒體功能改善的關系[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(1)：15-20.

[35] 鄭光峰，趙漢平.骨科創(chuàng)傷性損傷病人低體溫的預防與護理進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20(20)：1865-1867.

王美艷(1982-)，女，四川瀘州，本科，主管護師，從事急救護理工作

費杏珍，E-mail：fx55998@163.com

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.011

2015-06-09)