急性膽源性胰腺炎病情評估及早期治療方法的研究進展

張婷婷　韓　真

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急性膽源性胰腺炎病情評估及早期治療方法的研究進展

張婷婷韓真

241001安徽蕪湖，皖南醫學院附屬弋磯山醫院消化內科

摘要：急性膽源性胰腺炎(ABP)是指由于膽道病變而引發的急性胰腺炎性反應，準確的病情評估對早期治療方法的選擇及改善預后具有重要的意義。目前對于ABP患者的早期規范化治療方案尚未形成統一意見，此文就ABP的病情評估及早期治療方法的研究進展作一綜述。

關鍵詞：急性膽源性胰腺炎；病情評估；早期治療方法

急性胰腺炎(AP)是指多種病因導致胰腺內胰酶被激活后，引起胰腺組織自身消化的炎性反應，少數重癥患者常繼發感染、腹膜炎或休克等并發癥，病死率較高，且近年來的發病率呈逐年上升趨勢，無論是對于患者還是社會都帶來了很大的負擔[1]。急性膽源性胰腺炎(ABP)是AP中的特殊類型，主要是指由膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲或者狹窄、先天性胰膽管匯流異常等引發的AP。在中國，AP的病因主要為膽系疾病，40%～60%的AP繼發于膽道疾病，且有報道部分診斷為“特發性急性胰腺炎”的患者也是由微小結石所致[2-3]。膽道疾病引起AP的主要因素如下：壺腹部流出道梗阻，導致共同開口的胰管中胰液無法通暢引流；Oddi括約肌松弛，腸道內的液體反流入胰管，激活胰酶；膽道疾病時尤其是一些炎性反應產物間接通過膽胰間淋巴管擴散至胰腺[4]。

1ABP的早期病情評估

1.1改良Ranson評分

隨著人們生活水平地不斷提高，生活方式及飲食習慣的改變，ABP的發病率逐年升高，已受到越來越多的關注。早期對ABP患者的病情進行準確評估，是為了選擇合適的治療方案，早期干預，阻止病情進一步發展，減少并發癥并改善疾病預后，從而提高治愈率，降低病死率[5]。對于AP患者病情評估主要包括Ranson評分、改良Ranson評分、急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(BISAP)評分、改良CT嚴重指數(MCTSI)評分及改良Marshall評分等[6]，每種評分各有利弊，其中改良Ranson評分主要用于ABP患者。Kasimu等[7]通過對58例ABP患者進行改良Ranson評分，得出評分≥3時提示為重癥急性膽源性胰腺炎(SABP)，其敏感度為96.4%，特異度為96.7%。陳麗芬等[8]回顧并分析了328例ABP患者的病歷資料，進行APACHEⅡ評分、改良Ranson評分及Ranson評分，得出改良Ranson評分預測SABP的最佳 cut-off 值為2，其敏感度為81.94%、特異度為75.78%、陽性預測值為48.8%、陰性預測值為93.7%。該研究認為改良Ranson評分相較于APACHEⅡ及Ranson評分系統，對ABP嚴重程度的預測有一定的優勢。改良Ranson評分包括入院時的年齡(>70歲)、白細胞數(>18×109)、血糖(>11.1 mmol/L)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)(>250 U/L)、乳酸脫氫酶(LDH)(>400 U/L)；入院48 h的血細胞比容(下降>0.1)、血尿素氮(BUN)上升(>0.72 mmol/L)、血清鈣(<2 mmol/L)、動脈氧分壓(<8 kPa)、堿缺失(>5 mmol/L)、估計失液量(>6 L)，其中失液量=48 h總入液量-(48 h胃腸減壓引流量+48 h尿量+48 h其他引流量)。具體評分原則為：入院時的5項指標和入院48 h的6項指標各項1分，共計11分，評分≥3分時即為中度重癥急性膽源性胰腺炎(MSABP)或SABP，3分以下為輕癥急性膽源性胰腺炎(MABP)[6]。

1.2血清生物化學指標

上述評分系統在入院48 h后才能完成評分，相對復雜，且有一定局限性，無法反復進行評分，動態了解病情的發展情況。因而有研究開始探索相對可靠、簡單的指標來早期預測ABP的嚴重程度，Polat等[9]研究表明，血清堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、淀粉酶及脂肪酶在膽源性胰腺炎患者中明顯升高，陽性預測值分別為80.8%、83.9%、81.6%、78.8%和79.7%，認為上述指標可用于預測膽源性胰腺炎，并對評估病情有一定價值。Videhult等[10]和譚超超等[11]的研究結果表明，重癥急性胰腺炎(SAP)組的TBIL、DBIL、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、ALP、總膽汁酸(TBA)、γ-谷丙酰轉氨酶(γ-GGT)顯著高于輕癥急性胰腺炎(MAP)組，且上述指標的變化與 SAP 的疾病嚴重程度密切相關，最后得出血清TBIL、DBIL、ALT、ALP、TBA、γ-GGT有助于ABP患者嚴重程度的早期評估。多數患者入院時及入院后需定期復查這些生物化學指標，因而可以在早期動態監測、評估病情變化，但具體臨界值有待更多研究的進一步確定。

1.3降鈣素原及超敏C反應蛋白

生物化學指標一般需多項結合以評估病情，近年來又有學者提出單項或兩項特異性指標用于ABP嚴重程度及預后的評估。尹毅霞等[12]及Kim等[13]的研究認為，降鈣素原(PCT)在早期評估 ABP 的嚴重程度以及預測預后方面是一項很好的指標。林靖等[14]研究認為，不僅PCT水平與ABP的發生發展相關，血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)也起著重要作用，可通過觀察血清PCT和hs-CRP水平的變化趨勢來評估 ABP 的嚴重程度，并預測預后情況。Woo等[15]通過化學發光免疫法檢測AP患者的PCT濃度，得出PCT診斷SAP的臨床界值分別為1.77 ng/mL。徐永紅等[16]認為，PCT可以作為早期評估SAP的敏感指標，其濃度越高，則病情越重，界定其臨界值為2.0 ng/mL，高于此值，病死率將大幅升高，但ABP組與非膽源性AP組患者發病早期的PCT水平差異無統計學意義。另有研究者提出，hs-CRP聯合淀粉酶檢測有助于提高ABP的陽性檢出率，為ABP的病情嚴重程度的判斷、治療效果及預后評估提供具有參考價值的實驗室依據[17]。

1.4梗阻性與非梗阻性

1997年中華醫學會外科學會胰腺學組提出的評估ABP患者是否為梗阻性的經典標準被廣大學者一致認可，并被引用至今[18]，具體如下：(1)血清TBIL及DBIL持續升高；(2)影像學檢查或術中探查發現膽總管擴張；(3)持續胃腸減壓無膽汁引出。另有學者提出伴有急性膽管炎診斷標準[19]的臨床內容：(1)既往有膽道疾病史；(2)發熱和/或寒戰；(3)黃疸；(4)右上腹痛。實驗室檢查：(1)炎性反應標志物升高(CRP等)；(2)肝功能異常(ALP、ALT、AST等)。影像學檢查：膽管擴張或病因學證據(膽道狹窄或結石等)。當患者符合臨床內容中的2項或2項以上時應考慮膽管炎可能；如果出現Charcot三聯征(腹痛、發熱和黃疸)表現或符合臨床內容中的2項同時滿足實驗室檢查和影像學檢查中各1項時，可診斷急性膽管炎。以上部分研究資料的病例數有限，所得結果有待大樣本研究的進一步驗證，但以上病情評估系統或指標對ABP的病情嚴重程度及預后評估具有一定臨床意義，值得推廣并加以驗證，同時希望今后有更簡便、實用的評估系統。

2ABP的早期治療方法

早期準確的病情評估為的是選擇合適的治療方法，雖然廣大學者對AP及膽源性胰腺炎不斷進行探索和研究，對胰腺炎的發病機制和病理生理有了更進一步的認識，但是對于胰腺炎中的特殊類型ABP的早期治療和手術時機等方面目前仍存在爭議[20]。目前其早期治療主要分為內科保守治療、手術治療和微創治療[21]，近年來還有研究在探索微創聯合外科手術治療以及多學科診治(MDT)模式下的“個體化治療”。

2.1早期內科保守治療

ABP患者的內科保守治療主要包括：(1)禁食、胃腸減壓、抑酸，必要時吸氧等。(2)積極補液，維持水、電解質及酸堿平衡。2013美國胃腸病學會《急性胰腺炎治療指南》[22]提出，AP患者入院后應積極補液，輸入250～500 mL/h的等滲晶體液，早期12～24 h內積極補液更有益，且提出BUN是觀察補液的重要指標之一，其水平下降是積極補液治療后好轉的目標。(3)生長抑素抑制胰酶分泌聯合烏司他丁或者加貝酯抑制胰酶活性，抗生素抗感染，營養支持治療，必要時止痛。(4)中藥治療，有文獻指出ABP初期(即急性反應期)可予以大承氣湯合大柴胡湯加減：大黃20 g(后下)、芒硝15 g(沖服)、枳實15 g等服用[23]。已有研究證實大黃及其復方制劑可以促排氣，保持腸道通暢，減輕腹脹，改善心肺功能，對腸道內部分毒素有直接清除作用，并對腸道機械屏障、免疫屏障和生物屏障具有保護作用[24]。(5)嚴密的監護，密切觀察患者心肺腎等臟器狀態。目前大部分研究認為內科治療對ABP患者有很好的臨床治療效果[25-26]。

2.2早期手術治療

ABP患者早期外科手術治療主要包括膽囊切除、膽總管探查及T型管減壓引流，胰腺壞死組織清除術，腹腔灌洗引流，胰腺切開及引流，胰腺壞死部分切除等。有研究認為伴有膽管梗阻的SABP應急診手術或較早期手術(指發病后72 h內)，其主要目的是早期解除膽道梗阻，及時沖洗引流腹腔內的炎性物質和有害的胰性毒素等[27]。但另有研究指出，患者在早期多出現全身炎性反應綜合征(SIRS)，重癥者常伴有全身中毒癥狀，可出現休克、多器官功能不全綜合征(MODS)等，若此時進行創傷較大的胰腺手術，可能不但不能阻止病情的發展，反而加重病情[28]。陳彥波等[29]及李云良等[30]的研究指出，對于非梗阻性SABP患者2周內宜行非手術綜合治療，不宜過早手術。

2.3內鏡介入治療

上個世紀考慮到內鏡介入治療有其固有風險存在，如AP、出血、感染、十二指腸穿孔等，尤其是在急性炎性反應期，風險的發生概率大大增加，且多數臨床工作者對內鏡治療技術的操作不夠熟練，故較少被用于ABP患者的早期治療。隨著內鏡介入技術的迅速發展，已逐漸被臨床應用于ABP患者，如十二指腸鏡檢查、十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查+取石、內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)、Oddi括約肌球囊擴張術、膽道支架置入術等。1988年的一項研究將早期ERCP內鏡下膽道減壓與保守治療AP患者的效果進行比較，指出早期內鏡介入治療的優勢明顯[31]。目前內鏡介入治療膽胰疾病的成功率較高，有報道認為高達90%以上，是ABP患者非常重要的早期治療方法[32]。2013 年《中國胰腺炎診治指南》推薦，胰腺炎發病48～72 h是行內鏡治療的較好時機[33]。但Van Geenen等[34]對有關ABP患者行ERCP治療的8篇Meta分析及12個臨床指南進行了系統評價，得出早期行ERCP治療SABP尚未得到共識。而2015年莫晨等[35]對有關早期行ERCP與早期保守治療SABP的系統綜述及Meta分析認為，早期ERCP治療SABP安全有效，建議早期行ERCP治療SABP(此項研究未根據是否合并膽汁淤積進行分組，SABP包括梗阻性和非梗阻性患者)。還有學者認為早期行ERCP可以降低其并發癥的發生率，但并不能降低病死率[36]。雖然目前對于內鏡早期介入治療ABP患者的臨床療效及手術時機尚未形成統一共識，但內鏡治療具有微創、安全、有效、并發癥少、住院時間短等優點[37]，值得臨床推廣應用。南榮等[38]的研究也得出類似結論。

2.4多鏡聯合介入治療

近年來有研究采用十二指腸鏡、腹腔鏡聯合微創治療ABP[25]，認為十二指腸鏡與腹腔鏡的兩鏡聯合應用，是目前早期治療ABP的最佳治療方法，對機體的創傷較小，療效較好，能夠早期阻斷SIRS，降低MODS的發生率，使ABP的微創治療效果明顯提高。寇玉彬等[39]的研究對152例ABP患者早期先行ERCP+序貫行腹腔鏡膽囊切除術(LC)，同樣指出腹腔鏡聯合ERCP早期治療ABP安全、有效，值得臨床推廣使用。2015年劉興木等[40]的研究指出，三鏡(ERCP+LC+膽道鏡+腹腔鏡膽總管探查術)早期聯合手術的成功率達92.2%，并認為在治療膽源性胰腺炎中，三鏡聯合可以很好地發揮各自的技術優勢，取長補短，避免了單一的腹腔鏡、十二指腸鏡或膽道鏡治療方式的不足。

2.5MDT模式下的“個體化治療”

2015年中國醫師協會胰腺病學專業委員會提出中國急性胰腺炎MDT的標準與規范，建議如下：膽源性胰腺炎需要膽道引流時，部分患者可行經皮經肝膽囊引流、ERCP或外科手術，建立通暢的外科會診制度，避免近期AP復發；SAP急性期治療是以對抗炎性反應為主的基礎治療，需要適時采取多學科干預措施，如補液管理可能需要ICU醫師的指導，中醫藥的使用可有效緩解胰腺炎性反應，營養支持可在營養專科醫師的指導下完成等[41]。故根據MDT模式“以人為中心”的核心理念，為ABP患者制定規范化、個體化、連續性的早期最佳診療方案需要ICU、消化內科、胰腺外科、中醫科、感染科等科室醫師的團隊協作。同時要注重整個病程中病情變化的監測，隨機應變，及時早期處理相應的癥狀(必要時中轉外科手術等)。此外，為了避免各地醫療技術、經濟情況、操作者技術熟練程度等因素對研究數據的影響，今后需進一步進行大樣本、可靠的隨機對照研究試驗來評價其療效和安全性。

綜上所述，早期準確、簡便、實用性強的病情評估可以為ABP患者早期選擇合適的治療方法并評估預后，早期合適的干預措施對減輕ABP患者的痛苦，提高治愈率，降低病死率，減少并發癥、住院天數及住院費用，改善預后尤為重要。

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(本文編輯：周駿)

通信作者：韓真，Email: hanzhen1028@hotmail.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2016.03.009

(收稿日期：2015-12-08)