糖尿病合并抑郁癥的證治淺析

左加成 于娜 趙丹丹 穆倩倩 張毅 安宏 馬越 莫芳芳 高思華

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糖尿病合并抑郁癥的證治淺析

左加成 于娜 趙丹丹 穆倩倩 張毅 安宏 馬越 莫芳芳 高思華

本文基于糖尿病及抑郁癥治療的臨床實踐，從理論上探討了糖尿病、抑郁癥及糖尿病并發抑郁癥各自的病因病機、治則治法，認為糖尿病病機在于五臟同病，肝脾腎三臟為主，正虛與邪實互見；而在糖尿病并發抑郁癥的病機中，其病變臟腑已延及于心、肝、脾、腎，病情進一步加重。肝脾腎同調理論可貫穿糖尿病及其并發癥的始終，據此可把握糖尿病的主要矛盾，兼顧抑郁癥的治療，并提出了五步辨證法在糖尿病診療中的具體應用，在臨床實施中有一定的指導作用。

糖尿病； 抑郁； 病因病機； 治療

最新的流行病學顯示中國成人糖尿病的患病率是11.6%［1］，糖尿病史較長且應用胰島素的中老年患者抑郁癥出現的比例高［2］。北京市調查發現44.23%的糖尿病患者有抑郁癥的發生，由此可看出糖尿病并發抑郁癥的比例較高，且兩者多相互影響而使疾病復雜難治，中醫藥對糖尿病合并抑郁癥有獨特認識且積累了豐富的經驗，近年來的報道中也顯示有較好的療效，現就具體內容探討如下。

1 糖尿病的病因病機

典型的2型糖尿病類似于中醫的消渴病，主要病因包括先天稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度，其主要病機是陰津虧損、燥熱偏盛，病位在肺、脾、腎，而以肺燥、胃熱、腎虛的不同而分上、中、下三消。

然而在臨床中具備“三多一少”典型癥狀的糖尿病患者較少，大部分是通過化驗血糖發現的，本課題組在總結多年臨床心得的基礎上，依據中醫學對消渴病和西醫對糖尿病的病理的基本認識，提出了2型糖尿病的病機為五臟同病，肝脾腎三臟為主，正虛與邪實互見［3］。正虛可以是氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，邪實多表現為濕濁、血瘀、燥熱。中醫認為五臟為一個整體，一臟得病必然延及他臟，從而導致多臟同病。

在消渴病的發病過程中肝氣郁滯是一個重要的因素：其一，肝氣由左而升，體陰而用陽，其性喜條達而惡抑郁，肝木正常疏泄有助于脾胃的運化，若逢肝氣失調，土木不和，脾胃呆滯，升降紊亂、運化不利，濕邪內生，后天之本化源不足，五臟六腑失于濡養，日久亦可累及腎臟從而三臟同病；其二，肝郁日久化火，火熱傷陰最甚，上可熏蒸心肺，下可暗耗腎水，中可橫逆傷脾，可使五臟皆出現陰津虧損。因此當肝失疏泄，脾失運化，腎失蒸騰時，精、氣、血、津液化源虧虛，內生之火、瘀血、濕等邪氣隨之產生，其又反過來影響臟腑的功能，從而形成肝脾腎三臟同病，氣血或氣陰兩虛或氣血陰陽虧虛、濕熱血瘀交阻的病機。

2 抑郁癥的病因病機

抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要表現，多見情緒低落、疲乏、運動遲緩、思維呆滯、睡眠障礙，從臨床癥狀來看隸屬于中醫“郁病”的范疇。郁有廣義和狹義之分，廣義的郁指的是無論外感還是內傷只要臟腑氣血不和，經絡阻滯皆可稱為郁，正如景岳所言“凡氣血一有不調而致病者，皆得謂之郁證”；而狹義的郁證主要是情志因素導致的氣機郁滯，抑郁癥屬于狹義郁證。

中醫教科書中多認為郁證的主要病因為七情內傷致使肝氣不暢。分而言之，肝氣日久，氣郁化火，肝火上炎，而成火郁；思慮過度，精神緊張或肝郁橫犯脾土，使脾失健運，水濕停聚，而成痰郁；情志過極，損傷心神，心神失守，而成精神惑亂。肝失疏泄，脾失健運，臟腑陰陽氣血失調，而使心神失養或被擾，氣機運行失暢，均可出現郁證。

《黃帝內經》提出五臟皆藏神，分主神、魂、魄、意、志。中醫認為形神一體，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚都屬于情志活動的范疇，七情過度擾亂人體氣機，如《素問·舉痛論》中所述“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、思則氣結、驚則氣亂”；且七情過度易消耗人體精血，《素問·疏五過論》有“脫營”“失精”，即是其最好的詮釋。

情志異常導致臟腑氣機紊亂，功能失調，一方面精、氣、血、津液化源障礙，另一方面內生痰濕、血瘀、郁火等。抑郁癥初起病在心肝，日久延及五臟，并伴有濕熱、瘀血、郁熱內生。

3 糖尿病合并抑郁癥的病機

糖尿病與抑郁癥有密切的關系，兩者互為因果，雖然古代文獻中沒有糖尿病合并抑郁癥相對應的病名，但與此疾病相關的描述多有記載。如《外臺秘要》中有“消渴病人，悲哀憔悴，傷也”，《靈樞·五變》云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”后世張子和在《儒門事親·三消之說多從火斷》中記載曰：“故消渴一證，調之而不下……下之調之，而不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病已復作，能從此三者，消渴亦不足憂矣。”說明糖尿病患者存在抑郁癥的情況，且情志的異常容易導致或誘發糖尿病。

目前中醫臨床對于糖尿病合并抑郁癥病機的認識不統一，多數學者［4-5］認為糖尿病合并抑郁癥的共同病機為肝失疏泄、氣機郁滯，這與2004年中西醫結合學會制定的標準一致；張麗等［6］以糖尿病合并抑郁癥病理生理變化—下丘腦—垂體—腎上腺軸的功能紊亂為依據，結合久病及腎的中醫理論，認為該病的病機為腎陰虧虛、心神不寧；李巨奇等［7］從六經厥陰的角度認為糖尿病合并抑郁的病機為陰陽轉換之樞不利；郭永堅等［8］認為糖尿病合并抑郁癥的基本病機是氣滯血瘀；但筆者認為上述醫家對于糖尿病合并抑郁癥病機的認識不夠全面，不能整體動態地把握糖尿病合并抑郁癥的病機，治療往往會有所偏倚。從發病的時間來看，糖尿病發于前，抑郁癥發于后，根據中醫標本理論，糖尿病為本，抑郁癥為標，治療應當側重于治療糖尿病；如果抑郁癥發病在前，糖尿病發病在后，此時又不能囿于標本理論，因抑郁癥初起多是氣血失和，日久變生糖尿病，臟腑功能多已出現損傷，精、氣、血、津液已被消耗，如此時仍囿于疏肝理氣活血，難免有傷陰耗氣之弊。

筆者認為糖尿病合并抑郁癥的病機為五臟同病，立足肝脾腎，重治在肝，正虛與邪實互見。五臟是一個整體，各臟之間存在著生克制化關系，亦存在著相乘、相侮的病理演變，無論是糖尿病并發抑郁癥還是抑郁癥誘發糖尿病，最終的轉歸都是本虛標實，根據病人體質、病情演變，虛證可分為氣血兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，實證分為氣滯血瘀挾濕熱或寒濕、瘀血阻絡、氣滯痰凝。

糖尿病出現抑郁癥時當注重調肝，肝主疏泄，功擅調節情志，疏泄太過或不及皆可為病。肝氣過亢，易化火生風，氣機上逆，引動氣血上沖于竅，若逢勞頓暴怒，發為中風病癥；肝氣橫逆犯脾，脾胃升降失常，水谷不歸正化，痰飲阻于中焦發為痞滿；肝主疏泄，腎主閉藏，疏泄過度，閉藏不及，發為尿濁；肝氣虛，無力疏泄，氣血瘀滯，筋膜失于濡養，易發痿痹之癥。此時病機復雜，多臟受損，氣血津液失調，非疏肝解郁、理氣活血一法所能應付，若失于治療或治不得法，必致疾病日漸危篤，終至不治。

4 糖尿病并發抑郁癥的中醫治療

糖尿病合并抑郁癥的治療根據標本逆從理論，分先后，原發病為本，繼發病為標，分清主次，標本兼治，若疾病的某一矛盾已明顯影響患者的生存狀態時，又當根據內經中“急則治其標、緩則治其本”的原則給予相應的施治。

糖尿病病程較長，一經診斷常需終生服藥，并且在飲食控制上比較嚴格，還需自我監測血糖，生活質量嚴重下降，對于經濟條件不寬裕的患者又會增加其經濟負擔，如果藥物控制不好，出現并發癥時，多數患者會精神緊張，擔心病情進展，從而導致抑郁癥的發生；抑郁癥一發生，患者又往往自暴自棄，不能很好地配合治療，從而導致血糖控制不穩，反過來又會加重糖尿病的進展，從而形成惡性循環。

各醫家對糖尿病合并抑郁癥病機的認識雖然不一致，但治療多從調肝入手，兼及他臟，如章偉明等［9］采用調肝健脾補腎法，張萌等［10］采用疏肝解郁健脾法，李紅等［11］采用疏肝健脾、養心安神法，白小林等［12］采用益氣養陰、活血清郁法，劉炳昌等［13］采用健脾解郁法，王衛群等［14］采用疏肝健脾活血法等。上述治法雖能改善患者的部分癥狀，但對于疾病的整體把握欠缺，無法對疾病的變化做到隨證加減，僅僅以“辨證”進行“論治”，忽略了辨病的重要性，不能有效地指導臨床的應用。

筆者團隊在繼承方藥中老中醫經驗的基礎上，提出治療糖尿病及其合并癥采用五步辨證法：第一，臟腑經絡定位；第二，氣、血、陰、陽、寒、熱、虛、實、痰、濕、瘀、毒等定性；第三，定位定性合參；第四，辨析標本病傳；第五，根據肝脾腎發病的主次先后及兼夾證的輕重緩急，確定理法方藥。

對于糖尿病合并抑郁癥的患者定位于肝脾腎；定性為氣陰或氣血兩虛、氣滯血瘀、濕熱阻滯；濕因脾虛而生，肝郁因瘀血而加重，熱因郁久而化生，腎因后天無以充養而不足；又加憂郁焦慮，精神緊張，肝失疏泄進一步加重，血瘀程度加深，影響水津的輸布和吸收，使津液匱乏而加重，所以此時治療主要以疏肝柔肝、健脾補腎、補氣養陰或養血、理氣活血、清熱祛濕；然后根據臟腑發病的先后以及輕重緩急在用藥上加以斟酌。

值得一提的是，筆者團隊在辨證立法，依法定方的過程中，在考慮中藥的升降浮沉、四氣五味、歸經、功效特性的基礎上，結合中藥現代藥理作用進行選藥配伍，緊緊圍繞調節肝脾腎三臟功能這一主旨來治療糖尿病合并抑郁癥。同時還注重對患者進行心理疏導，情志調攝，正如葉天士在《臨證指南醫案》中提及“蓋郁證全在病者能移性易情”，身心兼顧，綜合治療，方能收到良好的效果。

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（本文編輯：董歷華）

Diagnosis and treatment of complications of diabetes and depressive disorders

ZUO Jia-cheng，YU- Na，ZHAO Dan-dan，et al. Diabetes Research Center，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

GAO Si-hua，E-mail：gaosihua1216@163.com

Based on the clinical experience of both diabetes and depressive disorders，this paper explored the pathogenesis and therapeutic principles of diabetes and depressive disorders from theoretical perspective.The researchers found out that diabetic pathogenesis was associated with the five internal organs，but more related to the liver，the spleen and the kidney，characterized by both deficiency and excess.For diabetic and depression symptoms，the pathogenesis manifested in the heart，the liver，the spleen and the kidney，but with severer symptoms.The research concluded that the principle of regulating both the liver and the spleen could be applied in the treatment of diabetes and its complications，thus the main symptoms of diabetes can be highlighted and the symptoms of depression can be taken into consideration at the same time.This paper also proposed a five-step diagnostic and treatment method in guiding the concrete clinical practice.

Diabetes； Depression； Etiology and Pathogenesis； Treatment

R587.1

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.010

國家自然科學基金（81273995，81274140）

100029 北京中醫藥大學基礎醫學院［左加成（博士研究生）、于娜（博士研究生）、穆倩倩（博士研究生）、張毅（博士研究生）、安宏（碩士研究生）、馬越（博士研究生）］；北京中醫藥大學糖尿病研究中心（趙丹丹、莫芳芳、高思華）

左加成（1986-），2014級在讀博士研究生。研究方向：中醫藥防治糖尿病。E-mail：jiachengzuo@163.com

高思華（1957-），博士，教授，博士生導師。研究方向：中醫藥防治糖尿病。Email：gaosihua1216@163.com

（2015-11-21）