辨證分型治療腦外傷后綜合征3例驗案賞析

孟憲慧 勾明會 張子佳

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·臨床經驗·

辨證分型治療腦外傷后綜合征3例驗案賞析

孟憲慧 勾明會 張子佳

辨證論治是中醫認識疾病、治療疾病的基本原則。腦外傷后綜合征是輕度顱腦損傷后的常見并發癥，常出現認知功能障礙、頭昏、頭痛、失眠等癥狀。本文應用望聞問切四診合參，搜集各類信息，對3例腦外傷后綜合征患者進行辨證分型，審證治療，都取得滿意的療效，說明中醫診治疾病，只有遵循辨證論治的基本原則，才能發揮中醫個體化治療的優勢特點。

腦外傷后綜合征； 辨證論治； 驗案

腦外傷后綜合征是指腦外傷病人在恢復期以后長期存在的一組自主功能失調或精神性癥狀，包括頭暈、頭痛、失眠、語言障礙、易激惹、抑郁或焦慮，多疑、害怕、記憶力下降、注意力下降、思考能力下降等［1］，是腦外傷的常見后遺癥之一，也是腦外傷致殘的首要因素。中醫學將腦外傷后綜合征歸入“創傷性腦病”范疇，瘀血內阻、風陽上亢為基本證型，可以兼夾氣郁化火、精氣不足［2］，以活血化瘀、祛風止痛、平肝潛陽為治療原則［3］。

辨證論治是中醫指導臨床診治疾病的基本原則，是實現個體化治療的重要途徑，其首見于《素問·異法方宜論》篇第十二：“黃帝問曰：醫之治病也，一病而治，各不相同，皆愈，何也？”醫圣張仲景最早運用辨證論治的基本原則，對于同一疾病“胸痹”，由于年齡、性別、先天稟賦、職業、所處環境、地域不同，癥狀不同，其病因、病機、證候不同，從而治療原則不同。筆者在臨床工作中，辨證論治3例腦外傷后綜合征患者，均收到預期療效。現分享如下。

1 髓海受損、瘀血阻絡、痰熱蒙蔽清竅案

患者，男，33歲。3月前自駕游，途中車禍，導致腦部受傷昏迷，送當地醫院急救，診斷為“腦震蕩”。經住院治療后好轉出院。刻下：記憶力減退，表情淡漠，沉默不語，在家不與人溝通，行動遲緩，反應遲鈍，問診不答；頭暈、頭昏沉不舒服；伴煩躁易怒，晝夜時時欲寐而煩躁不能入眠；疲乏怕冷，食欲不振，大便三天未行。舌質紅，苔黃膩，脈沉滑數。需家人攙扶就診。查體及輔助檢查未見異常。證型：髓海受損、瘀血阻絡、痰熱上擾、蒙蔽清竅。處方：石菖蒲12 g、遠志12 g、竹茹10 g、陳皮12 g、清半夏9 g、枳實12 g、白芥子10 g、僵蠶10 g、蟬蛻6 g、淫羊藿20 g、鹿角霜10 g、丹參30 g、連翹10 g、黨參30 g、當歸20 g、焦山楂20 g，7劑，水煎服。

二診：頭暈十去其三，開始與家人交流，問診可答一二；怕冷無、納食增加，仍煩躁，入寐困難，口干，舌脈同前。處方：石菖蒲12 g、遠志12 g、竹茹10 g、清半夏9 g、枳實12 g、僵蠶20 g、蟬蛻12 g、當歸20 g、龍骨先煎20 g、珍珠母先煎30 g、石決明先煎20 g、竹茹10 g、地黃20 g、赤芍20 g、川芎6 g、麥冬30 g，14劑，水煎服。

三診：上方連服14劑，頭暈十去其八，記憶力增強，可以短時間專注思考事情，目光敏銳，表情豐富，語言清晰，問答切題。煩躁減輕，睡眠好轉，疲乏無，舌紅苔膩減輕，脈滑利。仍遵上法加減服用14劑，藥后諸癥均除，自覺身體、精神狀況基本恢復到車禍前，計劃恢復工作。

按 患者是33歲壯年男性，突然遭遇車禍，腦府受外力沖擊，導致瘀血停滯絡脈，阻塞氣機。壯年男性，正值血氣方剛，氣血充盛之時，突然遭遇不測，久臥在床，不能正常完成各項工作，情志不暢，導致氣機阻滯；壯年男性氣血充盛，易于化火生風；氣機阻滯影響脾的運化功能，痰濁內生，火隨氣升，痰火瘀熱上擾清空，蒙蔽清竅，導致癡呆、眩暈、失眠、煩躁、沉默不語，舌紅苔膩，脈滑利等癥狀出現。應用溫膽湯加味活血化瘀藥為主以豁痰活血，清熱開竅。髓海受損，導致腎本臟受損，出現怕冷、疲乏、食欲不振等脾腎兩虛的癥狀。故在清熱化痰、鎮心安神的基礎上佐以淫羊藿、鹿角霜、黨參等健脾補腎。縱觀全方，標本兼顧，終獲良效。

2 氣虛、瘀血阻絡、痰邪蒙蔽清竅案

患者，男，45歲。2013年12月20日駕駛三輪車外出，遭遇車禍，導致神志不清，倒地不起。于某院急診，診斷為“蛛網膜下腔出血、腦挫裂傷、腦震蕩”。經住院治療遺留右側肢體活動不利，右側肢體麻木，頭暈，沉默少言等癥狀。刻下：由家人攙扶入診室，體態中等，偏癱步態，反應遲鈍，目光呆滯，面色不華；語言不利，口中喃喃自語“頭暈、頭暈”，語聲低微，需要側耳傾聽方可聽到，口中味濁；家人代訴患者不知饑飽、不知寒溫，不能自己加減衣物；疲乏無力，常常要求臥床，不愿起床；情緒急躁易怒；納少，大便正常，睡眠差。舌質瘀暗苔白膩，切診上肢皮溫低，脈沉微細。神經系統查體：計算力、記憶力、定向力、理解力減弱；右側上肢肌力Ⅳ+，右側下肢肌力Ⅴ-。證型：氣虛血瘀、夾痰阻滯腦絡。處方：茯苓30 g、桂枝12 g、白術30 g、生甘草3 g、清半夏9 g、天麻20 g、石菖蒲12 g、郁金12 g、路路通20 g、桃仁20 g、當歸20 g、黃芪30 g。

二診：服藥后，患者頭暈、肢體活動不利、麻木等主癥未有減輕，但口中味濁減輕，精神略有好轉，納食增加，煩躁減輕。至六診：遵上法加減用藥，重用補氣藥黃芪達60～90 g，頭暈明顯減輕，語言表達較前流利，問答切題，但語速較慢，自知饑飽溫涼，自行加減衣物，精神好轉。自述右側下肢步幅增大、抬腳較前增高，右側肢體麻木較前無好轉。舌質轉鮮，苔薄白。脈好轉不顯。

2014年8月20日七診：黃芪120 g、桃仁18 g、紅花10 g、川芎20 g、當歸20 g、茯神30 g、地龍10 g、桂枝9 g、石菖蒲10 g、天麻12 g、丹參30 g、土鱉蟲20 g、全蝎9 g、蜈蚣2條。

第八至十五診：在進一步加重益氣藥的基礎上，加土鱉蟲、水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣等活血通絡藥物的應用。藥后頭暈基本痊愈，僅僅遺留右側肢體活動不利，但已經較前明顯好轉，生活可以自理。由于已經治療近6個月，為避免藥物毒副作用而建議停藥。

按 《素問·上古天真論》曰：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……五八腎氣衰，發墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。”該患者為45歲男性，而且受創傷較嚴重。雖然在頭暈、疲乏、認知減退、反應遲鈍等方面與案一男子相同，但在一側肢體不遂方面較案一為重。舌質暗與案一舌質紅不同，脈沉微細與案一脈滑利不同，由于患者年齡介于五八與六八之間，其陽氣已經開始衰退。在腦府受損、瘀血內阻、氣機不暢的病機基礎上，雖然也有化火生風夾痰的病理因素存在，但由于陽氣開始虛衰的體質特點，其氣虛證更為明顯，主要體現在舌脈。故擬益氣活血、溫陽化痰為主要治法，以補中益氣湯加苓桂術甘湯加減為治法，也取得良效。

3 瘀血阻絡、痰熱蒙蔽清竅案

患者，男，42歲。3月前在自建房屋時，從2米高處跌到地面，當時頭部著地，頭頸部受傷，出現頭暈、頸部疼痛、活動受限、不能屈伸轉側。頭顱CT未見異常。頸部X線顯示：第六頸椎有裂痕。給予頸托固定頸椎，在家靜養。但患者頭暈加重，頸部疼痛一直不緩解，逐漸出現頸部疼痛加重，從玉枕穴到大椎穴均疼痛難忍，夜間加重，徹夜不能入寐，夜間坐立不安，在屋內來回走動；煩躁易怒，不能自控，常常與人發生沖突；由于頭暈、方向感差，導致不能開車，請假在家休養；伴口苦，納食欠佳，大小便尚正常，舌紅苔膩，脈滑數。證型：瘀血阻滯、痰熱上擾、神志不寧。處方：丹參30 g、菊花20 g、川芎12 g、石菖蒲12 g、遠志12 g、膽南星9 g、竹茹10 g、陳皮12 g、清半夏9 g、茯神20 g、牡丹皮10 g、續斷30 g、桃仁10 g、紅花10 g、天竺黃6 g、酒大黃12 g，14劑。

二診：上方連服14劑后，患者頭暈、失眠、煩躁均減輕，夜間頸部疼痛十去其三，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。考慮其瘀血阻滯，經絡不通，痰熱內蘊，上擾清竅，加用潛陽安神中藥，加重活血化瘀藥物力量。處方：陳皮12 g、清半夏12 g、茯神30 g、竹茹10 g、枳實12 g、膽南星9 g、石菖蒲20 g、郁金12 g、遠志20 g、瓜蔞皮30 g、浙貝母20 g、黃芩10 g、丹參30 g、川芎12 g、菊花20 g、桑葉20 g、桃仁12 g、首烏藤30 g、乳香9 g、沒藥9 g、龍齒先煎30 g，上方連服14天，患者諸癥皆愈，僅遺留輕微的頸部不適。

按 患者42歲男性，由于高處墜落導致頭頸部受損，出現頭暈、方向感差、煩躁、失眠等癥狀，其病機與案一、案二相同，均由于外傷導致瘀血阻滯脈絡，氣機不暢；加之肝氣不舒，氣郁化火；氣機阻滯，痰濁內停而導致。但本案以頸部受損最為嚴重，第六頸椎有裂痕，出現頸部疼痛、入夜尤甚等瘀血內阻較甚的癥狀。舌紅苔膩，脈滑數也是支持本案實證為主的證候特點。所以，本案以瘀血阻絡、痰火上擾清竅的實證為主，虛證不明顯，故以清熱化痰、活血化瘀、安神定志為主要治法，方取血府逐瘀湯合溫膽湯為治。

縱觀三案，雖然在活血化瘀、清熱豁痰、安神定志的治法上有所相同，但案一佐以健脾補腎，案二以益氣為主要治法，案三注重活血化瘀均有所不同，體現了不同年齡、體質特點下，出現的癥狀差異較大。中醫的辨證特點不同，遣方用藥不同，體現了辨證論治在中醫治則中的重要地位，值得各位同道推敲。

［1］ 薛慶澄.神經外科學［M］.天津：天津科學技術出版社，1990：145.

［2］ 江濤，鄢澤然，疏欣然，等.腦外傷后綜合征的中醫證候學研究［J］.時珍國醫國藥，2014，25（5）：1256-1258.

［3］ 方戟，董波.針藥同治精氣不足型腦外傷后綜合征15例［J］.中醫外治雜志，2015，24（5）：37.

（本文編輯：董歷華）

R249

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.019

北京市第三批125人才培養項目

100072 北京市豐臺中西醫結合醫院中醫專病門診

孟憲慧（1975-），女，碩士，副主任醫師。研究方向：中醫治療腦病、情志病、月經病。E-mail：mxhzqw@126.com

（2016-03-08）