不同年齡崩漏患者復舊階段的中醫治療特色與用藥

劉紅梅 毛燕茹 胡蘭蘭 李云波

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不同年齡崩漏患者復舊階段的中醫治療特色與用藥

劉紅梅 毛燕茹 胡蘭蘭 李云波

崩漏的病因多端，病機復雜。多數婦科醫師認為其常見病因為腎虛、脾虛、血熱、血癖，病機則主要為沖任損傷，不能制約經血，致子宮藏瀉失常。在治療上靈活運用“塞流、澄源、復舊”三法但不拘泥初、中、末之“次第”，相互為用。出血期以活血化癖法為主塞流，同時探究不同致癖原因而治之；血止之后注重求因治本，復舊善后，再結合女性月經周期不同階段的生理特點，在經后期滋腎養血，以使血海充盈；經前期理氣活血，以使氣血通調，從而使患者恢復正常的月經周期，在臨床上收到良好的療效。

崩漏； 病因病機； 復舊； 重視年齡； 護理調攝

崩漏是月經周期、經期、經量發生嚴重失常的病證，是指經血非時暴下不止或淋漓不盡。本病屬于婦科常見病，也是婦科疑難急重病癥，可發生于女性月經初潮至絕經期的任何階段，對女性的生育能力影響較大，嚴重危害女性健康［1］。針對其安全有效的治療手段和方藥的研究，一直是國內外研究的熱點之一。綜觀中醫臨床及關于本病病因病機的基礎研究，不外乎“虛、熱、瘀”三方面，治療時本著“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，推崇“塞流、澄源、復舊”三大治法。本課題組通過臨床經驗總結及文獻整理提出基于不同年齡階段圍繞“機、證、法、藥”來探討崩漏復舊階段的臨床路徑選擇。

1 崩漏復舊階段的病機認識

崩漏作為婦科常見病，也是疑難急重病。從古至今，對崩漏的認識源遠流長，從廣泛到深化，逐漸明確了崩漏在月經病的范圍，并全面論述其病因病機為“腎—天癸—沖任—胞宮軸”不穩定而致［2］。病位在胞宮胞脈，源在沖任［3］。《黃帝內經·素問》以“七”為期論述了女性一生的生理狀態，闡述了不同年齡階段生理特點的不同，在不同的年齡階段雖然同樣受到寒熱失調、情志不遂、飲食勞倦、房室不節、其他疾病等多種因素的干擾侵襲導致沖任損傷，卻因不同的生理特點表現出不同的病理變化，從而復舊階段的治療也因之有異。其病機主要在于沖任不固、經血失于制約，其標多為血熱、血瘀，其本則多為腎虛、脾虛。

2 崩漏復舊階段治療原則

復舊，即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復健康的階段［1］。崩漏血止后的調理至關重要，是預防崩漏復發的關鍵［4］。崩漏治愈的關鍵，須在中醫婦科基礎理論的指導下，結合月經生理周期（月經期、經后期、經間期、經前期）中腎的陰陽轉化、消長和沖任氣血盈虧變化規律，根據不同年齡階段，選擇不同的治法，調整月經周期，或促進排卵，或防止病變；應用中藥內服調理是預防崩漏復發的關鍵。故血止后恢復“腎—天癸—沖任軸”的功能至關重要。因女性的生理病理特點不同，故在不同的年齡階段又可從少陰、厥陰、太陰重點論治。對于青春期患者，以治少陰腎為主達到調整正常月經周期的目的；對于育齡期患者，以厥陰肝為主兼顧脾腎，調整正常月經周期，同時建立排卵功能，最終達到調經種子的目的；對于圍絕經期患者，以治太陰脾為主兼顧肝腎，糾正崩漏導致的貧血，達到防止復發及預防惡性病變的目的。

3 臨證思路，重視年齡

3.1 青春期補腎為主

青春期患者腎氣未充，故治療以補腎為主，促使“腎—天癸—沖任軸”達到穩定狀態：月經初潮時，腎中精氣還不夠充盛，“腎—天癸—沖任軸”處于不穩定狀態，治療以補腎為主，促使“腎—天癸—沖任軸”達到穩定狀態，建立正常月經周期。青春期腎氣未盛，封藏失司，沖任不固，不能制約經血，故經亂無期，出血量多或淋漓不止。在臨證用藥上，可取肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子溫補腎氣；熟地黃滋腎益陰，使腎氣充盛；黃芪、黨參補氣攝血；枸杞子、桑寄生補肝腎；當歸補血活血，引血歸經，防止瘀血形成。方可選蓯蓉菟絲子丸加減，意在達到補腎益氣，固護沖任之效，從而使腎氣充盛，陰陽平衡，封藏有度，促使“腎—天癸—沖任軸”達到穩定狀態，以期達到調整正常月經周期的目的。

患者，女，15歲，未婚，2013年7月2日初診。主訴：月經淋漓不盡1月余。月經初潮14歲，周期24～26天，周期7 ～10天，末次月經5月28日。患者素來月經先期，末次月經始至此次就診。陰道點滴出血未凈，日前始大出血，下血色黑有小血塊，頭暈乏力，心慌氣短，腰膝酸軟。舌黯淡，邊有瘀點，苔薄白，脈沉細。B型超聲檢查子宮、雙附件區未見異常。血常規提示：血紅蛋白90 g/L，無凝血障礙。中醫診斷：崩漏（氣虛血瘀證）。治法：益氣攝血，化瘀固沖。處方：黨參15 g、炙黃芪30 g、當歸10 g、炒白芍10 g、煅牡蠣15 g、炒蒲黃10 g、生地黃炭15 g、炒白術12 g、三七粉3 g沖服。7劑，水煎服，每天1劑早晚溫服。

7月9日復診：藥后血止，諸癥均有所緩解，仍頭暈乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細。治宜益氣養血，補腎固沖。處方：黨參15 g、炙黃芪15 g、菟絲子12 g、桑寄生10 g、續斷10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、黃精10 g、白術10 g、白芍10 g、生地黃12 g。7劑，水煎服，每天1劑早晚溫服。7劑后出血即止，奏效明顯。門診隨診3個月，經期已恢復，周期正常，量中，色暗紅。

按 患者出血不止1月余，氣血耗損，必然沖任失固，故無力自主。血色黑有小血塊，為血瘀之象，瘀血不去，新血不能歸經。治療中出血期治以益氣攝血、化瘀固沖，方中黨參、炙黃芪益氣攝血，當歸、炒蒲黃、三七粉化瘀止血，炒白芍、煅牡蠣、生地黃炭、炒白術固沖止血。血止后補腎益氣，固護沖任，從而使腎氣充盛，陰陽平衡，封藏有度，促使“腎—天癸—沖任軸”達到穩定狀態，以期達到調整正常月經周期的目的。

3.2 育齡期補腎調肝并重

育齡期婦女由于胎產、哺乳等，數傷于血，肝腎失養，或因各種致病因素，導致“腎—天癸—沖任軸”的穩定狀態遭到破壞，治療以調補肝腎為主，恢復“腎—天癸—沖任軸”的穩定狀態。此期尤其應根據月經周期不同時期中腎的陰陽轉化、消長和沖任氣血盈虧變化規律，或調整月經周期，或促進排卵。在臨證用藥上，可選鹿角霜、肉蓯蓉溫補腎陽、固沖任；菟絲子、杜仲溫養腎氣；熟地黃、山茱萸、山藥滋養腎陰；當歸、枸杞子、白芍養血柔肝益沖任；加黨參、黃芪補氣攝血，以上為崩漏復舊階段補肝腎基本用藥。由于此期患者的特殊性，可根據月經周期變化適當加減用藥。經后期：此期由于經血外泄后，胞宮空虛，體內肝腎精血趨于不足。治療上應以補腎填精、益氣養血為主，所謂“壯水之主以制陽光”，意在恢復其陰平陽秘的生理狀態，在基礎用藥的前提下，注重滋腎陰、養血之藥的應用，滋陰之中稍佐溫腎之品，取其“陰得陽升，而泉源不竭”之意。諸藥配伍，使陰陽互助滋生，藥證相投，陰平陽秘。經間期：此期腎中陰精充盛，由精化氣，重陰轉陽［5］，治以溫補腎陽、活血通絡為主，方選自擬促排卵方加減：當歸、澤蘭、香附、熟地黃、赤芍、白芍、牡丹皮、丹參、山藥、山茱萸、續斷、菟絲子、杜仲，此方在活血調經的基礎上，加香附、黃芪理氣行氣，取其氣行則血行之意；菟絲子、杜仲溫通腎陽，幫助卵泡發育成熟；川芎辛散溫通，活血行經，從而增加血流量，改善微循環，以促進成熟卵泡破裂。經前期：此期腎中陽氣逐漸充盛，陽長陰消，因此，扶助陽長，保持重陽延續，是經前期治療的關鍵，在基礎用藥的前提下，注重溫補腎陽之藥的應用，對于子宮寒而不孕的患者，可常選用紫石英溫養胞宮。根據月經周期變化的用藥治療，從而恢復“腎—天癸—沖任軸”的穩定狀態，以期調整月經周期，建立正常排卵功能。

患者，女，28歲，已婚，2012年12月14日初診。患者平素月經規律，行經4～6天，周期28～30天，量中。末次月經2012年12月1日，于2012年9月始每月于月經中期出現陰道出血，量較正常月經稍少，持續出血10余天干凈。今可見陰道出血，現疲勞乏力尤甚，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納眠可，舌黯淡，苔薄白，脈沉細無力。中醫診斷：崩漏（腎氣虧虛，沖任不固）。治法：補腎益氣，調攝沖任。處方：黃芪15 g、當歸10 g、香附6 g、熟地黃12 g、赤芍10 g、白芍10 g、牡丹皮9 g、山藥10 g、續斷12 g、菟絲子12 g、杜仲12 g、煅牡蠣10 g。3劑，水煎服，每天1劑早晚溫服。

12月17日復診：血已止，仍畏寒肢冷，疲勞乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。治以溫補腎陽，益氣養血。處方：炙黃芪30 g、黨參15 g、肉蓯蓉12 g、菟絲子12 g、桑寄生10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、白芍10 g、當歸10 g。10劑口服，每天一劑，早晚溫服。根據月經不同時期中腎的陰陽轉化、消長和沖任氣血盈虧變化規律，適當的調整用藥，門診隨訪3個月后，月經周期已建立，經間期未曾出血，可見陰道透明樣分泌物。

按 患者育齡女性，每值月經中期出血，伴疲勞乏力尤甚，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納眠可，舌黯淡，苔薄白，脈沉細無力，為腎氣虧虛，沖任不固所致。一診諸藥配伍補腎益氣，調攝沖任，使陰陽互助滋生，藥證相投，陰平陽秘，再診根據月經周期變化的用藥治療，從而恢復“腎—天癸—沖任軸”的穩定狀態，以期調整月經周期，建立正常排卵功能。

3.3 圍絕經期滋腎瀉火

圍絕經期患者以滋腎瀉火為主，促使“腎—天癸—沖任軸”進入靜止狀態：“婦女六七以后至七七之年，腎中精氣逐漸衰少。”患者常因腎陰虧損，陰虛火旺，虛火動血，致經血非時而下。治療以滋陰瀉火為主，同時補后天以益先天，使腎中陰陽達到新的平衡，促使“腎—天癸—沖任軸”進入靜止狀態，絕經而愈。需要注意的是，在此年齡階段，不是所有患者均能在短時間內絕經，血止后以滋陰瀉火治療為主，雖不強調恢復正常的月經周期，但如月余仍未行經，亦須引血下行，以防崩漏復現。在臨證用藥上，可多選熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、墨旱蓮、女貞子滋補肝腎；菟絲子補陽益陰，鹿角膠溫補肝腎，于陽中求陰；血止期，用牛膝意在引血下行；陰虛火旺者，此時用藥當清熱涼血，瀉其火則經自行，取知母、黃連、炒黃芩、阿膠等；炙甘草補脾益氣，益后天以養先天。方可選左歸丸加二至丸加減，全方為滋補腎陰，補益沖任之劑，使腎陰足，沖任固。從而使腎中陰陽達到新的平衡，促使“腎—天癸—沖任軸”進入靜止狀態，最終達到防止貧血及惡性病變的目的。

患者，女，47歲，2013年5月18日初診。主訴：月經欠規律1年，伴經期延久不止3月余。現病史：末次月經2013 年2月12日，至今陰道仍少量出血。一年來經亂無期，行經延久不止，量多色鮮紅，質稍稠；伴有頭暈目眩，心慌氣短，疲勞乏力，煩躁抑郁，腰膝酸軟，夜寐不寧，多夢，潮熱汗出，大便干，舌紅少苔，有裂紋，脈細數。曾口服茜芷片治療無效。無肝病及血液系統等疾病。血常規提示：血紅蛋白：100 g/ L。B型超聲顯示：子宮大小45 mm×36 mm×32 mm，內膜厚約5.2 mm。經診斷性刮宮后，出血止。中醫診斷：肝腎陰虛，沖任虧損。治法：滋補肝腎，固攝沖任。處方：熟地黃15 g、山藥12 g、山茱萸12 g、枸杞子12 g、墨旱蓮10 g、女貞子10 g、菟絲子15 g、鹿角霜12 g、生黃芪15 g、知母10 g、炒黃芩10 g、麥冬10 g、川牛膝3 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑早晚溫服。

5月29日復診：患者服藥后諸癥較前輕，仍感頭暈目眩，心慌氣短，疲勞乏力，腰膝酸軟，大便干，舌紅，裂紋，苔薄白，脈細。此為失血日久，精氣虧損，治以補脾益腎，養血調經，從而恢復沖任之損。處方：黨參15 g、炙黃芪15 g、炒白術10 g、當歸10 g、熟地黃12 g、山藥12 g、山茱萸12 g、枸杞子12 g、菟絲子12 g、鹿角霜12 g、杜仲10 g、火麻仁6 g、炙甘草6 g，7劑。

此后又以上方加減煎服14劑，諸癥悉除，于6月23日月經來潮，行經6天，量色均可。

按 患者老年女性經亂無期，行經延久不止，量多色鮮紅，質稍稠；伴有頭暈目眩，心慌氣短，疲勞乏力，煩躁抑郁，腰膝酸軟，夜寐不寧，多夢，潮熱汗出，大便干，此因腎陰虧損，陰虛火旺，虛火動血，致經血非時而下，臨床治療時要注意滋補腎陰，補益沖任之劑，使腎陰足，沖任固。一診全方滋補肝腎，固攝沖任，再診患者服藥后諸癥較前減輕，仍感頭暈目眩，心慌氣短，疲勞乏力，腰膝酸軟，大便干，舌紅，裂紋，苔薄白，脈細。此為失血日久，精氣虧損，治以補脾益腎，養血調經，從而恢復沖任之損，從而使腎中陰陽達到新的平衡，促使“腎—天癸—沖任軸”進入靜止狀態，最終達到以防貧血及惡性病變的目的。

4 結語

在深刻研究崩漏病機的基礎下，主張崩漏血止后根據不同年齡階段擬用相應的治法，從而調整“腎—天癸—沖任軸”功能。對于青春期患者應以補腎為主，以期到達調整月經周期的目的；對于育齡期患者應調肝益腎，從而恢復月經周期或建立排卵；對于圍絕經期患者，以滋腎瀉火為主，促使“腎—天癸—沖任軸”進入靜止狀態，從而防止復發及惡性病變。尤其強調的是：對于青春期及育齡期患者，常須用藥至月經正常來潮3次以上，方才停藥。針對崩漏患者，尤其重視年齡階段，靈活的運用崩漏復舊階段的辨證治法，臨床往往可取到意想不到的效果。

［1］ 張玉珍.中醫婦科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2007：106.

［2］ 肖承悰.中醫婦科臨床研究［M］.北京：人民衛生出版社，2009：75.

［3］ 梁志齊，梁儀韻.治療崩漏經驗［J］.中國中醫藥信息雜志，2013，20（4）：85-86.

［4］ 劉琳琳.張曉春教授治療崩漏經驗介紹［J］.新中醫，2014，46 （1）：28-30.

［5］ 牛建昭，薛曉鷗.中西醫結合女性生殖內分泌學［M］.北京：人民軍醫出版社，2008：109.

（本文編輯：韓虹娟）

R271.12

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.026

北京市科委首都臨床特色應用研究基金資助課題（Z131107002213140）

100176 北京，國家康復輔具研究中心附屬康復醫院（劉紅梅）；北京中醫藥大學第三附屬醫院婦科（胡蘭蘭、李云波）；九江學院附屬醫院中醫科（毛燕茹）

劉紅梅（1969-），女，雙碩士，主治醫師。研究方向：中西醫結合內分泌。E-mail：930627227@qq.com

李云波（1972-），女，博士，主任醫師，副教授，碩士生導師。研究方向：中西醫結合婦科學。E-mail：cindylee100001@ 163.com

（2015-08-11）