耿建國教授從上下辨證論治內科雜病經驗淺析

孫碧云 鄭亞琳

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耿建國教授從上下辨證論治內科雜病經驗淺析

孫碧云 鄭亞琳

耿建國教授認為上下辨證是內科雜病辨治過程中的重要辨證方法，應提高到中醫理論體系中的綱領地位，與八綱辨證結合，共同指導臨床辨治。上下辨證思想有明確的理論源流，與人體生理病理變化密切相關。辨病分上下可確定疾病的病位、病機，并有助于治則、治法的確立。由于上下部位特性，臨床疾病往往表現出虛實錯雜，寒熱夾雜的特點，因真假難辨臨床診治中多有誤判。辨上熱下寒證是上下辨證方法運用的典型體現，并將結合其干燥綜合征與發作性暈厥各一例加以闡發。

上下辨證； 臨證經驗

耿建國，首都醫科大學教授，對《傷寒論》的辨證體系研究頗深，見解獨到，從醫37年，對內科疑難雜病的辨證有豐富經驗。他認為上下辨證在內科雜病的辨治中意義重大，可作為疾病定位和病機趨向的綱領。上下升降是生命活動的基本形式，其異常與疾病的產生密切相關，在辨證方面，上下升降關系到病機病位的把握、寒熱真假的的辨別和治則治法的明確。筆者有幸隨師侍診，略有心得，現簡要介紹耿建國教授從上下辨證論治內科雜病經驗體會。

1 上下辨證的理論溯源

耿教授認為上下辨證是中醫臨證中重要的辨證思想。辨病分上下，可進一步完善傳統的八綱辨證方法，即上下表里，一橫一縱確定病位，寒熱虛實明確病性，從而使辨證更精確，更有效地指導治療用藥。

耿教授指出，辨證分上下的理念和意義在《黃帝內經》中已有體現，如用“上”“下”指代病機所在：“諸痿喘嘔，皆屬于上”“諸厥固泄，皆屬于下”（《素問·至真要大論》）。“上下升降”一詞，首見于《素問·本病論》：“謂其上下升降，遷正退位，各有經論。”上與下，代表病變的部位；升與降，代表氣機運動的基本形式。氣機上下升降運動是人體生命活動的基本形式，上下升降失調是疾病發生的基本病機［1］；強調診脈或觀察癥狀必須上下兼顧、客觀全面，“凡治病必察其下，適其脈，觀其意志，與其病也”（《素問·五臟別論》）。在治則方面提出上病下治、下病上治和因勢利導的原則：“病在上者下取之，病在下者高取之”（《靈樞·終始篇》），“其高者，引而越之；其下者，引而竭之”（《素問·陰陽應象大論》）。上下辨證的思維方法在《傷寒論》的辨證體系中表現得更為具體，尤其在對寒熱虛實錯雜型病證的論述中，上下辨證思維方法指導著四診和用藥。如寒熱錯雜的黃連湯證：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”該證提示要根據胸腹上下的癥候表現辨析病機的熱與寒，熱邪居上，致胃失和降欲嘔，寒邪居下，致寒凝氣滯腹中疼痛，故用黃連湯清上溫下，交通陰陽。對于少陰病之格陽證、戴陽證，則更須根據人體上下部寒熱癥狀的表現來權衡病機的虛實。

近現代醫家在總結古人學術經驗的基礎上，對上下辨證理論各有發揮。如有的醫家形成了用整體觀、脾胃升降學說治療疾病的學術思想［2］，運用“上下交損，當治其中”的治則立法，并運用升降理論調理脾胃，提出“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化康”的方針［3］；有的醫家重視脾腎在上下升降中的作用［4］，認為脾腎兩臟在生理病理上一升一降相互對立制約、相互轉化、相互依賴，脾虛不升阻礙心腎交通；有的醫家認為應正確認識心腎相交與水火既濟的關系［5］；有的醫家對《傷寒論》中氣機升降理論總結為：營衛失調責之于升降，研究六經傳變應重視升降，遣方用藥尤重升降，調理氣機升降多重視脾胃［6］；有的醫家則認為脾胃的功能失調或肝肺的功能失調，都將會影響到心腎陰陽氣機相交功能的正常運行，脾胃在心氣和腎氣的相交過程中起到中心樞紐的作用，肝升于左，肺降于右，肝與肺同時在人體的心腎相交中起著重要的調節作用［7］。

2 耿建國教授對上下辨證的理論發揮

2.1 上下辨證與八綱辨證

耿教授認為八綱辨證為“醫道之綱領”：表里是辨別疾病部位的綱領；寒熱是辨別疾病性質的綱領；虛實是辨別疾病正邪盛衰的綱領；陰陽是疾病性質的總綱領；而上下是確定疾病定位和病機（寒熱、虛實）趨向的綱領，由于八綱無法取代上下對疾病辨證論治中的定位及病機趨向中的重要位置，因此，應將上下提高到辨證綱領的地位，這樣對中醫理論和臨床實踐都具有重要意義。由此，陰陽為總綱，表里為部位，寒熱為性質，虛實為趨勢，上下（升降）為機理。

2.2 上下辨證理論

耿教授認為上下升降理論可以總結為以下幾點：（1）上下升降是人體生命活動的基本形式。脾之升清，胃之降濁；肝之升發，肺之肅降；腎水之上升，心火之下降；腎之主納氣，肺之呼吸之氣，都是氣機升降出入的具體體現。其中脾胃為人體氣機升降樞紐，“脾胃居中，為上下升降之樞紐”（《醫碥·五臟配五行八卦說》），脾主升，胃主降，三陽經隨足陽明胃之降而降，三陰經隨足太陰脾之升而升。（2）上下升降失和，百病由生。上下升降失常，臟腑功能失調，是疾病產生的重要原因。“上下升降……變易非常，即四時失序，萬化不安，變民病也”（《素問·本病論》）。（3）上下升降在辨證中具有重要性。一是審病機、定病位，以心腎為例：心腎是升降的根本，腎是升降的啟動力，所謂元陽發動，腎水升則心火降，水升火降，心腎交泰；二是辨寒熱、別真假，臨證多見：上熱（實）下寒（虛）；三是明方向、定治法，局部著眼整體，整體治從局部；上病治下，下病治上；“熱象”溫陽，“實象”補虛。

2.3 上下辨證理論臨床應用

耿教授認為上下的概念是相對而言的，將人體視為一個整體，以橫膈為界限可以分上下；將臟腑視為一個整體，以臟腑的位置、特性也可以分上下［8］；互相為表里的臟腑之間也可以按臟腑的陰陽屬性來劃分上下。辨證分上下，其臨床意義不僅在于能更準確地確定疾病的病位，而且也是判斷疾病寒熱虛實性質的重要方法。

在外感疾病的診治過程中，根據上下部位的癥狀表現可以判斷感邪的性質。正如《素問·太陰陽明論》所述“傷于風者，上先受之”“傷于濕者，下先受之”，陽熱之邪如風邪、熱邪易侵襲上部陽位，陰寒之邪如濕邪、寒邪易侵襲下部陰位。在外感疾病的診察過程中，如果患者表現出了上部的一些典型癥狀如鼻流黃涕、頭痛、目澀唇干、口渴等，多提示其感受了陽熱之邪，如果患者表現出了下部的一些典型癥狀，如腰腿沉重、下肢浮腫、腹痛腹涼、泄瀉等，多提示其感受了陰寒之邪。

在內傷疾病的診治過程中，根據上下部位癥狀的輕重程度可以判斷疾病的虛實真假。在臨床診療中，疾病的癥候表現往往是寒熱錯雜，虛實夾雜，其中以上熱下寒證型最為多見，此型也最易表現出真寒假熱的現象，這是上下辨證的重點。上熱下寒證中，病人常以表現于上部的熱證作為主訴，醫生也容易片面地將治療著眼于上熱而忽視病人全身之寒熱虛實，誤用大隊寒涼藥物，使得病情加重，因此，上下辨證斷虛實尤為重要。現以典型病案為例，以示其理。

3 典型案例

3.1 干燥綜合征案

患者，女，81歲，河北固安人，2011年6月初診，主訴：口干渴欲飲3月余。既往患高血壓、干燥綜合征病數年。刻下：口干欲涼飲，飲不解渴，入夜口渴更甚，納少，眠差，下肢畏寒無力，肢腫，雙膝關節腫大，夜尿頻繁，小便不利，小腹脹滿，飲食舌感刺痛，舌紅干無苔，脈沉弦滑，雙尺弱。辨證：腎陽不足，津不上承。處方：天花粉15 g、生山藥20 g、炮附子先煎15 g、茯苓20 g、瞿麥15 g、沙參10 g、巴戟天30 g、懷牛膝20 g，7劑，水煎服，早晚2次。

二診：服上方7劑后患者口渴減輕，雙膝關節腫大消失，小便通暢，小腹脹滿不作，夜尿減少，但覺胃納不佳，胃脘堵塞感，二診處方加用炒白術15 g、法半夏10 g，服7劑后胃脘不適諸癥消失，口渴愈。

按 本案患者雖以口舌的干燥癥狀為主訴，但依據患者下部出現的癥狀如膝腫、肢涼、小便不利等判斷該患者上部的干燥的癥狀并非實熱所致。人體正常的生理功能依靠各臟腑功能的相互協調，心在上居陽位，屬火；腎在下居陰位，屬水，心火須下降于腎，使腎水不寒，腎水須上濟于心，使心火不亢。如果腎陽虛不能溫煦推動腎陰上濟于心，則在上表現為陽熱有余，在下表現為陰寒內盛，水火不濟形成上熱下寒證。本案口干渴等上燥之癥實為腎陽不足、津不上承、本虛標實的表現，腎陽不足、氣化不利、寒飲內停則見肢腫無力、小便不利，津不上承則口干舌燥，入夜陰助寒邪則上燥加重。因此該病在治療時應滋上溫下、標本兼顧。方以瓜蔞瞿麥丸（湯）加減，溫腎利水，生津潤燥。二診下寒得除，諸證緩解，而現脾陽不振，余邪未解，故在上方基礎上健脾和胃，患者得以痊愈。

3.2 發作性暈厥案

患者，女，20歲，學生。主訴：陣發性暈厥1月余。現病史：患者一月內或因飽食或因勞累及受寒后突發暈厥，發作時自覺胸悶惡心、頭暈、全身大汗、意識模糊，約一分鐘后蘇醒，西醫檢查并無異常。平素易乏力易汗出，汗多見于頭面后背，頭昏頭痛時作，面部易生痤瘡。刻下：食涼則胃中不適，近期經行腹痛腹涼，下肢畏寒，月經色深有少量血塊，查舌紅苔白膩，脈寸滑數，尺弱。辨證：脾腎陽虛，虛風上擾。處方：黃芩12 g、黃連6 g、香附15 g、干姜15 g、懷牛膝30 g、川椒10 g、熟地黃30 g、炮附子先煎10 g、肉桂15 g，7劑，水煎服，早晚2次。服藥7劑后，汗出減少，痛經不作，精神振奮，暈厥再無復發。

按 此患者因暈厥來就診，并伴見頭昏頭痛、頭面汗出、面部痤瘡，看似病在上部頭面，且上部有熱證，但病機其實在于下部虛寒。腎陽為元陽，是人體一身陽氣之本，溫煦全身臟腑形體官竅；脾陽促進水谷精微運化輸布，轉運中軸。患者雖有上熱的表現，但其病機的關鍵在于脾腎陽虛，如用大隊寒涼藥物清其熱，則會使陽氣損傷更甚，加重病情。故在寒熱藥物的用藥比例上應偏重溫下，兼輕清上熱。脾胃位居中央，在調暢氣機、協助水火相濟中起樞紐作用，故當上下俱病時當取其中，即健運中軸。腎陽虛，水寒不化，水淫則木浸，故肝風內動，易發暈厥，此暈厥為陽虛所致，治當溫腎以平肝。處方以熟地黃、炮附子、肉桂溫補腎陽，干姜、川椒溫中散寒，懷牛膝引藥下行，香附行氣解郁，調經止痛，稍佐黃芩、黃連清上之熱，治以清上、溫下、理中，重在溫補脾腎，使陰陽平和，收效良好。

［1］ 倪世美.“上下升降學說”發微［J］.浙江中醫學院學報，2005，29（3）：9-10.

［2］ 冉青珍，路潔.路志正“上下交損治其中”治療婦科病驗案舉隅［J］.河北中醫，2013，35（4）：485-486.

［3］ 李福海，蘇鳳哲，馮玲，等.路志正教授運用升降理論臨證驗案舉隅［J］.環球中醫藥，2011，4（6）：465-466.

［4］ 嚴燦，吳麗麗，徐志偉.脾腎升降理論發揮［J］.遼寧中醫學院學報，2004，6（1）：6-7.

［5］ 谷建軍.從中醫思維角度再論心腎相交與水火既濟［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2009（8）：580-586.

［6］ 董旭峰，徐月英.《傷寒論》中氣機升降理論研究概述［J］.河南中醫，2012，32（9）：1110-1111.

［7］ 高航.淺析五臟氣機升降和心腎相交之間的關系［D］.沈陽：遼寧中醫藥大學，2013.

［8］ 郭華，張軍領，煙建華，中醫理論體系研究—五臟陰陽研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2007，13（11）：801-806.

（本文編輯：董歷華）

R249

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.029

首都醫科大學本科生科研訓練項目（drkt2015076）

100069 首都醫科大學中醫藥學院［孫碧云（本科生）、鄭亞琳］

孫碧云（1995-），女，2013級在讀本科生。研究方向：張仲景學術思想。E-mail：simple19950416@foxmail.com

鄭亞琳（1981-），女，博士，講師。研究方向：張仲景學術思想。E-mail：jinxingren@126.com

（2015-12-08）