促進基于證據的最佳實踐 持續改進臨床質量

周英鳳，胡 雁，顧 鶯，邢唯杰，朱 政

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促進基于證據的最佳實踐 持續改進臨床質量

周英鳳，胡 雁，顧 鶯，邢唯杰，朱 政

系統闡述了JBI循證衛生保健中心的基于證據的臨床質量審查，為實踐者開展證據轉化，促進基于證據的最佳實踐，持續改進醫療護理質量提供了思路、框架和方法。

證據應用；最佳實踐；質量審查；質量改進

循證衛生保健是21世紀醫療衛生保健決策的核心指導思想，對全球醫療衛生保健決策的科學性、有效性和規范性發揮著重要的推動作用。但目前臨床實踐及決策大多并非基于最佳證據，而是基于臨床經驗，這使得臨床實踐存在較大的變異性，導致效率低下、效果欠佳和資源使用不公平[1]。因此，如何促進基于證據的最佳實踐的實施，成為全球醫療衛生保健領域亟須解決的問題。澳大利亞JBI循證衛生保健中心自1996年成立，便致力于證據資源的整合、轉播及應用，并從2005年開始啟動“基于證據的臨床質量審查項目”，以推動基于證據的最佳實踐的開展[2]。本文旨在通過對該項目中證據應用的思路、框架和方法的系統闡述，為我國衛生保健人員開展證據轉化，促進基于證據的最佳實踐，持續改進臨床質量提供思路和方法的指導。

1 基于證據的臨床質量審查

2005年，為了促進基于證據的最佳實踐的開展，在澳洲政府的資助下，澳大利亞JBI循證衛生保健中心啟動基于證據的臨床質量審查項目，并率先在老年照護領域內開展，2006年開始將該項目擴展到整個衛生保健領域[2]。該項目通過臨床審查推動臨床專業人員依據現有的最佳證據，結合臨床判斷及病人的需求及偏好做出臨床決策，并通過分析證據引入實踐的障礙因素，發展有效的應對策略，促進基于證據的最佳實踐的開展，不斷改進臨床質量[3]。

2 開展基于證據的臨床質量審查

基于證據的臨床質量審查是通過JBI的臨床證據實踐應用系統(practical application of clinical evidence system,PACES)來實現的，PACES是一個在線的持續質量改進工具，為衛生保健人員開展基于證據的最佳實踐提供了結構化的方法和流程。基于證據的臨床質量審查通過界定最佳實踐、測量與比較及實施變革3個步驟推動證據在臨床實踐中的應用[3]。

2.1 界定最佳實踐 第一階段主要任務是確定質量改進的主題，在收集現有最佳證據的基礎上，建立質量審查標準。

2.1.1 確定審查主題 審查者可根據自己的專業領域結合臨床需求及現狀，確定一個具體的臨床問題作為質量審查的切入點，可優先考慮以下領域：臨床規范/流程欠缺導致實踐變異性較大、與病人利益密切相關、臨床結局有可能被改善、該領域存在高質量證據等。

2.1.2 構建審查團隊 審查團隊成員必須包括進行質量審查機構的決策者、臨床一線的管理者及接受過循證及證據轉化培訓的專業人員，以構建一個自上而下的支持體系，確保最佳實踐的實施、推進和維持。

2.1.3 獲取最佳證據 在本階段，首先應通過循證資源檢索，獲取現有的最佳證據，根據證據“5S”模型[4]，應從頂端開始檢索，首先檢索高質量的循證資源(如指南、證據總結、最佳實踐、系統評價等)，在循證資源缺乏的情況下，再檢索原始研究。其次對檢索到的證據進行嚴謹的評鑒，包括對證據進行質量評價及評價證據對當地情景的可行性、適宜性、臨床意義及有效性(feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness，FAME)。

2.1.4 確定審查標準 在現有最佳證據的基礎上，制定審查標準，審查標準應有效、可信、可測量，并與最佳證據及利益相關群體有很好的相關性。此外，審查標準應盡量涵蓋結構、過程及結果層面，以全面評價臨床實踐現狀及最佳實踐實施狀況。確定后的審查標準應以一種恰當的方式發布出去(JBI循證衛生保健中心會將審查標準輸入其PACES系統)，以促進所有利益相關群體，包括決策者、管理者、實踐者、甚至病人明確證據變革達到的效果，并增強其參與感與認同感。

2.2 測量與比較 第二階段主要任務是選擇審查場所及審查對象，確定資料收集方法，并開展基線審查。

2.2.1 選擇審查場所 任何場所包括病房、門診、急診、手術室、重癥監護病房(ICU)等都可以作為質量改進的場所，但需要對所選擇的場所進行變革準備情況的評估[5]，包括臨床情景(如組織文化、工作氛圍、變革意識等)及促進因素(如領導風格、溝通方式、激勵機制)等。

2.2.2 選擇審查對象 與所選主題相關的人群，包括醫生、護士、病人、病人家屬等，均可以作為質量審查的對象。作為一項證據應用項目，質量審查的樣本量可以是規定審查期間內所涉及的人群，雖然對樣本量無明確要求，但樣本量必須足以反映審查機構的臨床實踐現狀。

2.2.3 確定資料收集方法 確定每一條審查標準的資料收集方法，以準確、無偏倚的方法收集資料，并確保資料的有效性和可靠性。問卷調查、觀察法、訪談法、查看病史記錄等，均可以作為資料收集方法。

2.2.4 開展基線審查 在證據應用前開展基線審查，由固定的、有資質的審查人員采用統一的調查表收集資料。審查團隊對基線審查的資料進行分析，明確目前臨床實踐現狀及存在的問題，確定臨床實踐與最佳實踐的差距。

2.3 實施變革 第三階段主要任務是將證據引入臨床實踐，推動基于證據的最佳實踐的實施，并開展第二輪質量審查，以評價變革的效果。

2.3.1 將證據引入臨床實踐 JBI循證衛生保健中心采用證據引入實踐系統(getting research into practice,GRIP)指導審查者分析推動最佳實踐實施過程中可能遇到的障礙因素，包括系統層面和個人層面的障礙因素，并發展可利用資源，包括規范流程、查閱或發展工具、提供培訓、鼓勵病人參與等，促進證據向實踐轉化。

2.3.2 開展第2輪審查 最佳實踐實施后，采用與基線審查相同的方法開展第2輪審查，仍由固定審查人員采用統一的調查表收集資料。審查團隊對兩輪審查的資料進行分析比較，了解每一條審查標準執行率是否改善，并分析原因，進入下一輪循環。

通過以上3個步驟，明確存在的問題，獲取最佳證據，制定審查標準，在實踐中引入證據、實施變革及評價效果，如此循環往復，不斷推動最佳實踐的實施，促進醫療護理質量持續改進。

3 討論與建議

3.1 基于證據的臨床質量審查為實踐者提供了開展最佳實踐的思路和方法 臨床審查是一個持續質量改進的過程，通過確定審查標準、明確差距、改進質量并維持變革效果，不斷提升衛生保健效果[6]。而基于證據的臨床質量審查將質量改進與循證實踐相結合，將科研與循證的思路和方法整合到臨床審查中，強調在獲取現有最佳證據的基礎上制定審查標準，將證據引入臨床實踐，通過實施變革和效果評價，促進基于證據的最佳實踐的開展，以不斷提升臨床質量[3]。來自復旦大學JBI循證護理合作中心的基于證據的臨床審查項目也表明[7-8]，該項目能夠有效地促進證據向實踐的轉化，通過審查標準的制定，規范和約束實踐者的行為，促進臨床結局和護理質量的改善。因此，基于證據的臨床質量審查為實踐者提供了有效的、系統的開展最佳實踐的思路和方法。

3.2 嚴謹的證據評鑒是促進證據向實踐轉化的關鍵 循證衛生保健意味著實踐者應審慎地、明確地、明智地將證據與臨床經驗及病人愿望相結合以做出臨床決策[4]。因此，對證據FAME屬性的評價，即對檢索到的證據資源進行嚴謹的質量評價以確保證據的可靠性和有效性，根據特定的臨床情景、專業人員的判斷及病人的需求和偏好評價證據的可行性、適宜性和臨床意義，不但有助于制定科學、有效、可行的審查標準，也是促進證據向實踐轉化的關鍵[9]。如復旦大學JBI循證護理合作中心的基于證據的臨床審查項目均對證據的來源、等級或推薦級別做了清晰說明[10-11]，并對證據的可行性、適宜性和臨床意義進行了嚴謹評價，如一項針對產后婦女乳房脹痛預防和管理的證據應用項目中[7]，盡管證據推薦刮痧能夠有效緩解乳房脹痛(B級推薦)[12]，但考慮到產科醫院的護理人員都要掌握刮痧不具備可行性，所以該項目中未納入該證據。因此，嚴謹的證據評鑒是促進證據轉化及最佳實踐開展的關鍵。

3.3 發展有效策略是促進最佳實踐開展及變革成功的保障 基于證據的臨床質量審查本質是一場臨床實踐的變革，變革必然會觸發抵抗[13]。臨床實踐的改革可能會有多方面的障礙因素，審查者可采取不同的方法，如GRIP策略[2]、SWOT分析[14]、魚骨圖分析[15]、結構-過程-結果模式[16]等，系統、全面、科學地評估障礙因素。但不論采取哪種方法，障礙因素的分析均應該涵蓋3個層面，即系統層面(如組織文化、流程、規范、資源等方面)、實踐者層面(如知識、態度、技能、偏好等)及病人/家屬層面(如知識、態度、需求、偏好、經濟狀況等)。在明確障礙因素的基礎上，確定行動計劃，尋求可利用的資源，發展有效的應對策略，使變革的驅動力大于抵抗力，促進變革成功[15]。因此，評估證據向實踐轉化過程中的障礙因素并采取有效策略是促進最佳實踐開展及變革成功的關鍵。

3.4 維持最佳實踐的成果，促進持續質量改進 在引入證據、實施變革后，審查者需要再次進行審查，評價變革的效果，審查者不但可以從過程層面評價每條審查標準的執行情況，以明確臨床實踐是否被改善及與最佳實踐之間是否有差距，還可以從結構和結果層面評價系統、實踐者及病人結局的改善情況，以了解證據應用對三者的影響，并幫助明確尚存在的問題，以便進入下一個質量審查循環[3]。而對經過證據應用后被證實有效、成熟的標準、工具、流程等，可整合到臨床常規或醫院信息系統中，才能真正實現證據的轉化，維持最佳實踐的效果。此外，由于證據的動態性特征[4]，審查者應及時關注證據的更新，并通過再次的質量審查引入和應用證據，才能促進質量的持續改進。

4 小結

本研究系統闡述了JBI循證衛生保健中心基于證據的臨床質量審查，通過界定最佳實踐、測量與比較及實施變革，引導實踐者嚴謹地獲取證據，規范地制定審查標準，科學分析障礙因素及制定應對策略，促進證據向實踐的轉化和應用，以促進基于證據的最佳實踐的開展，持續改進護理質量。

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(本文編輯張建華)

To promote best practice based on evidence and continuously improve clinical quality

Zhou Yingfeng,Hu Yan,Gu Ying,etal

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

復旦大學護理科研基金資助項目，編號：SLF400001。

周英鳳，副教授，博士研究生，單位：200032，復旦大學護理學院，復旦大學JBI循證護理合作中心；胡雁、邢唯杰、朱政單位：200032，復旦大學護理學院，復旦大學JBI循證護理合作中心；顧鶯單位：200032，復旦大學附屬兒科醫院。

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.025

1009-6493(2016)12B-4432-03

2016-03-01；

2016-09-19)

引用信息 周英鳳，胡雁，顧鶯，等.促進基于證據的最佳實踐 持續改進臨床質量[J].護理研究,2016,30(12B):4432-4434.