中藥結腸點滴治療小兒腹型過敏性紫癜淺析

楊紅蓉

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中藥結腸點滴治療小兒腹型過敏性紫癜淺析

楊紅蓉

腹型過敏性紫癜小兒患者的胃腸黏膜廣泛存在大小不一的出血點和多發性潰瘍，腹痛劇烈而部位多變，夜間較著，易有腸梗阻、腸套疊，甚至腸穿孔等嚴重并發癥，口服中藥困難，屬“不能服藥之癥”。通過分析中西醫治療現狀、中藥結腸點滴歷史演變、中西醫結腸點滴理論依據、多年臨床經驗積累及中醫辨證用藥得出結論：中藥結腸點滴治療腹型過敏性紫癜有效、安全。

發斑；腹型過敏性紫癜；中藥結腸點滴；中西醫理論依據；中醫辨證

過敏性紫癜(HSP)是學齡兒童最常見的一種免疫性血管炎[1]， 腹型過敏性紫癜患兒的胃腸黏膜廣泛存在大小不一的出血點和多發性潰瘍，腹痛劇烈而部位多變，夜間較著，易有腸梗阻、腸套疊，甚至腸穿孔等嚴重并發癥，腹部體征輕微。其發病率有逐年增高趨勢。西醫治療以禁食補液為主，病情易反復；中醫治療療效好，但口服困難。為此我們嘗試了中藥結腸點滴治療，現分析如下。

1 中、西醫治療現狀

西醫關于腹型HSP的研究多集中在病因學、免疫機制、細胞因子、炎性介子、凝血與纖溶機制紊亂、基因易感性、多態性改變等方面。具體發病機制尚未完全闡明。認為各種刺激因子作用于具有遺傳背景的個體，激發B細胞多克隆擴增，免疫復合物IgA沉積在內臟毛細血管及細小動脈，引起胃腸道黏膜充血、水腫、糜爛和出血及多發潰瘍而發病[2]。內鏡下胃腸道黏膜病變的好發部位依次為：十二指腸降部、胃、回腸、空腸、食管、結直腸[3]。常規治療以禁食補液、糖皮質激素、靜脈注射用丙種球蛋白，甚至血漿置換等為主[4]。因進飲食、口服藥物會誘發胃腸道蠕動進一步加重病情，雖有療效，但因病因復雜，病情反復發作對藥物形成的依賴性、劑量的遞增、藥物的不良作用、昂貴的價格，使得這些應用受到限制，成為西醫治療的難點[5]。

中醫療法靶點豐富、毒副作用小、不易反復的優勢已為國內多數學者及患者所認可[6]。但口服中藥治療腹型過敏性紫癜時頗為尷尬，或服之即吐、或服后癥狀加重，尤其對重型患者，屬“不能服藥之癥”。因此怎樣既能發揮中醫藥優勢，及時緩解腹痛、避免病情反復，又避免口服藥物帶來的不利影響，是我們追求的目標，顯然中藥結腸點滴符合這一要求。中藥結腸點滴是局部用藥，對結、直腸病變通過黏膜吸收起效，對于胃十二指腸等部位的病變是否可以達到同樣療效呢？答案是肯定的。我科從2006年開展中藥結腸點滴治療腹型過敏性紫癜，已有上千例患者接受了這一治療，臨床觀察取得了顯著療效[7，8]。

2 中藥結腸點滴歷史演變

中藥灌腸最早見于張仲景的《傷寒論》，《備急千金要方》《醫宗金鑒》也有記載。五十年代發展到用此法治尿毒癥、盆腔炎；七十年代治療潰瘍性結腸炎。八十年代初，謝必成提出用直腸內點滴灌注中藥的方法治療不能口服中藥的危重病患取得成功[10]；2007年馮梅認為乙狀結腸點滴灌腸優于直腸點滴[9]。2009年我院成立國家中醫藥管理局中醫腸療重點研究室，治療局部及全身性疾病，包括肝病、腫瘤、神經系統疾病等，取得顯著療效[11]。

3 中、西醫對結腸點滴治療的理論依據

中醫理論認為，“大腸主津”，即大腸吸收津液中較清晰的津，參與了津液的生成，故大腸也可吸收局部的藥物, 共同形成“津液”。而“津血同源”，經運行全身, 發揮藥物作用。大腸與肺通過手陽明大腸經與手太陰肺經的相互絡屬構成表里關系。藥物自大腸吸收入體內，通過經脈復歸于肺，肺朝百脈，宣發通降，將藥物輸布于五臟六腑、四肢百骸，從而達到整體治療作用。若病位在腸腑，灌腸療法可使藥物直達病所，充分發揮局部療效。另由于百脈與肺的聯系，肺經下絡大腸，全身各個部位的疾病也可在大腸中形成相應的反應點[12]，中藥結腸點滴直接刺激反應點也可達到治療目的。因此中藥結腸點滴可以通過局部與整體共同發揮作用而治療腹型過敏性紫癜，這是中醫腸道給藥的理論基礎。

現代醫學已證實結腸的周圍有豐富的動脈、靜脈、淋巴叢。結腸黏膜具有很強的吸收功能，正常人大腸吸收液體能力為每日4～6 升，在病理狀況下仍然很強。結腸運動的特點是少而緩慢，對刺激的反應較遲緩；結腸容量大，對藥量、給藥的速度、溫度要求較低，故結腸作為藥液暫時的貯存所是適合的。而結腸點滴給藥速度慢，對腸道刺激也減少到最低，使藥物充分混合于結腸分泌液中，藥物通過腸系膜經靜脈系統、淋巴系統被吸收。結腸的靜脈屬門靜脈系統。其傳輸途徑大致有二：其一，由腸系膜上、下靜脈經脾靜脈、門靜脈進入肝臟，代謝后參與大循環；其二，淋巴系統也吸收部分藥物。兩條途徑均不經過胃和小腸，避免了酸、堿消化酶對藥物的影響和破壞作用，亦避免了口服藥物對胃腸道的刺激誘發的腹痛，同時中藥灌腸可解除直腸動力紊亂的狀態[13]。其部位較深還能克服藥液易于滲出、輸液器易于滑出以及患者便意感強等缺點。

4 中醫辨證用藥

腹型過敏性紫癜在中醫學中屬 “下血”“發斑”“腸風”等范疇。患者腹痛以陣發性臍周痛為主、固定不移、夜間較著，舌質暗舌苔多厚黃膩，脈多弦數。中醫認為病因是濕、熱、瘀、虛[14]，體質因素是發病的內在因素[15]。雖病因多端，但都是病邪侵擾機體，導致氣血瘀滯而出現腹痛、便血等征象[16]。中醫宏觀辨證：濕熱瘀阻。多數學者認為腹型過敏性紫癜屬發病急性期，屬熱癥、實癥無疑。即使宏觀辨證屬虛證，但急性期胃鏡下辨證也以胃腸瘀滯型為多[17]，符合中醫本虛標實的理論。治則: 燥濕清熱、活血止痛。方藥為自擬健脾化瘀方。它是以術梅湯、芍藥甘草湯、失笑散為基礎化裁而成的經驗方。組成：蒼術10 g，烏梅10 g，川椒10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，炒白芍20 g, 炙甘草10 g，全蝎3 g，廣木香10 g，水牛角15 g等。

術梅湯、芍藥甘草湯、失笑散具有燥濕健脾、緩急止痛、活血理氣止痛功效，蒼術、水牛角燥濕健脾清熱；炒白芍、炙甘草、烏梅、川椒緩急止痛；蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛；全蝎通絡(解痙)止痛。全方具有健脾燥濕化瘀止痛之功。術梅湯源于《溫熱經緯》，具燥濕健脾消食之功，原用于小兒消化不良。失笑散源于宋《太平惠民和劑局方》，由炒蒲黃、醋炒五靈脂等量組成，具化瘀止痛之功，是治療氣滯、血瘀、疼痛的常用方。芍藥甘草湯源于《傷寒論》，由白芍、炙甘草等量組成，具酸甘化陰、緩急止痛之效，是緩急止痛的常用方劑。芍藥甘草湯對橫紋肌、平滑肌有舒緩痙攣作用，不管是中樞性的，或是末梢性的，均有止痛作用[18]。

5 中藥結腸點滴方法及注意事項

按照馮梅方法[9]進行改良，即用胃十二指腸引流管連接輸液瓶,取中藥煎劑150ml左右,溫度控制在30℃～35℃之間，將中藥裝入輸液瓶內。囑患者排空大便后取左側臥位，用石蠟油潤滑十二指腸引流管前端,并緩慢插入肛門深處約20～30厘米,以20～25滴/分鐘的速度將中藥緩慢滴入腸腔。用量： 4～7歲，每次滴入60 ml；>7歲，每次滴入80～100 ml，>12歲，每次滴入150 ml,2次/日。觀察方法：結腸給藥后囑患者繼續左側臥位30分鐘，然后改為仰臥位，并盡可能保留藥物滯留時間。結腸點滴后應觀察藥物有無外溢，點滴過程中病人若出現腹脹或排便感，囑病人深呼吸，同時減慢滴速。若有心率明顯加快、胸悶、氣緊等，應立即停止結腸點滴。

綜上所述，中藥結腸點滴治療腹型過敏性紫癜是在繼承中醫傳統的肛腸給藥法基礎上，結合現代灌腸技術和中醫辨證論治，發展起來的一種獨特的治療方法，反映中醫整體觀念和辨證論治的思想。中藥治療腹型過敏性紫癜經腸道黏膜吸收，同樣可以達到緩解腹痛療效，為后期鞏固治療贏得寶貴時間。經多年臨床觀察，禁飲食期間95%以上患者藥液可保留1～3天，藥液可充分吸收發揮作用，且無不適表現[7]。操作過程安全、簡單易掌握，療效確切[8]，也創立了新的療法，對于治療腹型過敏性紫癜不失為一個好的選擇。

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山西省中醫藥研究院科研課題(No.201316)

山西省中醫院血液科(太原 030012)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.002

1003-8914(2016)-23-3381-03

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2016-05-31)