肝脾聯合切除術治療肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進10例

劉麗，胡彥華，司云飛，仇公才

?

·經驗交流·

肝脾聯合切除術治療肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進10例

劉麗，胡彥華，司云飛，仇公才

（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 肝臟外科，黑龍江 哈爾濱 150086）

［摘 要］目的 探討肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進患者進行肝脾聯合切除術的臨床療效。方法 回顧性分析肝脾聯合切除術治療肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進10例患者的臨床資料。結果 10例患者行肝脾聯合切除術，其中5例附加賁門周圍血管離斷術。全組無手術死亡病例，無術后黑便及上消化道出血；術后脾功能亢進癥狀均明顯改善；術后1例腹腔創面滲血，再次手術止血，痊愈出院。結論 肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進患者行肝脾聯合切除術，部分患者附加賁門周圍血管離斷術治療是安全、有效的，但需嚴格掌握手術指征及加強圍手術期處理。

［關鍵詞］癌，肝細胞；高血壓，門脈靜；脾功能亢進；肝脾聯合切除術

我國肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進的患者較多，由于貧血，白細胞、血小板降低，切除肝腫瘤時，易出血不止，導致致命性的肝功能衰竭，臨床處理比較困難［1-4］。本研究收集我院采用肝脾聯合切除術治療門靜脈高壓癥脾功能亢進的10例患者的臨床資料，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例，其中男7例，女3例；年齡35～64歲；術前經B超、CT檢查診斷為原發性肝癌，同時均伴有不同程度的肝硬化、脾腫大，腹水2例。實驗室檢查：術前外周血白細胞計數范圍（2.0～8.6）×109，平均3.7×109，血小板（25～72）×109，平均45.8×109；凝血酶原延長時間＞3 s的2例；低蛋白血癥1例。術前肝功能Child A級9例，Child B級1例。乙型肝炎9例，丙型肝炎1例。

1.2 圍手術期處理

術前完善相關檢查，正確評價肝功能狀況，給予保肝治療，維持電解質平衡，腹水、低蛋白血癥者，予利尿，補充人血白蛋白。1例Child-Pugh B級患者經過治療恢復至A級后進行手術。

1.3 手術方式

10例患者均先行脾切除術，后行肝切除術，其

1.4 結果

術后病理證實，10例均為肝細胞癌。全組無手術死亡病例，術后10例患者均出現低蛋白血癥，給予補充人血白蛋白，保肝等對癥治療。1例術后第3 d腹腔出血，再次手術探查發現創面滲血，給予止血后，痊愈出院。術后無嘔血黑便，無脾切除后兇險性感染。術后10例患者外周血白細胞及血小板均恢復正常范圍，術前脾功能亢進癥狀得到有效改善。

2 討論

目前，肝脾聯合切除術治療肝癌合并脾功能亢進存在爭議。有學者認為肝脾聯合切除術消除脾功能亢進，減輕肝臟的膽紅素負荷，提高肝切除的安全性［5-6］。然而，Waghorn等［7］認為脾臟切除破壞機體防御功能，增加手術風險，同時快速回升的血小板使門靜脈血栓發生率提高，故不主張切除脾臟。本文回顧分析了10例肝脾聯合切除術治療肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進患者的臨床資料，結果顯示10例患者無手術死亡，術后脾功能亢進明顯改善，取得了較好的臨床療效。考慮肝脾聯合切除術手術難度大、創傷大、術后并發癥多的特點［8］，筆者認為術前需掌握嚴格的手術適應證［9］：（1）術前肝功能狀態是手術的關鍵，肝功屬Child A級或屬B級，經短期治療恢復至A級或基本正常，肝硬化程度輕，無明顯肝臟萎縮。本組9例Child A級，1例患者Child B級，經過對癥治療，肝功恢復至A級。（2）肝臟癌腫較小，局限于一側肝葉，或位于肝臟邊緣，外生型，適宜采用肝癌局部切除，可行肝局部、段的切除。本組9例患者行不規則性肝癌切除；1例患者行規則肝臟VI段切除。雖然在嚴格掌握手術適應證的前提下，部分肝癌合并脾功能亢進的患者，采用肝脾聯合切除術取得了良好的療效。但是，肝癌合并脾功能亢進的患者，多數處于肝炎后肝硬化失代償期，肝功能和凝血功能均較差，易發生肝功能衰竭，處理難度大，病死率高。所以應依據患者病情狀態，選擇恰當的手術治療，如切除肝癌后僅行脾動脈結扎術，也可在治療肝癌同時兼顧脾功能亢進，從而降低術后并發癥和病死率，有效延長生存時間，提高生存質量。

總之，對于肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進的手術處理，首先是以有效的肝癌治療為原則，同時處理脾功能亢進是確保患者順利恢復和降低肝癌治療后的并發癥發生率及病死率的關鍵。在把握好手術適應證的前提下，部分患者實行肝脾聯合切除術是安全可行的。

參考文獻：

［1］ CHUAN W， LI C， WEN T F， et al. Short-term and long-term outcomes of surgical treatment for HCC within Milan criteria with cirrhotic portal hypertension ［J］. Hepatogastroenterology，2014， 61（136）: 2185-2190.

［2］ HU Q， TAKEISHI K， YAMASHITA Y， et al. Splenectomy followed by hepatectomy for hepatocellular carcinoma with hypersplenism and portal hypertension caused by macroglobulinemia ［J］. Anticancer Res， 2015， 35（7）: 4077-4081.

［3］ ZHONG J H， LI H， XIAO N， et al. Hepatic resection is safe and effective for patients with hepatocellular carcinoma and portal hypertension ［J］. PLoS One， 2014， 9（9）: e108755.

［4］ 李倉, 張啟瑜, 孫克龍, 等. 肝癌切除聯合選擇性減斷流術在原發性肝癌合并中重度門靜脈高壓癥中的應用 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(1): 5-8.

［5］ KIM S H， KIM D Y， LIM J H， et al. Role of splenectomy in patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism ［J］. Anz J Surg， 2013， 83（11）: 865-870.

［6］ SUGAWARA Y， YAMAMOTO J， SHIMADA K， et al. Splenectomy in patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism ［J］. J Am Coll Surg， 2000， 190（4）: 446-450.

［7］ WAGHORN D J. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed ［J］. J Clin Pathol， 2001， 54（3）: 214-218.

［8］ TANG Y H， ZHU W J， WEN T F. Influence of clinically significant portal hypertension on hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis ［J］. Asian Pac J Cancer Prev，2014， 15（4）: 1649-1654.

［9］ 楊連粵, 陳國棟. 肝癌合并門靜脈高壓癥的治療選擇 [J]. 中國實用外科雜志, 2009, 29(5): 387-389.

（本文編輯：張和）

［中圖分類號］R735.7； R657.3； R657.6

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.014

［收稿日期］2015-11-05

［第一作者簡介］劉麗（1992-），女，黑龍江虎林人，本科。

［通訊作者簡介］胡彥華，副主任醫師，E-mail：drhuyanhua@163.com。中不規則肝癌切除術9例，規則肝臟VI段切除術1例。術中見肝腫瘤位于肝左葉5例，肝右葉4例，肝左、右兩葉1例；8例腫瘤為單發腫瘤，直徑1.5～8.0 cm；2例為多發腫瘤，直徑1.5～5 cm；術中出血300～3 000 mL，平均1 265 mL，手術時間1.5～4.9 h，平均3.4 h。