腹腔鏡膽囊切除術中運用膽道鏡經膽囊管途徑治療膽總管結石

張明華，劉瑞文，陳健，于亞平

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·經驗交流·

腹腔鏡膽囊切除術中運用膽道鏡經膽囊管途徑治療膽總管結石

張明華，劉瑞文，陳健，于亞平

（江蘇大學附屬昆山醫院 肝膽外科，江蘇 蘇州 215300）

［摘 要］目的 總結腹腔鏡下膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔鏡經膽囊管膽道探查術（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）治療膽囊結石合并膽總管結石的經驗。方法 回顧性分析我院2012年3月至2015年10月49例采用LC+LTCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床資料。結果 所有病例手術情況良好，手術時間39～221 min，術中出血量10～50 mL，術中取出膽道結石2～5枚，直徑2～15 mm；術后2～3 d拔除腹腔引流管，術后住院時間4～6 d；全組術后膽漏1例（1/49，2.04%），經腹腔引流3 d后愈合，術后6 d出院。結論 LC+LTCBDE術式治療膽囊結石合并膽總管結石安全、可靠，值得臨床推廣應用。

［關鍵詞］膽囊切除術，腹腔鏡；腹腔鏡經膽囊管膽道探查術（LTCBDE）；膽囊結石；膽總管結石

膽囊結石合并膽總管結石是膽道外科的常見病、多發病，有文獻統計報道：在我國成人膽囊結石的發病率為10.0%～16.2%，其中膽囊結石繼發膽管結石占18.5%左右［1］。傳統的手術治療方式為開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術（OCHTD），而隨著腹腔鏡、膽道鏡以及十二指腸鏡等內鏡器械在臨床的廣泛應用，手術治療的方式也日益微創化，目前主要有腹腔鏡膽囊切除術+腹腔鏡膽總管探查術（LC+ LCBDE），腹腔鏡膽囊切除術+內鏡十二指腸乳頭切開取石術（LC+EST），腹腔鏡膽囊切除術+腹腔鏡經膽囊管膽道探查術（LC+LTCBDE）等術式，其中LC+LTCBDE的手術難度較大。2012年3月至2015年10月我院共完成49例LC+LTCBDE，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例中男女例數分別為31例、18例，年齡25～73歲，平均（47±5.6）歲，其中40例在術前經B超、上腹部CT（平掃或增強）以及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，確定患者為膽囊結石合并膽總管結石，9例為LC術中因發現膽囊管或膽總管增粗而行膽道造影明確膽總管結石。所有患者術前均已行血常規、血生化指標、心電圖、全胸片、肺功能等常規檢查，排除手術禁忌證，無合并嚴重心肺腦等基礎疾病。

1.2 操作方法

全身麻醉，患者體位取頭高腳低左側臥位，常規三孔法建立氣腹，氣腹壓力通常情況下維持在10～12 mmHg。若在術中發現術野不清或暴露存在較大的困難時則可改為四孔法。首先需清晰解剖膽囊三角，自膽囊頸順利分離出膽囊動脈和膽囊管，全程游離膽囊管至膽囊管和肝總管匯合處，辨清膽囊管、肝總管及膽總管三者之間的解剖位置關系。膽囊動脈上Hem-o-lok夾閉后電凝切斷，膽囊管近膽囊壺腹部位用鈦夾夾閉。于鈦夾下方橫行剪開膽囊管前壁1/2～2/3周（圖1A），常規分離鉗確認膽囊管內無結石殘留后用分離鉗或球囊擴張膽囊管（圖1B），并沿膽囊管向肝總管匯合處縱向剪開膽囊管前壁0.5～1.0 cm（圖1C），將Olympus纖維膽道鏡（外徑5.0/3.0 mm，根據術中情況選擇）經右肋緣下鎖骨中線或劍突下戳孔放入腹腔，經膽囊管進入膽總管，先下后上探查膽道，發現結石后則伸入取石網籃套住結石，自膽囊管取出（圖1D），如為多發結石者可反復多次取石。結

1.3 結果

所有49例病患手術情況良好，手術時間39～221 min，術中出血量10～50 mL，術中取出膽道結石2～5枚，直徑2～15 mm.其中46例結石位于膽總管下段，3例位于肝總管；術后2～3 d拔除腹腔引流管，術后住院時間4～6 d，均無出血、重癥膽管炎、胰腺炎、傷口感染等并發癥；1例（1/49，2.04%）術后出現膽漏，引流量約30 mL/d，經腹腔引流3 d后愈合，術后6 d出院。所有病患術后隨訪3個月～1年，復查B超均未出現膽總管狹窄或殘石等術后遠期并發癥。

2 討論

2.1 LC+LTCBDE相比其他術式具有明顯優勢

EST作為治療膽總管結石一種較為有效、可靠的成熟技術，在膽道疾病的治療中發揮著極其重要的作用［2］。LC聯合EST理論上是一種合理的微創治療方法，但是臨床操作中仍有其明顯的缺陷：（1）LC和EST是兩個獨立的手術，臨床上較多見的是分屬肝膽外科和消化內科進行操作，不能一次完成，因此患者住院時間較長，費用較高。（2）EST并發癥較多。近期并發癥有乳頭切開處出血、胰腺炎、十二指腸穿孔等，遠期因EST永久性破壞了乳頭Oddi括約肌而影響其生理功能，導致并發返流性膽管炎及膽紅素結石再生，反復膽管炎亦增加癌變發生率［3］。LC+LCBDE術式既保留了十二指腸乳頭的完整性，又一次性處理了膽囊結石和膽總管結石，更符合正常生理狀態。但是留置T管帶管出院既影響患者的日常生活，又有可能因T管脫落導致相應的嚴重并發癥，并且由于腹腔鏡手術較開腹手術對腹腔干擾少，術后T管竇道形成所需時間也相對較長，一般需4周以上，術后行T管造影及拔管時間必然延長。一旦有結石殘余，更需術后6～8周再行經竇道膽道鏡取石。為解決這一問題，近年來也有行膽總管切開取石術后一期縫合的報道，但仍需要滿足膽管下端通暢，結石取盡，膽管需擴張到一定程度等要求，且術后易發生膽漏、膽道狹窄等并發癥。

膽囊結石合并膽總管結石時膽總管內結石多數情況下是膽囊結石排石所致，因此多數患者的膽囊管均已有不同程度的擴張，膽囊管中Heister瓣已被破壞，一般情況下，膽道鏡可順利通過膽囊管進入膽總管，特別是隨著醫療器械的發展，現在臨床上直徑為3 mm的超細纖維膽道鏡已得到廣泛應用，降低了對膽囊管擴張程度的要求，提高了經膽囊管行膽道探查及取石的成功率，已能解決絕大部分繼發性膽總管結石的微創治療，因此LC+LTCBDE術式的臨床應用有其病理學基礎及相關器械的支持。此外LC+ LTCBDE利用自然的膽囊管開口達到取石目的并經過簡單的結扎膽囊管完成手術，避免了膽總管切開以及縫合后可能帶來的膽漏、狹窄等相關并發癥，保持了膽道系統的完整性和正常生理功能，無需留置T管引流故也避免了T管引流相關并發癥，手術的創傷近乎于單純LC術，術后患者疼痛少、恢復快，住院時間短，醫療費用低，生活質量高［4］。基于以上優勢，有學者認為LTCBDE應作為治療繼發性膽總管結石的首選治療方案［5］。

2.2 LC+LTCBDE的手術適應證選擇

LC+LTCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石具有一定的優勢，但并不是所有的病例均可施行此術式，同樣要受患者自身的疾病情況以及手術醫師技術水平等因素的影響。目前，對于LC+LTCBDE的手術適應證并沒有明確的統一規范，我們總結自身積累的經驗，結合相關文獻［6］，認為以下情況可考慮行LC+ LTCBDE：（1）術前明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石，或LC術中造影發現膽總管結石者；（2）一般狀況較好，能耐受較長時間手術者；（3）膽囊三角區無嚴重疤痕樣組織形成，可充分游離三角區脈管系統尤其是膽囊管與膽總管匯合部；（4）膽囊管匯合于肝總管右側或前壁，匯合位置不能過低，且膽囊管內徑要大于膽道鏡直徑或經擴張后大于膽道鏡直徑；（5）膽總管結石最好位于膽囊管開口以下，松動易取，以數目少于5枚、直徑＜15 mm為宜，如結石數目多，或伴有嵌頓，或結石過大、經膽囊管取出困難，將會延長手術時間，且膽道鏡過多經膽囊管插入，有可能造成膽管黏膜撕裂等手術并發癥。

2.3 LC+LTCBDE的手術操作技巧

LC+LTCBDE要求手術者具有豐富的腹腔鏡手術經驗、膽道鏡操作技術及取石網籃取石技巧，我們總結了以下幾點手術操作技巧，以利提高LC+LTCBDE的成功率：（1）充分游離膽囊三角區，可將大部分膽囊床給予剝離（膽囊底部不要剝離），必要時給予膽囊減壓，以增加膽囊管的活動度，便于調整膽囊管方向利于膽道鏡置入。少數情況下為最大化增加膽囊管活動度，亦可完全剝離膽囊。（2）充分解剖膽囊管至肝總管交匯處，盡量減少膽囊管匯入膽總管的角度，以便于膽道鏡進入膽總管以及肝總管探查。如膽囊管很短（＜1.5 cm）或與膽總管并行較長，不利于膽道鏡探查，應及時更改手術方式為LC+LCBDE。（3）剪開膽囊管的部位應盡可能靠近壺腹部，留出足夠長的膽囊管；分離鉗或球囊擴張膽囊管時操作應輕柔，避免引起膽囊管的撕裂甚至累及膽總管；沿膽囊管向肝總管匯合處縱向剪開部分膽囊管前壁，可以減少膽囊管中Heister瓣對膽道鏡的阻礙，而臨床上3 mm超細膽道鏡的應用使得對膽囊管擴張的要求有所降低。（4）膽總管結石如較大，無法直接取出時，可采取先利用網籃將結石拖至膽囊管與膽總管匯合處，再延長膽囊管前壁切口直至切開匯合處膽總管壁2～3 mm，將結石拖出，取出結石后以4-0可吸收縫線間斷縫合。本組病例中取出結石最大可達直徑15 mm，有文獻報道最大可取出直徑20 mm的結石［7］。

綜上所述，LC+LTCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石可以減少傳統膽道探查術所致并發癥，提高患者的術后生活質量，縮短住院時間，節約治療費用，但是作為一種非常規術式，對術者的手術能力及設備提出了更高的要求，需要在確保患者安全的前提下有選擇的開展，如出現手術操作困難需及時更改手術方式，不能為了片面追求微創化而勉強進行，以免造成嚴重的不良后果。但隨著腹腔鏡膽道手術在臨床的廣泛開展，富有微創手術經驗的醫師人群不斷擴大，以及醫學設備及技術的不斷發展，如超細膽道鏡（3 mm）和硬質膽道鏡的發展，等離子體、液電超聲波、鈥激光等碎石機械在膽道鏡下的使用［8］，必將使得LC+LTCBDE在臨床上的應用越來越廣泛。

參考文獻：

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[6] 韓威, 張忠濤, 李建設, 等. 腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石技巧(附292例分析) [J]. 中國實用外科雜志, 2010, 30(3): 200-202.

［7］ 齊志保, 何清雄. 腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管途徑膽總管取石術的應用 [J]. 中國醫藥導刊, 2014, 16(11): 1379, 1381.

［8］ 孔志君, 喻強. 膽道鏡聯合鈥激光經膽囊管治療膽總管結石16例 [J]. 中國微創外科雜志, 2015, 15(4): 339-340, 346.

（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.015

［收稿日期］2015-12-09

［第一作者簡介］張明華（1977-），男，江蘇昆山人，副主任醫師，碩士。石取凈后需再次用膽道鏡檢查肝總管至左、右肝管匯合處及膽總管，明確無結石殘留、膽總管下段無狹窄、十二指腸乳頭開口功能良好。最后于距膽總管0.3 cm處膽囊管上Hem-o-lok一枚并離斷膽囊管，切除并取出膽囊，小網膜孔常規放置硅膠引流管一根。如膽總管結石相對較大導致經膽囊管取出困難，可將結石拖至膽囊管、肝總管匯合處后用剪刀或電鉤行膽囊管、肝總管匯合處微切開2～3 mm（圖1E），取出結石后以4-0可吸收縫線間斷縫合可靠，以Hem-o-lok關閉膽囊管殘端（圖1F）。如膽總管結石較大，匯合處已切開仍不易取出，則術中改行腹腔鏡下膽總管切開取石術。