燮理陰陽—小柴胡湯的理論探討與臨床應用

羅長江 崔應珉

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【經典溫課】

燮理陰陽—小柴胡湯的理論探討與臨床應用

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小柴胡湯臨床應用極其廣泛，無論外感內傷，表里上下，氣血虛實皆宜，具有運轉樞機，宣通上焦，調和中焦，疏通下焦之功能。其基本病機為邪犯少陽，樞機不利。凡見往來寒熱、口苦、胸脘痞塞、神情抑郁、喜嘔、不欲飲食、脈弦等癥，即可使用。現主要從和解表里、升清降濁、疏通氣血、補虛泄實、平調寒熱、調理水火等方面，全面闡述小柴胡湯的臨床應用。

小柴胡湯;少陽病；燮理陰陽

小柴胡湯為《傷寒論》少陽病主方。本方由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗組成，具有燮理陰陽之功效。柯琴稱其為“少陽樞機之劑，和解表里之總方”[1]。尤怡云：“小柴胡一方和解表里，為少陽正治之法”[2]。本文將從六大方面闡述其理論及應用。

1 和解表里

傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之[3]。表為陽，里為陰。《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，不得相失”[4]。太陽主表，使人體陽氣輸布于體表，防御外邪故為開；陽明主里，使陽氣內藏，溫煦臟腑故為闔；少陽居于太陽、陽明之間，主持陽氣的外出內入故為樞。三者密切配合，共同維持人體陽氣的出入平衡。如果邪氣入侵半表半里之少陽，邪正相爭，正勝邪則出于表，正氣不敵，則邪入于里。身熱、惡風，頸項強，為邪郁于表，陽氣不伸；脅下滿，少陽經氣不暢；手足溫而渴，為里有郁熱。邪氣犯人，表里同病，法當和解表里，疏通內外，故予小柴胡湯。

醫案：感冒。李某，男，25歲。感冒1天。發熱38,4℃，無汗，不惡寒，口苦，口渴不欲飲水，咽痛，納差，大便調，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦數。予小柴胡湯加減：柴胡15 g，黃芩12 g，清半夏9 g，生姜3片，炙甘草6 g，金銀花15 g，連翹12 g，薄荷(后下)12 g，桔梗9 g。服3劑，諸癥痊愈。

按：本例患者發熱，不惡寒，無汗。因其不惡寒，故邪不在太陽；口渴不欲飲水，故邪亦不在陽明；口苦，咽痛，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦數，為邪犯少陽，膽火內郁；納差為膽氣犯胃。邪在半表半里之間，故與小柴胡湯加減和解表里。因為患者正氣不虛，故去甘補之藥；同時加連翹、薄荷、金銀花增強清熱解毒之效；加桔梗以利咽止痛。

2 升清降濁

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解[5]。清為陽，濁為陰。《素問·六微旨大論》云：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”[4]。人體氣機如天地之氣一樣：上下相互感召，升降互為因果。邪在少陽，陽春生發之氣受阻，經氣不暢則脅下硬滿，上升之氣郁阻，則下降之氣亦停，故胃腸失于和降而嘔吐、不大便，舌上白苔為胃腸濁氣上蒸。予小柴胡湯則上焦之氣宣通，清氣得升，則下焦濁氣亦降。

醫案：便秘。李某，女，40歲。便秘1個月。大便3天1次，小便黃，心下痛，腹部無壓痛，煩躁易怒，口苦口臭，納可，胸滿，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈數滑。與小柴胡湯合小陷胸湯加減：柴胡15 g，黃芩12 g，清半夏9 g，炙甘草6 g，梔子12 g，黃連9 g，全瓜蔞15 g。3劑。二診，大便通暢，心下疼痛好轉，繼服3劑，諸癥皆愈。

按：本例患者胸滿，口苦，煩躁易怒為膽火內郁，氣機不通；口臭，便秘為胃氣不降；心下痛，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數為痰熱內阻心下。故與小柴胡湯合小陷胸湯加減，升清降濁，清熱化痰。

3 疏通氣血

婦人中風，七、八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之[6]。氣為陽，血為陰。朱丹溪云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[7]。肝膽五行屬木，同司疏泄，主持女子月經來潮。邪犯少陽，則往來寒熱，肝膽氣滯，血行不暢，故經水適斷。小柴胡湯條暢少陽氣機，氣行則血暢。

醫案：經期外感。張某，女，35歲。月經第三天感冒，月經中斷，往來寒熱，熱重寒輕，小腹疼痛，煩躁不安，舌質紫黯，舌苔薄黃，脈澀。予小柴胡湯加減：柴胡15 g，黃芩12 g，炙甘草6 g，生地黃12 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，紅花9 g。3劑。服上藥后，月經復至，色黯，大量瘀血。予上方加減，繼服3劑后痊愈。

按：本例患者月經期感受外邪，邪犯少陽，故往來寒熱，熱重寒輕，煩躁不安；邪熱內陷，與血互結于血室，則月經停止，小腹疼痛，舌質紫黯，脈澀。故與小柴胡湯去溫補之藥，加涼血化瘀之品，疏通氣血，諸癥痊愈。

4 補虛泄實

血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之[8]。實為陽，虛為陰。《素問·血氣形志》云“夫人之常數，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血”[9]。少陽陽氣較弱，氣血相對不足，抵抗邪氣的力量不強。正邪斗爭，則往來寒熱，膽氣犯胃則默默不欲飲食。與小柴胡湯補氣血之虛，同時透達邪氣外出。

醫案：虛人外感。王某，男，16歲。素體虛弱，感冒7天，低熱，37.6℃，體倦乏力，納差，頭痛，口苦，大、小便正常，舌質淡嫩，舌苔薄黃，脈弦數無力。小柴胡湯加減：柴胡12 g，黃芩6 g，清半夏9 g，生姜3片，大棗3枚，炙甘草6 g，黨參9 g，桂枝10 g，生黃芪12 g。6劑。服藥后諸癥消失。

按：本例患者體倦乏力，納差，舌質淡嫩，為氣虛之征；發熱，頭痛，口苦，脈弦數無力，為邪犯少陽之象。故與小柴胡湯加黃芪以培補正氣，加桂枝以祛邪解表。

5 平調寒熱

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之[3]。熱為陽，寒為陰。《素問·五運行大論》云：“氣有余，則制己所勝，而侮其所不勝”[4]。脾屬土，肝膽屬木，土虛則木乘之，治宜泄肝實脾，故“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。四季脾王不受邪”[10]。邪犯少陽，肝膽火郁，兼有脾胃虛寒，肝木乘脾，故腹中急痛，脈象弦澀。與小柴胡湯，泄肝膽之郁火，補脾胃之虛寒。

醫案：腹痛。趙某，男，30歲。腹部疼痛1月，時輕時重，喜按，情志抑郁，心煩急躁，大便稀溏，舌質淡嫩，舌苔白膩，脈弦。小柴胡湯加減：柴胡12 g，白芍12 g，姜半夏9 g，生姜60 g，黨參9 g，炙甘草6 g，大棗3枚，白術12 g，茯苓30 g，砂仁(后下)12 g。6劑。服上藥后腹痛好轉，原方繼服6劑，諸癥痊愈。

按：本例患者情志抑郁，心煩急躁，脈弦，為肝膽氣郁，郁久化火之象；腹部疼痛時輕時重，喜按，大便稀溏，舌質淡嫩，舌苔白膩為脾氣虛寒。故與小柴胡湯去黃芩，加白芍以疏肝解郁；同時加茯苓、白術、砂仁增強溫脾之作用。

6 調理水火

傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，或身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之[3]。火為陽，水為陰。《素問·天元紀大論》云：“少陽之上，相火主之”[11]，故少陽主相火。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[12]。三焦主疏通水道。三焦水液的運行，依賴少陽相火的蒸騰氣化，水火互濟，云行雨施才能周身安泰。邪犯少陽，則往來寒熱，經氣不利，則胸脅部滿悶不適，少陽陽氣內郁則神情默默，郁久化火則心煩，膽氣犯胃則喜嘔。水飲內停則心下悸，小便不利，或咳。與小柴胡湯則陽氣得升，水道得暢。《醫學衷中參西錄》云：“總之，是少陽三焦膜中之水火郁而為病也，統以小柴胡湯散火降水主之”[13]。

醫案：水腫。徐某，女，40歲。身體四肢水腫，時起時消3個月，眩暈，納差，時有惡心嘔吐，大便正常，小便不利，口苦，脅脹，舌體胖大，舌苔滑潤，脈弦。與小柴胡湯合五苓散：柴胡12 g，黃芩9 g，姜半夏12 g，生姜3片，黨參6 g，炙甘草6 g，大棗3枚，茯苓20 g，白術15 g，豬苓15 g，澤瀉12 g，桂枝9 g。5劑。服上藥后，小便通利，身體水腫消退，上方繼服3劑，諸癥痊愈。

按：本例患者眩暈，口苦，脅脹，脈弦為少陽相火內郁；身體水腫，小便不利，納差嘔惡，舌體胖大，舌苔滑潤為三焦水道不暢，痰飲內停。故與小柴胡湯合五苓散調理水火。

7 結語

小柴胡湯所治諸癥之中，無可發汗之表證，亦無可吐、下之里證，此時只有通過和解之法，運轉樞機，燮理陰陽，才能使正氣得安，邪氣消于無形。后世醫家在其基礎上化裁出一系列名方，如治療諸熱之柴胡飲子；治療婦人虛勞、發熱之柴胡四物湯；治療春季咳嗽之柴胡桔梗湯；治療濕瘧之柴平湯等。對中醫學產生了深刻影響。

[1] 柯琴.傷寒來蘇集[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2008:271.

[2] 尤怡.傷寒貫珠集[M]. 太原：山西科學技術出版社，2006:104.

[3] 熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2006:206.

[4] 黃帝內經·素問[M].田代華整理.北京：人民衛生出版社，2005:13.

[5] 熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2006:207.

[6] 熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2006:223.

[7] 朱丹溪.格致余論[M].北京：人民衛生出版社，2005:2.

[8] 熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2006: 204.

[9] 黃帝內經·素問[M].田代華整理.北京：人民衛生出版社，2005:50.

[10] 范永升.金匱要略[M].北京：中國中醫藥出版社，2002:22.

[11] 黃帝內經·素問[M].田代華整理.北京：人民衛生出版社，2005:130.

[12] 黃帝內經·素問[M].田代華整理.北京：人民衛生出版社，2005:17.

[13] 張錫純.醫學衷中參西錄[M].北京：人民衛生出版社，2006:376.

1.河南中醫學院基礎醫學院碩士研究生2015級(鄭州 450046)；2.河南中醫學院基礎醫學院中醫基礎理論與臨床研究所(鄭州 450046)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.007

1003-8914(2016)-24-3552-03

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