杜克寬教授運用“五臟三層辨證法”辨治小兒疾病*

唐其民

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杜克寬教授運用“五臟三層辨證法”辨治小兒疾病*

唐其民

杜克寬教授結合自身臨床辨證心得及古代文獻有關小兒生理病理的論述，對錢乙五臟辨證體系加以闡述，總結出“五臟三層辨證法”。它是以五臟辨證為首，次則寒熱辨證，再次為虛實辨證，辨治小兒疾病如小兒腸系膜淋巴結炎、支氣管肺炎、兒童注意力缺陷多動癥、遺尿簡明扼要，辨證精當，臨床運用均有良效，值得青年醫師探討學習。

五臟辨證學說；小兒疾病；杜克寬

杜克寬教授為湖北省知名中醫，從事中醫治療兒科疾病50余載，對治療小兒疾病有獨特經驗。杜克寬教授還長期從事中醫兒科臨床教學工作，杜師總結的“五臟三層辨證法”簡明扼要，辨證精當，臨床運用每每效如桴鼓。現簡而述之，以資探討。

杜老推崇“兒科之圣”北宋錢乙，并結合自身臨床辨證心得及古代文獻有關小兒生理病理的論述，對錢乙五臟辨證體系加以闡述，使之更加充實明了，有利于青年中醫師迅速提高中醫兒科的臨床辨證技能。

1 “五臟三層辨證法”淺析

“五臟三層辨證法”是以五臟辨證為首，次則寒熱辨證，再次為虛實辨證。臨床運用常能提綱挈領、執簡馭繁，可應臨床病癥無窮之變。杜老首推錢乙的五臟辨證體系，認為人體是一個以五臟為中心的有機整體，小兒所有的外在生理機能及活動表現尤與五臟密切相關，所有的組織器官都可以包括在五臟的系統之中[1]。五臟辨證是根據患者疾病狀態時的臨床表現結合五臟的生理功能及五行互藏的規律，辨定病變的五臟定位，以抓住病證的主要矛盾[2]。杜老認為寒熱辨證是辨別疾病的性質的關鍵，猶如舟車行駛之方向，差之毫厘，謬以千里。《素問·陰陽應象大論》云：“水火者，陰陽之征兆也。”《類經·疾病類》亦說：“水火失其和，則為寒為熱。”。由于小兒臟氣清靈，生機旺盛，故機體外感風寒濕熱，內應于五臟六腑，則病必有寒熱之別。虛實辨證可以了解病體的邪正盛衰，實證易攻，虛證易補，從而為治療提供依據。

2 臨床治驗

2.1 小兒腸系膜淋巴結炎 張某，男，5歲。因“間斷腹痛5月，再發加重15分鐘”來診。患兒5月前因貪食冰冷而發腹痛，以臍周為甚，但痛無定處，絞痛為主，無發熱，無腹瀉，無嘔吐，無尿頻尿急等，家長訴患兒當時腹痛難忍，臥床哭鬧。遂急送至當地西醫院行腹部彩超示：腸系膜可見數枚淋巴結，大者約15.5 mm×7.8 mm，余未見異常；血常規白細胞計數、中性粒細胞比率、淋巴細胞比率均未見異常；十八導常規心電圖未見異常。遂以“654-2片”口服，患兒服藥后腹痛緩解。然近5個月來患兒腹痛每食冰冷或無明顯誘因反復發作，10分鐘左右可自行緩解。15分鐘前，患兒腹痛再發，至我科就診。診見：臍周疼痛，痛無定處，痛處喜暖，得溫則舒，面色蒼白，肢冷，舌淡紅，苔白滑，脈沉弦緊。辨病：腹痛，證屬脾腎陽虛，肝郁氣滯，治以柔肝緩脾、行氣導滯、溫中散寒、緩急止痛。處方：制附子6 g，干姜10 g，黨參10 g，草豆蔻15 g，烏藥10 g，延胡索10 g，白芍15 g，防風10 g，甘草20 g。7劑，每日1劑，平煎，溫服。服藥后無腹痛，繼以上方加服7劑。隨訪半年，患兒腹痛未再發作，復查腹部彩超未見異常。

按：小兒腸系膜淋巴結炎屬中醫“腹痛”范疇[3]。臍以上為大腹，屬脾；小兒“脾常不足，肝常有余”，脾歸土，肝歸木，根據五行相乘規律，肝木亢旺，乘脾之虛則發腹痛；腹痛每食冷物而發，提示脾不暖土，而腎為一身陰陽之本，腎屬水，脾屬木，水生木，腎陽不足，脾必陽虛。五臟辨證本病，病變部位為脾、肝，與腎相關。腹痛多遇寒而發，得熱痛減，寒熱辨證屬寒。面色蒼白，肢冷，而脈沉弦緊，故本病虛實辨證為本虛標實。處方辛走溫守，切中病機。

2.2 支氣管肺炎 黃某，女，6歲。因“發熱咳嗽5天，加重伴氣喘1天”來診。患兒既往有反復呼吸道感染病史。且每遇咳嗽則痰多難消，曾多次因“急性支氣管炎”“支氣管肺炎”在他院住院治療，予抗生素輸液等治療，臨床癥狀痊愈后出院。本次患兒5天前出現發熱(體溫最高39.0℃)，咳嗽，在家自服“美林”及“頭孢克洛顆粒”后體溫恢復正常，1天前患兒咳嗽加重并伴有氣喘。診見：陣發性咳嗽，喉中痰響，氣急喘促，鼻翼煽動，張口抬肩，面色紅，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。全胸正位片提示；支氣管肺炎。辨病：肺炎喘嗽，證屬痰熱壅肺，治以清瀉肺熱、平喘止咳。處方：地骨皮15 g，桑白皮15 g，甘草3 g，魚腥草20 g，炙紫菀15 g，蘆根15 g，僵蠶10 g，杏仁6 g，茯苓15 g，白術10 g。5劑，每日1劑，平煎，溫服。服藥后咳嗽喘息消失。二診，上方去魚腥草、蘆根、僵蠶。加黃芪20 g，繼服5劑。隨訪3月，患兒咳嗽未再發。

按：小兒支氣管肺炎屬中醫“肺炎喘嗽”范疇。本病雖病位主要在肺，但患兒每遇咳嗽則痰多難消，《黃帝內經》云：“脾為生痰之源、肺為儲痰之器。”故該病五臟辨證病變部位為肺，與脾相關。由于小兒陰陽、臟腑、氣血嬌嫩稚弱，風邪、熱邪均屬陽邪，入里易化熱。面色紅，口渴欲飲，舌質紅，苔黃，脈數。一派熱象，寒熱辨證屬熱。本病辨治點睛之處在于虛實辨證。如循傳統用藥之實證而選用五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯[4]，則麻黃之峻猛、石膏之大寒易致脾胃受損，反欲速而不達。該患兒久病必虛，加之小兒“衛脾常不足”，衛外不固，則易感受外邪，咳嗽反復發作。脾虛運化失司，水濕易聚為痰。咳嗽雖為急癥，但卻是本虛標實所致。臨床思辨不可一葉障目不見泰山，加黃芪繼服可起釜底抽薪之效。

2.3 小兒遺尿 梁某，男，6歲。因“睡中小便頻繁自遺1年”來診，患兒1年來睡中小便自出，醒后方覺，每周至少出現2次。他人常常嘲笑，甚為苦惱自卑，家長帶患兒四處求醫，效不顯。既往查尿常規、尿培養、泌尿系彩超、腰骶部X攝線片均未見異常。診見：夜見遺尿，多則一夜數次，尿量多，小便清長，形寒肢冷，面色少華，大便溏薄，常神疲倦怠，夜間睡時呼之不醒，醒而不能睜眼，舌質淡紅，苔白滑，脈沉無力。辨病：遺尿，證屬脾腎虧虛，氣虛不攝。治以補腎健脾，培元固攝。處方：覆盆子30 g，沙苑子15 g，菟絲子18 g，枸杞子10 g，炮穿山甲6 g，烏藥10 g，益智仁10 g，淫羊藿10 g，麻黃10 g，桑螵蛸18 g，黨參10 g，五味子5 g。7劑，每日1劑，平煎，溫服。二診，諸癥緩解，僅遺尿1次。原方繼服7劑，半年后隨訪，遺尿未再發。

按：本病屬中醫之“遺尿”。杜老認為“腎司二便”，遺尿首責之腎，膀胱主藏尿液，與腎相表里。腎為先天之本，脾為后天之本。脾主運化水濕，而腎氣不足，下元虛寒，不能約束水道而遺尿。患兒夜間睡時呼之不醒，醒而不能睜眼為脾困之象。故本病五臟辨證病變部位在腎、脾。小兒“脾腎常虛”，先天稟賦未充、后天發育遲緩，尿量多，小便清長屬腎虛，面色少華，常神疲倦怠，大便溏薄為脾虛之象。虛實辨證屬虛。腎為一身之陽，陽虛則寒，形寒肢冷為寒證。該病從腎、脾而治，補其虛，溫其寒，故能起沉疴而治頑疾。

2.4 兒童注意力缺陷多動癥 孫某，男，9歲。因“注意力不集中、學習困難2年”來診。患兒2年來經常忘事；在學習或游戲時注意力難以長久集中、常常發呆；不注意細節問題；和別人說話時，心不在焉，似聽非聽；難以按指示完成作業或布置的家務。既往至外院就診，均診斷“兒童注意力缺陷多動癥注意力缺陷型”。口服中樞興奮類藥物治療，效不顯。診見：神思渙散，注意力不能集中，伴腰酸乏力、形體虛胖、神思渙散、面色無華、神疲乏力、動作笨拙，舌質淡，苔薄白，脈虛弱無力。辨病：健忘，證屬脾腎兩虛，治以健脾益氣、補腎填精，佐以開心利竅。處方：紫河車20 g，熟地黃18 g，枸杞子12 g，山藥15 g，龜甲30 g，龍骨30 g，人參10 g，茯苓15 g，石菖蒲9 g，遠志10 g，益智仁20 g。7劑，每日1劑，平煎，溫服。服藥后自訴注意力較前集中，記憶力增強。繼續守上方服藥3周，諸癥痊愈。

按：兒童注意力缺陷多動癥注意力缺陷型多與中醫學之“健忘”“失聰”證密切相關[5]。杜老認為本病病因一為稟賦不足，一為后天失養。病機為脾腎兩虛。腰酸乏力責之腎，形體虛胖由之脾，故該病五臟辨證屬腎、屬脾。小兒生理特點為脾腎不足，且腎主虛。先天不足責之腎虛，后天失養責之脾虛。注意力缺陷型行為癥狀以靜為主，患兒性格多內斂，按陰陽論屬陰，面色無華、神疲乏力，舌質淡，苔薄白，脈虛弱無力，可見一派虛象。故虛實辨證屬虛。脾腎陽虛則寒，故治以溫補。處方以補腎地黃丸、四君子湯、孔圣枕中丹、開心四味散加減。功專而力宏，能扶大廈而挽狂瀾。

杜師“五臟三層辨證法”臨床運用之多，不能一一而述。杜師力主循古法而重辨證，治療均有奇效，故本法值得進一步探究。

[1] 孫華士.錢仲陽兒科五臟辨證初探[J].光明中醫,1998,13(6)：24-26.

[2] 呂凌,譚素娟,袁佺.錢乙五臟法五行互藏思想初探[J].中華中醫藥學刊，2008,26(6)：1315-1316.

[3] 仝志啟.中西醫結合治療小兒腸系膜淋巴結炎的可行性及療效評價[J].中國醫藥指南，2016，14(12)：192-193.

[4] 汪受傳,虞堅爾.中醫兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2012:84-89.

[5] 王店云.注意力缺陷多動障礙的中醫治療綜述[J].中醫兒科雜志，2013，9(2)：63-65.

荊州市重點科學技術項目“杜克寬中醫兒科學術思想與經驗研究”(No.2013AE43)

湖北省荊州市中醫醫院兒科(荊州 434000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.010

1003-8914(2016)-24-3559-02

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2016-06-07)