糖尿病認知功能障礙的中醫病因病機研究進展

袁有才 問莉娜 曹 旸 趙 歡 張效科 伍文彬 王 飛

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糖尿病認知功能障礙的中醫病因病機研究進展

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糖尿病認知功能障礙是糖尿病引起的中樞神經系統并發癥之一，近年來隨著發病率逐漸增高，受到臨床重視?，F從糖尿病認知功能障礙的命名、中醫病因、病機、中醫診治的臨床分型等方面進行綜述，總結在糖尿病陰虛燥熱病機基礎上，合并瘀血、痰濁、毒等病理因素致病，通過分析總結糖尿病認知功能障礙的臨床研究現狀，展望未來研究方向。

糖尿病認知功能障礙；病因病機；綜述

糖尿病認知功能障礙指由糖尿病引起主要表現為學習、記憶、反應、語言、行為等能力下降的病癥。中醫文獻中有相關癥狀記載，如《圣濟總錄》中已有“消渴日久，健忘怔忡”，《蘭室秘藏》有“消渴久則，上下齒皆麻……四肢凄弱……喜怒善忘”等糖尿病認知損害的癥狀記載，但在中醫古籍中沒有相應的病名，根據其善忘、呆鈍少言、倦怠嗜臥等臨床表現，屬中醫“呆癥”的范疇[1]，也有歸入“健忘”[2]范疇。但其有明確的消渴病因，異于其他呆證的發生原因，故有“消渴病兼證呆癥”[3]一詞應用。實際應用中“消渴呆病”可能更能反映該病發生的中醫病因病機過程?，F代臨床中糖尿病已經為醫療界及民眾普遍接受理解，糖尿病相關認知功能障礙更利于社會理解及學術交流，可形成共識直接采用，在病名的基礎上中醫辨證治療，發揮特色。

1 糖尿病認知功能障礙的病因

糖尿病認知功能障礙是糖尿病的慢性并發癥，中醫認為是消渴病的延續，故其病因病機與消渴有共同之處，亦有特殊之處?！端貑枴て娌≌摗纷钤缬涊d消渴病，根據其臨床表現及發病機理的不同，又有消中、肺消、膈消、消渴等不同名稱或亞型的記載。一般認為飲食不節、勞欲過度、情志失調、先天稟賦均與消渴發生密切相關[4]?！鹅`樞·五變》記載:“五臟皆柔弱者，善病消癉”，明確提出稟賦不足是消渴的高危因素?！端貑枴て娌≌摗吩?“此人必數食甘美而厚肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。歷代醫家普遍認為消渴病本為“膏粱之疾”“肥美之所發”?！毒霸廊珪芬嘣?“消渴病，其為病從之肇端，皆膏梁肥甘之變……皆肥貴人病之”，指出飲食不節，過食肥甘均可損傷脾胃，引發消渴。另外，情志失調亦可引發消渴，《臨證指南醫案·三消》指出“心境愁郁，內火自然，乃消證大病”。現代社會生活節奏加快，人們生活壓力加大，容易引起情志失調，也是近年來消渴發病率上升的主要原因之一。 勞欲過度傷人正氣引發疾病，《外臺秘要·消渴消中》講“房室過度，致令腎氣虛耗故也……下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”，即勞欲過度可引發消渴。糖尿病認知功能障礙發病病因與上述因素有關，但也有自己特點，一為久病，消渴日久可發生消渴呆??；二為病情復雜，應用現代中西醫方法病情控制不良；三為合并癥多，常合并中風、胸痹等病變。

2 糖尿病認知功能障礙的病機

消渴病機主要為陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標[4]。消渴日久，可引起多臟腑損害，導致血行不暢、血脈瘀滯，并發癥增多。古人對糖尿病認知功能障礙的病機研究較少，甚至無直接論述。大多遵從“呆病、健忘”病因病機。 早期詳細描述并指出“癡呆”由郁結、不遂、思慮、驚恐等漸集而成的人是張景岳，他在《景岳全書·雜證謨》中有“癡呆證，凡平素無痰，而或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數，或大或小，變易不常，此其逆氣在心或肝膽二經，氣有不清而然?！绷硗猓愂胯I主張“痰”為主要病機，在《石室秘錄·呆病》中指出：“呆病如癡，而默默不言也，如饑而悠悠如失也……實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也。”王清任則主張腦髓失充是呆病發生的主要原因，《醫林改錯·腦髓說》曰：“小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空?！币灿心I虛致呆論，如《醫學心悟》就指出“腎主智，腎虛則智不足?！本C合古人散在描述消渴呆病可從“腎虛、肝郁、脾虛、痰、瘀”等方面論治。

現代學者認識到糖尿病認知功能障礙是糖尿病的重要并發癥，對其防治研究逐漸增多。主要從以下幾方面展開：①毒：毒邪是現代臨床被認為是糖尿病認知功能障礙的主要致病因素之一。如王永炎院士[5]在傳統觀點“陰虛燥熱、痰瘀阻滯，以陰虛為本，痰瘀為變”的基礎上，提出糖尿病認知功能障礙關鍵病機為“毒損腦絡”，認為毒是糖尿病發展及出現多種并發癥的關鍵因素，即“病由毒生，變由毒起”，糖尿病常因毒致殘致死，其治療根本大法為益氣養陰、解毒通絡。栗德林等[6]研究認為，邪毒內蘊是糖尿病發展的關鍵病機，也是糖尿病出現并發癥的根本原因。并且施今墨先生也有從“毒”論治糖尿病的成功經驗[7]。王永炎等認為“毒”為“痰、瘀、熱”內蘊化毒而成。岳仁宋等[8]認為“糖毒”是引起糖尿病發生、發展的致病因素，“糖毒”隨氣機升降出入，侵害五臟六腑、四肢百骸，變證叢生，損傷腦絡可見中風先兆、中風、癡呆等病癥。李怡等[9]認為糖毒久留，容易兼加轉化，如“瘀毒”“火毒”“痰毒”“熱毒”，相互交結，損害臟腑，最終將出現陰陽兩虛的糖尿病臨床表現。陸付耳等[10]提出“熱毒”消灼是糖尿病的核心機制：上灼肺津、中劫胃液、下耗腎水則三消具現；而且從“熱瘀為毒”分析高血糖的毒性作用，用清熱解毒的黃芩作為解毒的藥物。吳深濤等[11，12]認為濁毒是糖尿病的始終病理因素。厚味濁膩，容易瘀滯血脈，特別是絡脈，阻塞氣機，纏綿膠著易釀毒邪。毒與濁交夾，相互助長，糖尿病虛實夾雜、頑固難愈的病理變化過程，是產生并發癥的關鍵。趙偉[13]認為濁毒是由于消渴臟腑功能失調，水飲、痰濁、瘀血等病理產物聚積體內化生而成。路志敏[14]指出由于痰、濕、瘀蘊結體內日久，化為濁毒，損傷脈絡，形成濁毒傷絡的糖尿病認知功能障礙的病機，并重用水蛭、白僵蠶、全蝎搜刮剔除久潛絡脈之濁毒，使絡脈通暢，臟腑氣血運行正常?？傊岸尽币殉蔀楝F代中醫界對糖尿病腦病病機的重要認識之一。在“陰虛燥熱，痰、瘀、濕、熱”基礎上化毒、釀毒損害腦絡以成為研究熱點病機[15～22]。②瘀：糖尿病病變始終存在“瘀”的病理狀態，已經成為共識，《中醫內科學》教材在消渴病臨證備要中就有明確解釋。③脾陰虛：脾居中焦，主運化、主升清、主肌肉，司開闔，對氣血津液代謝有重要作用。消渴作為重要的氣血津液病變，脾是消渴病變的重要臟腑?！鹅`樞·本臟》曰：“脾脆，善病消癉”，明確指出脾臟虛弱是發生消渴的重要病因。王叔和《脈經》中說:“脾脈實兼浮，消中脾胃虛，口干欲飲水，多食亦肌虛”。張錫純在《醫學衷中參西錄》中也明確指出:“消渴一證，古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦，而極于上下”，可見脾胃在三消的發病中占重要地位?！端貑枴ねㄔu虛實論》認為消渴是“甘肥貴人，則高粱之疾也”，指出飲食不節，過食肥甘厚膩，耗傷脾胃，可引發消渴。吳深濤[23]發現中醫學中脾主運化功能與西醫中胰島B細胞的分泌功能、胰島素生化效應低下等有密切關聯。馮明清[24]提出消渴的病機是脾虛“不及游溢”精氣，脾從“相對虛”到“絕對虛”是消渴病發病的病理過程。梁淑芬[25]認為脾虛失運引起痰濕內壅是脾癉形成的主因。脾陰是水谷精微所化之營血、津液、脂膏之類，具有灌溉臟腑、營養四肢百骸、補益腦髓的作用，是脾正常發揮其生理功能的物質基礎。脾陰虛有熱影響氣血津液的代謝形成消渴及消渴呆病。《難經·三十四難》亦曰：“脾藏意與智?！鼻宕跚迦巍夺t林改錯·腦髓說》曰“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者化而為髓，由脊髓上行入腦名曰髓?！?。這些論述有力的論證了脾與腦、脾與認知的重要關系。劉錚等[26～27]認為脾陰虛是糖尿病、癡呆、糖尿病認知功能損害的主要病機，并應用滋陰補脾方干預取得較好療效。另外，脾主濕，濕熱互蘊，阻遏三焦水液代謝及運行，氣化不足，津液不能上承，故渴不欲飲，濕熱困脾則清陽不達四末，出現懈惰乏力，濕熱蘊結外溢肌膚則出現瘙癢，臨床多種表現均為糖尿病并發癥，所以多位臨床醫家認為“濕熱困脾”是糖尿病的重要病機[28，31]。這一病機延續到并發癥期，并發癥以大血管病變及微血管病變為主，病機以氣陰虧虛為主，瘀血、痰濁、濕熱多見[32]。

綜合現代各家研究成果，糖尿病認知功能障礙病位在腦，涉及脾、胃、腎；病理性質屬本虛標實，主要病機為陰虛燥熱、毒瘀阻絡。發病多是在稟賦基礎上，飲食不節，壅滯中焦，釀濕化熱蘊毒，損傷脾胃，而出現多飲、多食、多尿等消渴表現。病久陰虛內熱，氣血運行失常易致血脈瘀滯，糖毒與瘀血相夾阻滯損害腦絡，則出現腦竅不利而認知損害。

3 中醫對糖尿病認知功能障礙證型的研究

糖尿病認知功能障礙逐漸受到重視，臨床研究逐漸增多，對臨床證型分布規律有較多研究。有單中心研究了153例2型糖尿病認知功能障礙患者進行證型分析后發現，以精髓虧虛、痰瘀互阻證為主，由此提出其治療應以補髓益智、活血化痰為主[18]。有團隊研究113例糖尿病認知功能障礙患者觀察證型分析，病變性質為虛實夾雜之證，虛主要為氣虛、陰虛，實主要為血瘀、痰濁，病變主要涉及脾腎二臟，證候方面以氣陰兩虛、痰瘀阻竅證為主[22]。另一研究分析了110例糖尿病輕度認知障礙的患者，發現糖尿病合并輕度認知功能障礙的常見證候依次為腎虛髓虧證、脾虛濕困證、氣陰兩虛證、火熱熾盛證、氣虛血瘀證[33]。戰麗彬等[34]研究了121例糖尿病輕度認知功能障礙的病人，將中醫證型歸納為5個，分別為腎虛髓減證(35.54%)、脾氣虧虛證(19.83%)、肝郁血虛證(17.36%)、痰濁阻竅證(15.70%)，瘀血阻絡證(11.57%)。并得出結論2型糖尿病輕度認知功能障礙中醫證候病位在腎、脾、肝，以虛證為主。更多的散在小樣本研究糖尿病認知功能障礙與腎精虧虛[35]有關，以腎虛髓減型及痰瘀阻竅型為多[36]。臨床對證型的研究因地理、氣候、發病時間階段不同有不同的結論。

糖尿病認知功能障礙發病率逐年上升，逐漸受到臨床關注，但研究仍不充分，病名的確定就存在分歧，如糖尿病腦病、糖尿病認知功能障礙、糖尿病相關認知功能障礙、消渴呆病等，臨床表現、病因病機更有百花齊放、百家爭鳴之態。以后的研究應從流行病學做起，對所有糖尿病患者定期進行認知功能篩查，確定發病率，記錄臨床癥狀，分析病因病機、證型，使其更具說服力。

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1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院(咸陽 712046)；2.陜西中醫藥大學附屬醫院腦病四科(咸陽 712000)；3.成都中醫藥大學臨床醫學院(成都 610075)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.068

1003-8914(2016)-24-3687-04

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