間苯三酚預防膽總管結石ERCP術后胰腺炎的效果

林蕤，顧衛，黃慧

(惠州市中醫醫院藥學部1、肝膽外科2，廣東 惠州 516001)

間苯三酚預防膽總管結石ERCP術后胰腺炎的效果

林蕤1，顧衛1，黃慧2

(惠州市中醫醫院藥學部1、肝膽外科2，廣東 惠州 516001)

目的 研究在膽總管結石患者接受經內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)術前，應用間苯三酚對預防術后胰腺炎的價值。方法選取2010年6月至2014年6月于我院肝膽外科接受ERCP治療的膽總管結石患者38例，以隨機數表法隨機分為觀察組和對照組各19例。對照組接受常規手術方案，術前應用地西泮、哌替啶、山莨菪堿；觀察組在對照組基礎上術前應用間苯三酚。比較兩組患者術中不良反應、胃蠕動次數、手術時間，術前、術后6 h、術后24 h的血清淀粉酶水平，術后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎發生率。結果觀察組患者術中惡心嘔吐1例、高血壓2例，術中胃蠕動次數(1.6±0.5)次，分別低于對照組的6例、9例及(4.2±0.6)次，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的手術時間為(34.7±6.7)min，明顯短于對照組的(48.2±12.1)min，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術前、術后6 h，術后24 h的血清淀粉酶分別為(55.8±12.5)c·μ-1·L-1、(82.5±24.7)c·μ-1·L-1、(72.1±29.5)c·μ-1·L-1，對照組分別為(56.3±13.7)c·μ-1·L-1、(122.4±44.6)c·μ-1·L-1、(114.3±58.4)c·μ-1·L-1,兩組患者術前接近，術后6 h、術后24 h均明顯低于術前水平，差異均有統計學意義(P＜0.05)，且術后各時點觀察組血清淀粉酶低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎總發生率為10.5%(2/19)，低于對照組的42.1%(8/19)，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論在常規ERCP方案的基礎上，術前應用間苯三酚有助于預防膽總管結石患者術后急性胰腺炎。

間苯三酚；經內鏡逆行膽胰管造影；膽總管結石；血清淀粉酶；急性胰腺炎

膽總管結石為臨床常見疾病，受居民飲食習慣改變影響，其發病率顯著提升[1]。經內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)手術是治療該疾病的重要方案之一，因手術創傷小、術后恢復快，目前已有普及趨勢。但術后急性胰腺炎、穿孔、急性膽管炎等時有發生，對患者預后影響嚴重。研究顯示，ERCP導致的Oddi括約肌收縮、痙攣等是導致胰腺炎的主要原因之一[2]。間苯三酚有解痙止痛的效果，且不會導致抗膽堿樣副作用，因此對預防胰腺炎可能有一定價值。本文旨在探討膽總管結石患者接受ERCP手術前應用間苯三酚對預防患者術后胰腺炎的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肝膽外科2010年6月至2014年6月經腹部彩超、MRCP、腹部CT及肝功能化驗確診為膽總管結石的患者38例，所有患者均無胰腺炎及高淀粉酶血癥病史，其中男性20例，女性18例，平均年齡（50±15）歲，均符合ERCP治療標準。采用隨機數表法隨機分為兩組各19例，觀察組中男性10例，女性9例，其中膽囊結石合并膽總管結石7例，膽囊切除后膽總管結石3例；對照組中男性12例，女性7例，其中膽囊結石合并膽總管結石9例，膽囊切除后膽總管結石2例。兩組患者在性別、年齡、ERCP操作方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器及試劑 利用Olympus-JF-240十二指腸鏡及ERCP造影導管、乳頭切開刀、取石網籃、取石氣囊等，血淀粉酶測定采用美國雅培公司全自動生化儀。

1.3 方法 兩組患者均采用ERCP術式治療，由我院同一經驗豐富專家完成。術前：兩組患者均需禁食8～10 h，評估心、肝、肺、腎及凝血功能；開展碘過敏試驗，根據碘過敏試驗選擇造影劑，陰性者應用泛影葡胺，陽性者應用優維顯；術前10 min予地西泮10 mg、山良菪堿10 mg、哌替啶100 mg肌注。術中：兩組患者全程積極吸氧、心電圖監護、氧飽和監護；對壺腹部結石嵌頓而無法順利插管者，先行針狀刀切開，若結石直徑＜1.0 cm，可行內鏡括約肌切開術或內鏡乳頭氣囊擴張術取石；若結石≥1.0 cm，采用內鏡括約肌切開術取石，切開括約肌或擴張乳頭氣囊后，利用網籃取石或碎石后網籃取石；若結石呈泥沙樣，可直接以氣囊取石。術后：兩組患者均放置鼻膽管，禁食12～24 h，抑酸、抗感染，24 h內不應用其他預防胰腺炎藥物，次日行血常規檢查、上腹部CT檢查。觀察組患者在施行上述方法的同時應用間苯三酚40 mg，加生理鹽水100 mL，在術前30 min靜滴，速度控制在60～100滴/分。

1.4 觀察指標 ①手術中胃蠕動次數及手術時間；②術前、術后6 h、術后24 h血清淀粉酶水平，采用速率法檢測；③術后高淀粉酶血癥及胰腺炎發生率。

1.5 胰腺炎和高淀粉酶血癥診斷標準 (1)胰腺炎診斷：術后持續性胰腺炎相關性腹痛，持續至術后24 h以上，血清淀粉酶超出正常值3倍及以上；(2)高淀粉酶血癥診斷：血清淀粉酶＞110 U/L，未出現腹痛、發熱、惡心嘔吐等其他癥狀。

1.6 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的胃蠕動次數和手術時間比較 觀察組患者術中胃蠕動次數少于對照組，手術時間短于對照組，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中胃蠕動次數和手術時間比較(±s)

表1 兩組患者術中胃蠕動次數和手術時間比較(±s)

組別 胃蠕動(次)手術時間(min)觀察組(n=19)對照組(n=19) t值P值1.6±0.5 4.2±0.6 -14.511 0.000 34.7±6.7 48.2±12.1 -4.255 0.000

2.2 兩組患者術中不良反應比較 觀察組患者的惡心嘔吐及高血壓發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），低血壓、躁動等并發癥發生率接近，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中不良反應比較[例（%）]

2.3 兩組患者手術前后血清淀粉酶比較 ERCP術前兩組患者的血清淀粉酶接近，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后所有患者血清淀粉酶均有明顯提升，與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后6 h和24 h，觀察組患者的血清淀粉酶均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后血清淀粉酶比較(±s，c·u-1·L-1)

表3 兩組患者手術前后血清淀粉酶比較(±s，c·u-1·L-1)

注：與術前比較，aP＜0.05。

組別 術前 術后6 h 術后24 h觀察組(n=19)對照組(n=19) t值P值55.8±12.5 56.3±13.7 -0.118 0.674 82.5±24.7a122.4±44.6a-3.411 0.003 72.1±29.5a114.3±58.4a-2.811 0.009

2.4 兩組患者術后胰腺炎和高淀粉酶血癥發生率比較 觀察組患者術后胰腺炎及高淀粉酶血癥共發生2例，總發生率為10.5%，對照組共發生8例，發生率為42.1%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.886，P=0.027)，見表4。

表4 兩組患者術后胰腺炎和高淀粉酶血癥發生率比較[例（%）]

3 討 論

膽總管結石為臨床常見癥狀，可導致嚴重的膽道并發癥，威脅患者身體健康及生命安全。既往多采用開腹手術治療，但其手術創傷大，患者術后恢復慢，且容易引發多種危險并發癥，因此應用受到一定限制。目前認為行ERCP治療療效確切，如劉建強等[3]報道ERCP后合理選擇內鏡下乳頭球囊擴張術或乳頭括約肌切開術，療效均較好。但部分患者術后可能出現胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血、感染等并發癥，嚴重影響預后。其中胰腺炎為最常見且最危險的并發癥之一，可能威脅患者生命。報道顯示術后急性胰腺炎的發生率高達3.5%，嚴重者可導致患者死亡。既往研究認為該并發癥發生的高危因素與操作時間、插管困難、膽胰壺腹（Oddi）括約肌功能障礙、年齡、炎癥反應等因素有關[4]。如術中插管困難，多次插管可能導致胰管內壓增加，膽汁難以排除，進而導致痙攣。乳頭切開時組織受損，也可導致胰酶應激性激活。造影劑使用不當，亦可導致胰管壓力迅速上升，損傷組織，可增加術后胰腺炎風險。針對其危險因素，可通過生長抑素松弛括約肌、非甾體類抗炎藥預防炎癥反應等措施降低其發生率，如郭明文等[5]對部分患者在術前應用雙氯芬酸鈉肛塞、生長抑素持續泵入，術后胰腺炎發病率下降至4.0%，高淀粉酶血癥下降為2.5%。但目前為止，仍無某一種預防措施被廣泛應用于臨床，或被指南建議應用，故仍需探討其他有效的預防措施。

間苯三酚直接作用于胃腸道平滑肌，能夠緩解其痙攣，提高手術耐受[6-7]，且研究提示該藥物能用于直接治療胃腸炎痙攣性腹痛[8]。該解痙作用有助于降低術中不適感，從而方便ERCP操作、縮短手術時間，且解痙作用并不會導致抗膽堿樣副作用[9]。間苯三酚還能夠松弛Oddi括約肌，降低膽道及胰管壓力，使胰液順暢流出，降低胰腺炎反應，從而保護胰腺細胞。本研究對觀察組于術前應用間苯三酚，結果顯示：觀察組術中惡心嘔吐、高血壓發生率低于對照組，術中胃蠕動次數少于對照組，手術時間短于對照組(P均＜0.05)；兩組術前血清淀粉酶接近，術后6 h、術后24 h均明顯低于術前水平(P均＜0.05)，且術后各時點觀察組血清淀粉酶低于對照組(P均＜0.05)；觀察組高淀粉酶血癥及胰腺炎總發生率僅為10.0%，明顯低于對照組。這表明間苯三酚能夠顯著降低胰酶含量，促進胰腺腺泡細胞正常凋亡，進而避免炎癥發生，相關文獻報道指出血清淀粉酶含量與胰腺炎發生密切相關。因此間苯三酚有助于早期阻斷炎癥瀑布反應，減輕胰腺組織損傷，提示觀察組急性胰腺炎風險明顯低于對照組[10-11]。

綜上所述，間苯三酚因可選擇性地作用于痙攣平滑肌，解除痙攣，達到止痛效果，同時不會導致抗膽堿能樣副作用，能夠安全、有效地降低膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎的發生率。

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Effect of phloroglucinol on the prevention of postoperative pancreatitis in patients with common bile duct stones after ERCP surgery.

LIN Rui1,GU Wei1,HUANG Hui2.Department of Pharmacy1,Department of Hepatobiliary Surgery2, Huizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Huizhou 516001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the value of preoperative application of phloroglucinol in the prevention of postoperative pancreatitis in patients with common bile duct stones undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP).MethodsThirty-eight patients with common bile duct stones received ERCP treatment in Department of Hepatobiliary Surgery in our hospital from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the observation group(n=19)and the control group(n=19).The control group received conventional surgery scheme,with diazepam,pethidine and anisodamine applied preoperatively.The observation group additionally applied phloroglucinol preoperatively on the basis of the control group.The adverse reactions,gastric peristalsis times,operation time,the preoperative,postoperative 6 h,24 h serum amylase level,as well as the incidence of postoperative hyperamylasemia and acute pancreatitis were compared between the two groups.ResultsThe nausea and vomiting,hypertension and intraoperative gastric motility times in observation group were significantly lower than those in the control group[1 case vs 6 cases,2 cases vs 9 cases,(1.6±0.5)times vs(4.2±0.6)times,P＜0.05].The operation time of observation group was significantly shorter than that in the control group[(34.7±6.7)min vs(48.2±12.1)min,P＜0.05].The serum amylase levels showed no statistically significant difference between the two groups before operation[(55.8±12.5)c·μ-1·L-1vs(56.3±13.7)c·μ-1·L-1]. The levels in the two groups at postoperative 6 h,24 h were significantly lower than the preoperative level(P＜0.05),and the levels at each postoperative time point of the observation group were significantly lower than those of the control group[(82.5±24.7)c·μ-1·L-1vs(122.4±44.6)c·μ-1·L-1;(72.1±29.5)c·μ-1·L-1vs(114.3±58.4)c·μ-1·L-1,P＜0.05].The total incidence rates of postoperative hyperamylasemia and acute pancreatitis in the observation group were significantly lower than those in the control group[10.5%(2/19)vs 42.1%(8/19),P＜0.05].ConclusionOn the basis of conventional ERCP,preoperative application of phloroglucinol can help prevent postoperative acute pancreatitis in patients with common bile duct stones.

Phloroglucinol;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP);Common bile duct stones;Serum amylase;Acute pancreatitis

R657.4+2

A

1003—6350（2016）12—1960—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.021

2015-12-08)

林蕤。E-mail：18348368@qq.com