妊娠期婦女甲狀腺疾病的診療現狀

何晶晶 楊濤 楊建瓊 應軍

四川省三臺縣人民醫院檢驗科 四川三臺 621100

妊娠期婦女甲狀腺疾病的診療現狀

何晶晶 楊濤 楊建瓊 應軍

四川省三臺縣人民醫院檢驗科 四川三臺 621100

甲狀腺疾病；篩查；妊娠期婦女；參考標準

隨著醫療技術的不斷發展，人們對于妊娠期發生甲狀腺疾病的認知度也逐漸提高[1]。在妊娠期發生甲狀腺疾病不僅會嚴重影響孕婦自身健康，同時還會造成新生兒智力低下、發育不良、神經發育障礙甚至出現新生兒甲亢等疾病[2]。有關研究顯示，甲狀腺功能異常已經成為當前妊娠期女性較為常見的并發癥之一，同時也是導致產婦出現早產、流產乃至死胎等事件的高危因素[3]。所以做好妊娠期婦女甲狀腺功能指標的檢測對提高妊娠期婦女及新生兒的安全性有非常重要的意義[4]。但現在我國尚未全部對妊娠期婦女進行常規的甲狀腺功能的篩查，孕檢指南也沒有將它作為必查項目，因此妊娠期婦女的甲狀腺功能篩查工作還需加強宣傳和普及。現筆者就妊娠期婦女甲狀腺疾病的診療現狀作一綜述，供廣大同行參考。

一、妊娠期甲狀腺生理變化

妊娠后母體甲狀腺會發生以下一系列的生理性改變。1、在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結合球蛋白（TBG）產生增加，清除減少，TBG一般較基礎值增加2-3倍。TBG增加必然帶來TT4濃度增加，所以TT4這一指標在妊娠期不能反映循環甲狀腺激素的確切水平。2、妊娠初期胎盤分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）迅速增加，由于 hCG的α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%[5]，20%孕婦可以降至0.1mIU/L以下[6]。3、妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%。4、因為母體對胎兒的免疫妥協作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50 %左右[7]。然而妊娠也是母體特殊的應急狀態，這種狀態下甲狀腺疾病的發生率將顯著提高[8-9]。

二、妊娠與甲狀腺疾病

2.1 妊娠與甲亢 妊娠期甲亢的患病率為 0.1%-0.2%。妊娠甲亢的原因有很多種，如原發性甲狀腺疾病、甲狀腺自身免疫性疾病、妊娠甲狀腺毒癥等，其中絕大多數為 Graves 病導致[10]。未經有效控制的妊娠期甲亢婦女，發生流產、早產、死胎、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、胎盤早剝及妊娠高血壓的風險增加。在妊娠晚期，甲狀腺激素分泌增多，可引起血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素的增多，進而導致血管痙攣、宮縮增強，使得妊高癥的風險增大，在分娩過程中則易引發甲亢危象。對胎兒的影響包括宮內生長遲緩、早產、足月小樣兒、新生兒甲亢等[11]。妊娠期甲亢主要發生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產生增多，過度刺激甲狀腺激素產生有關[12]。由于抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障，為了避免對胎兒的不良影響，所以妊娠期甲亢以對癥治療為主，對于癥狀不易緩解的應當使用藥物的最小劑量實現其控制目標，而且不同時期藥物的選擇也應不同[7]。

2.2 妊娠與甲減 妊娠合并甲減可分為臨床甲減和亞臨床甲減。美國報道的臨床甲減的患病率為 0.3%-0.5%，亞臨床甲減的患病率為3%-5%[13]，而國內流行病學研究報道的患病率分別是1.0%和11.79%[14]。國外多數研究表明，妊娠期臨床甲減會增加妊娠不良結局的風險，對胎兒神經智力發育也可能有不良影響[15]。Abalovich等研究表明，妊娠期臨床甲減發生流產的風險增加60%；Leung等報告其發生妊娠期高血壓的風險增加22%；Allen等則發現臨床甲減孕婦發生死胎的風險升高。引起臨床甲減的最常見原因是自身免疫甲狀腺炎，約占80%[7],另外高碘也是造成甲狀腺功能減退的主要因素之一[16]。國際內分泌學會認為，臨床甲減與胎兒的智力發育受損有關，而亞臨床甲減是否與之相關仍未確定，但這兩種情況都需接受治療[17]。已有研究證實，母體臨床甲減和亞臨床甲減經過適當的治療，會大幅減少后代神經精神障礙的患病率[18-19]。因此妊娠期甲減應及早治療。

2.3 妊娠期甲狀腺自身免疫異常 Stagnaro-Green研究組首次指出了流產和甲狀腺自身抗體之間的關系。甲狀腺自身抗體陽性的病人流產風險是正常妊娠婦女的 2倍[20]。Glinoer研究組報道 TPO-Ab陽性者流產風險增加4倍[21]。大多數研究表明，甲狀腺自身抗體和流產率增加之間存在明顯的相關性。還有一些研究報告，甲狀腺自身抗體陽性婦女接受輔助生殖，其流產的風險也顯著增加[22]。英國倫敦女王瑪麗大學分析了甲狀腺自身抗體與早產關系的 5項研究，結果提示甲狀腺自身抗體陽性組的早產發生率升高2倍,L-T4治療可以使早產發生危險減少69%[23]。但由于對甲狀腺自身抗體治療效果的研究還較少，所以國內2012版《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》的觀點是不推薦也不反對給予干預治療。

三、妊娠期甲狀腺疾病的診斷

甲狀腺疾病的診斷根據其診斷標準理論上來說不難，但選擇適合診斷妊娠期甲狀腺疾病的參考標準卻成了難題。妊娠期婦女由于其甲狀腺功能的生理變化，采用正常成人的參考標準明顯不合適。韓銳等的研究表明應用正常成人參考區間，妊娠早期將有 13.2%T SH 、6.6% FT3 、3.9% FT4 被誤診；妊娠中期誤診率分別為3.6 %、10.6% 、27.0% ；妊娠晚期誤診率分別為 4.2%、50.O % 、22.0%[24]。2015年的《全國臨床檢驗操作規程》第四版中，甲狀腺各項指標的參考標準也沒有建立妊娠期婦女的，只提到給出的成人參考區間妊娠期婦女不適用。2011年美國ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期0.1-2.5 mIU/L；T2期 0.2-3.0 mIU/L；T3期 0.3-3.0 mIU/L，但由于測定系統和地區碘營養狀態的不同，我國部分地區建立的TSH參考區間均與ATA標準有顯著差異，且各地區之間的參考區間也有較大差異，因此，此參考標準并不適合我國的妊娠婦女人群。我國2012年的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中雖然沒有給出具體的參考標準，但已明確建議各個地區和醫院建立自己的妊娠婦女TSH參考值[7]。所以，有條件的地區根據自己的系統建立適合本地區的參考標準已經成了刻不容緩的任務，特別是地域特點顯著，人口流動性較小的地區。因為只有建立了合適的參考標準才能為臨床的診斷提供準確的依據，才能減少誤診和漏診，為廣大妊娠婦女及產兒的健康提供幫助。

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R714.1

A

1672-5018（2016）12-173-02

楊濤，男，主管技師，主要從事臨床基礎檢驗和免疫學檢驗。