公立醫院成本核算下對醫用耗材管理的思考

范慧明 莫次峰

【摘 要】 新醫院財務會計制度頒布后，公立醫院成本核算逐步深入，成本管理的意識得到了一線科室的普遍重視。然而成本核算下，零差率改革在抑制藥品成本的同時，卻釋放了耗材的快速增長。面對公立醫院增收路徑有限、財政彌補不足等現實狀況，如何加強耗材管理抑制其過快增長，值得思考和努力探究。

【關鍵詞】 公立醫院； 醫用耗材； 管理

中圖分類號：F230 文獻標識碼：A 文章編號：1004-5937（2016）06-0109-03

新醫改背景下，藥品零差率在縣級醫院推行中，公立醫院的醫用耗材過快增長引起了醫療各方的關注。2012年頒布的新醫院財務會計制度，首次將衛生材料從收入和成本項目中抽離出來，設為新的會計核算科目，目的是為了適應新形勢下醫療業務的發展，加強對醫用耗材的監督管理。然而短短幾年來，醫用耗材無論使用規模還是使用領域都呈快速增長和漫延之勢。醫用耗材的猛增勢頭，無疑對現有管理機制提出了新的考驗。如何在新醫改下加強耗材管理，抑制其增速過快勢頭，值得探究。

一、醫用耗材快速增長之表現

藥品的不理性增長曾受到廣泛詬病，醫院也因此長期背上“以藥養醫”的不良名聲，給醫院管理帶來很大壓力。如今藥品管理的陰影還未淡去，醫用耗材又步其后塵，喧囂而來。醫用耗材發展速度驚人，以某醫院為例，該醫院最近三年，醫用耗材無論門診或是住院都呈驚人增長之勢。

從收入增長看，醫療收入、藥品收入、衛生材料收入三個指標最近三年的平均增速分別為22.29%、20.46%和30.56%。這三個指標中，藥品增速最低，回歸了正常，而衛生材料增速最高，超過30%，高于藥品10個百分點，高于總收入8個百分點，成為醫院收入指標中增速最快的項目。

從單個年份看，衛生材料收入的增速比其他主要項目都高，達到33.29%，增速驚人，見表1。

與藥品收入的增長情況比較，門診的藥品收入增幅小于總門診收入增幅，住院的藥品收入增幅基本與總住院收入增幅持平。而衛生材料收入增幅，無論是門診還是住院，其增幅都遠高于總收入增幅，2014年門診高出17個點，住院高出8個點，其勢頭是其他項目所沒有的，見表2和表3。

表2是門診項目收入增速情況，整體的速度在調減，調減之后的衛生材料收入仍遙遙領先，增幅接近40%。

表3是住院項目收入增速情況，整體的速度仍在加速增長，而衛生材料收入的增幅保持領先，非常搶眼，增速超過32%，明顯過快。

醫用耗材的快速增長，使得衛生材料收入的體量也在膨脹，2012年占比為13.90%，2014年占比上升到15.84%，上升了近兩個百分點，兩年增長了近7 000萬元。醫用耗材的增長是否由高值耗材的增長引起？哪些科室是耗材大戶？試分析如下。

二、醫用耗材增長的因素分析

（一）高值耗材大量使用

試將醫用耗材按價格高低分為三個檔次，第一檔價格在1 000元以下，第二檔價格在1 000元到5 000元之間，第三檔價格在5 000元以上。調查發現，2014年7—10月與上年同期比，第一檔耗材所占比重為54.11%，所占比重最大，但同比僅增長了2.23%，變化不大；第二檔耗材所占比重為22.53%，同比下降了14.27%，該檔耗材使用銳減，向更高檔次靠攏去了；第三檔耗材所占比重為23.36%，同比增長了12.23%。從占比看，比較三個檔次的耗材增長情況，第三檔即高值耗材增長最快。因此，從數據分析看，醫用耗材的快速增長主要是高值耗材快速增長帶來的。

（二）手術類科室對衛生耗材倚重很大

從科室成本的數據比較看，如果將臨床科室分為手術類科室和非手術類科室，則顯示，手術類科室所耗用的衛生材料是非手術類科室的兩倍多。因此，醫用耗材的增長，主要是由手術類科室大量消耗衛生材料所致。

從手術類科室的成本構成看，2014年，衛生耗材成本占手術類科室總成本的29.78%，比全院該指標占比高出11.32個百分點。因此，在醫療過程中，手術類科室消耗醫用耗材的占比大，增長快。

（三）松散的管理給耗材過快增長行了方便

調查發現，從耗材請購到采購、驗收、倉儲、領用到最后付款，整個流程，缺乏嚴密的牽制、監督和控制管理。管理缺失主要表現在：

1.松弛的倉儲管理

醫用耗材的倉儲管理與藥品相比有很多差別，主要差別表現：一是缺乏專業人員管理，管理人員缺乏耗材專業知識，不像藥品由藥劑專業人員管理；二是儲存地點分散，大量醫用耗材存放在使用科室，由科室保管；三是高值耗材普遍實行零庫存管理，由供應商按需求送貨；四是科室先使用，后辦理入庫和出庫的現象普遍，科室從自身利益出發，視耗材成本總量多寡來決定出入庫，績效控制被架空。因此，從整體看，醫用耗材的倉儲管理無論是制度執行還是管理方式都表現松散。

2.預算約束乏力

由于耗材的品種、規格很多，倉儲缺乏專業人員管理，臨床科室在耗材的請購和使用過程中擁有很大的裁量權。同時，由于沒有按嚴格的預算管理制度執行，耗材使用隨意性大，導致耗材的不理性增長非常迅速。

每年醫院也會同主管部門不懈地編制部門預算，然而所編預算也僅僅停留在財務資金預算層面，對于臨床科室層面的業務預算卻少有涉及。醫院有關的預算只是一個收入框架預算，因而預算對耗材的控制和約束，力度很弱。

3.物流信息平臺的管理相對滯后

現有物流系統功能單薄。物流系統作為耗材管理的系統功能單薄，只能反映耗材入庫、出庫和存貨情況，無法滿足對耗材，特別是高值耗材的實時管理要求。即使開展二級庫管理和零庫存管理，也只是頭痛醫頭，沒有系統地將高值耗材整合到一個管理平臺，請購、審批、采購和使用過程的各環節信息零星而不是系統地得到合理反映，很難產生整體管理效應。因而，全面掌握耗材流通的全過程，僅憑現有的物流信息平臺很難滿足管理要求。滯后的信息基礎建設，嚴重制約了耗材管理的效率和水平。

三、醫用耗材過快增長帶來的隱憂

現有的耗材管理機制很難適應醫用耗材快速發展的步伐，由此也給醫院帶來一系列的管理問題，表現在：

（一）隱患增多

由于信息基礎滯后，也由于倉儲管理缺乏專業管理人才等因素，使得各流通環節中存在或多或少的風險隱患。在驗收環節，可能造成把關不嚴，讓價高值低的材料進入流通渠道，使醫療質量受到影響，增大醫院經營成本；在倉儲環節，大量耗材分散儲存，監管難以到位，可能使耗材流失；在采購環節，臨床科室對耗材主張權力過大，可能使供應商與科室之間存在不當行為，使醫院利益蒙受損失。在管理環節監督的缺失下，耗材耗用的越多，這些隱患就越多，給醫院帶來的危害也就越大。

（二）醫療風險增大

當耗材入庫環節監管不到位時，由于臨床科室權力大，允許科室先使用，后辦理入庫和出庫手續，將產生大量的應付款項游離于財務表外，使得負債信息失真，可能造成管理決策失誤，如此會加大醫院的經營風險。高值耗材在采購環節，由于價值高，高價采購會導致醫院高運營成本的風險加大，一旦發生醫療糾紛，醫療風險的成本則大大提高。這樣的教訓常有發生，并非聳人聽聞。

（三）醫患矛盾加劇

高額醫療費一向是醫患矛盾的焦點，如今高值耗材的普遍使用，無疑推高了患者的醫療費用，加大了患者的經濟負擔，無形中加劇了醫患對立，不利于醫患矛盾的解決和醫患和諧關系的構建。

四、如何加強耗材管理

醫院所處的經營環境越來越復雜，面對復雜形勢，原有管理制度、管理理念、管理方法和手段等都應作出相應的革新和轉變，以適應新的管理要求。從當下的財務管理任務看，引入管理會計，讓管理會計的理念和制度“落地”應是一個很好的選擇。

在醫院，管理會計雖然還沒有專設部門，也沒有對其功能給予清晰界定，但其角色（體現的功效）卻一直在發揮重要作用，應當充分發揮其潛在的獨特作用。綜合衛生耗材管理的整個過程，目前管理會計可以扮演好以下角色：

（一）在優化資源配置上，發揮管理會計效能

改造會計團隊，逐步由記賬型會計向管理型會計轉變，一方面讓財務人員的職能逐漸轉型，將管理觸角延伸到醫院的各個部門、各個業務環節中，針對發現的問題，提出財務的見解和方案，站到主動的一面，而不是等著任務的分配和落實；另一方面有計劃有目的地培訓和加強財務人員的核算、分析與管理職能，提升個人在管理會計上的勝任能力，在醫院管理中提升財務的議事、管理能力。職能轉型與培訓學習，有助于會計人員在醫院資源配置中發揮管理會計效能，具體表現為：

1.加強醫用衛生耗材的增值管理

基于價值的管理制定醫院的戰略規劃，將采購視作一個增值體系，使增值在內部實現。增強議價能力是衛生耗材采購的一個重要環節。財務有效開展資金管理，合理安排衛生耗材款項的支付，縮短應付款項周期，為供應商提供優質服務，將有效提高醫院的議價能力，使衛生耗材采購成本降低，從而降低醫療費用，提高醫院的社會效益，使醫院價值增值。

2.加強醫用衛生耗材的風險管理

籌劃好衛生耗材在院內營運環節的管理，加強對潛在風險的識別。一是加強應付賬款表外數據的風險識別。由于衛生耗材品種多，規格多，不同臨床科室會有不同的需求，不像藥品，有藥劑人才專業管理，衛生耗材缺乏專業人才，只能由專業科室請購，有些材料不適合倉儲在物資庫，就由科室管理，當耗材采用先使用后付款方式時，供應商為了擴大銷量也樂于采用這種銷售方式。當驗收入庫不及時的時候，就出現不少應付款項在賬外存在，使醫院負債失真，存在誤導管理層決策的風險。二是加強臨床科室耗材的周轉管理，以平均周轉率作標桿，比較檢查期的耗材周轉率，引導快速發現問題，減少耗材損失風險。衛生材料已是會計科目，有相應的收入和支出數據，將科室的衛生耗材周轉數據引入到成本管理或者科室績效考核中，有利于控制耗材損失的風險。

3.加強對醫用耗材信息數據的有效使用

立足現有的信息基礎，加強對醫用耗材信息數據的有效分析。從整體看，衛生材料增長過快的原因主要表現為：設備的更新換代，引起所使用材料的更新；高值耗材新品種的不斷涌現，新技術、新療法、新項目的開展和逐步推廣；耗材的規范管理，通過消毒可多次重復使用的一次性耗材退出臨床；衛生材料單價上漲，材料流失增多等。這些分析都是定性方面的分析。要在定性分析的基礎上，依靠現有的物流系統、HIS系統等信息平臺，對衛生耗材進行定向統計分析，通過對會計資料、統計資料等數據進行加工，進而確定衛生耗材哪些增長是合理的、哪些是非理性的、哪些是待觀察處理的、哪些是要嚴加控制的，將這些信息提供給管理層，有助于管理層的決策。為管理決策層提供財務和非財務信息支持管理決策，就耗材而言財務人員是可以有所為的，也是有能力做好的。

定向分析是管理會計的長處，除一般耗材外，各臨床科室都有專項耗材，開展科室耗材專項分析很容易發現問題。針對科室耗材管理問題，分層級進行反饋，以引起管理者的高度重視。管理者手頭有可靠的信息源和動態的觀測數據，對解決耗材的過快增長問題以及增強醫院的整體管理能力和協作力度將產生很大的作用。

（二）正確使用好績效導向和醫保政策兩大杠桿

醫院的發展離不開正確的績效導向。長期以來，醫院在績效管理上都偏向以收入導向為主，科室績效、個人績效都跟臨床創收掛鉤，管理模式還處于重短期利益、輕長期規劃的粗放管理層面。隨著信息化的普及和醫療技術的日新月異，醫院管理應從粗放層次逐步轉向精細化管理模式，大力開展成本管理，加強成本控制，力促醫療創新。績效管理應由收入導向向效益導向（醫院長期效益、社會效益）轉變。

隨著新醫改的不斷推進，分級診療就醫體制、零差率改革在逐步推行，醫院收入的要素構成正發生根本性轉變，而醫保政策的變化對醫院影響也很大。醫院的經營過程應保持與醫保政策的方向相一致，對于過度醫療、過多使用耗材而又沒有醫保政策支持的醫療行為，院方應嚴加管理。

【參考文獻】

[1] 鄭瑜.醫院衛生材料增長過快原因及財務管理對策[J]. 經濟視野，2014（4）：279.

[2] 程曉.加強醫院醫用衛生材料的管理[J].中國現代醫生，2013（31）：137-139.

[3] 馮欣.公立醫院應用管理會計的探索與實踐：來自廣東省某大型三甲綜合性醫院的案例[J].會計之友，2015（14）：28-32.

[4] 李芬.醫院衛生材料管理探討[J].中國管理信息化，2013（8）：66-67.