談當代中醫溫病學與傳染病醫院聯合教學的必要性

張　偉　馬成杰　肖　江　倪　量　王融冰　李興旺　李　鑫

談當代中醫溫病學與傳染病醫院聯合教學的必要性

張偉馬成杰肖江倪量王融冰李興旺李鑫

溫病學是重要的中醫臨床基礎學科,本文從中醫溫病學在傳染病治療中的現實意義、中醫溫病教學理論與實踐脫節、傳染病醫院中醫發展存在的壓力與潛力、以及中醫溫病教學與傳染病醫院聯合教學模式探討等方面談當代中醫溫病學與傳染病醫院聯合教學的必要性.

溫病學; 傳染病; 教學

溫病學是重要的中醫臨床基礎學科,也是中醫經典學科之一,主要研究以發熱為臨床特征的感染性和傳染性疾病的發生發展規律及其診治與預防方法,同時溫病學理論對內科雜病的診斷及治療有重要的指導意義,是一門基礎理論和臨床實踐緊密結合的學科.其中,傳染性疾病是溫病學中最重要的疾病群,但限于傳染病的特殊性,各種傳染性疾病以各省市的傳染病醫院集中收治為主,而中醫院校的教學與傳染病醫院聯合較少,這就使中醫溫病學教學資源受到極大限制,不利于中醫溫病學傳承與發展,因此迫切需要開展溫病學與傳染病醫院聯合教學,本文通過對相關問題進行初步探討,以期拋磚引玉,提高中醫溫病學教學水平及中醫應對傳染病的能力.

1　中醫溫病學在傳染病治療中具有重要的現實意義

南京中醫藥溫病教研室楊進教授在1992年就撰文寫道:"有人認為,隨著社會衛生防疫條件的改善,人們健康水平的提高,熱性病發病率大大減少了,而且多數已由傳染病醫院處置,所以溫病學在中醫教育中的重要性也下降了.我認為這種看法至少是很不全面的,會給中醫教育造成有害的影響."同時楊進教授期待著"形成如《中醫外感熱病學》《中醫傳染病學》之類臨床性質較鮮明的新學科"[1].在歷經了2003年SARS、2008年手足口病、2009年甲型H1N1流感、2013年人感染H7N9禽流感等諸多疫情之后,筆者更加認識到上述問題的重要性,真正體會到楊進教授的高瞻遠矚.

除了新發、突發傳染病,一些重大傳染性疾病如病毒性肝炎、結核、艾滋病仍然是目前嚴重威脅人類健康的疾病.如結核,以往抗結核藥物的使用大大降低了結核病的死亡率,但耐藥結核、多耐藥結核的出現使本病死灰復燃,且呈擴散趨勢,WHO指出各國衛生部門必須采取更強有力的措施預防耐藥性,避免出現結核病不可治愈的局面.艾滋病被發現才僅僅有幾十年的歷史,由于艾滋病嚴重威脅人類健康,且艾滋病快速傳播并涉及多種社會因素而使全球面臨巨大挑戰,雖然在該領域的研究和進展是飛速的,但該病目前并未得到有效控制,發病人數仍繼續上升.此外,雖然社會在進步,但戰爭遠遠沒有停止,各地區發展不均衡,戰亂、饑餓、貧窮仍然威脅著許多人的生命,與此同時,傳染性疾病與之如影隨形.雖然目前部分疾病疫苗的生產和使用已經普及,但疫苗的研發總是晚于疾病出現及病原體變異的速度,且需強大的科研實力并耗費巨資,而且疫苗研發成功只是有可能完成,比如艾滋病疫苗的研發已數十年,仍未實現突破性的進展.針對一些細菌、病毒等感染雖然也有一些有效的治療藥物,但是病原體變異是自然規律,因此在抗病毒、細菌等藥物廣泛使用的同時,帶來的是病原體變異加速導致耐藥性增加等問題,而且病原體變異的速度遠超過藥物研發的速度,更不用說藥物研發的高昂代價.由此可見,未來不容樂觀,傳染病以及各種感染性疾病仍然是人類與疾病斗爭永恒的主題,而自古以來中醫藥在中國一直是應對傳染性疾病的重要力量,當今時代同樣應該發揮重要價值.

歷次重大疫情的出現,造就了一批又一批優秀的中醫大家,同時也使溫病學理論逐漸發展.現在傳染病診療體系雖然以現代醫學為主,但中醫仍有可為之處,如針對流行性感冒,輕癥可以使用中藥治療,對于重癥、危重癥,加用中藥治療可以明顯改善臨床癥狀,尤其對于危重癥后期恢復加用中藥治療更有價值.針對新發、突發的病毒感染性疾病,在無有效抗病毒藥物的情況下,在中醫理論指導下使用中醫中藥進行治療,具有一定的優勢.此外,針對病原微生物耐藥變異等情況,中醫干預可能有潛在的優勢.因此中醫溫病學理論在傳染病救治中仍具有重要的現實意義.

2　當前中醫院校的溫病學教學理論與實踐脫節

古代的中醫教育以家傳、師承和私塾為主,而這些已不能滿足解放以來對中醫藥人才培養的需求,解放初期,國家大力扶持中醫藥事業,先后建立了23所中醫學院,溫病學也一直是各大院校相對較重視的學科,但中醫人才的培養卻不盡人意.溫病學的教學目前呈現出兩個特點:第一、對于學生而言,雖然已經學習過中醫各基礎課及《內經》《傷寒論》《金匱要略》等中醫經典,但對于一門臨床學科,如果沒有臨床經歷,是很難體會和掌握的;第二、對于教師而言,老一輩臨床及教學經驗均豐富的中醫教師已經逐漸退出講臺,現在許多院校的溫病教研室主力已經是30～35歲的年輕人,雖然多數具有碩士、博士以上學歷,甚至博士后,但是縱觀其成長背景,多無豐富的臨床實踐經驗,臨床工作僅限于一定的門診,而且受到當代醫療整體環境的影響,病例資源非常有限.而對于溫病學而言,以往的溫病理論也是在一次次重大的疫情中總結出來的,其主要研究對象是傳染性疾病,雖然年輕的教師也非常希望能做好溫病學傳承工作,但限于經歷有限,其本身對溫病理論與實踐的認識是不足的,因此授課難度很大.

3　傳染病醫院的中醫發展有壓力也有潛力

在傳染病歸口管理的背景下,全國各大傳染病醫院的實際醫療力量均以西醫為主,中醫人員匱乏,中醫科室建制不足或缺失,很少有中醫醫師能在傳染病救治過程中發揮作用.如2010年王融冰教授[2]在《時代需要中醫溫病學復興》一文中所言:"中醫人員卻被不自覺地剝離開傳染病專業隊伍,在此領域里中醫藥近無所作為.即使在傳染病醫院里工作的中醫大夫也大多局限在肝炎病區,而突發新發傳染病由主治感染性疾病的西醫病區承擔,僅存的一些老中醫及溫病學理法方藥因沒有實踐機會被丟棄,在傳染病領域里幾乎沒有中醫第一時間介入和發揮作用的平臺."

2003年SARS期間,中醫藥的參與使得醫學界再次認識到中醫藥在傳染病防治中的價值.2009年甲型H1N1流感暴發流行,國家開始重視中醫藥在傳染病應對方面的價值,投入人力、物力開展相關研究,與此同時,加強各地傳染病醫院中醫隊伍建設,在國家的傳染病重點研究室建設中要求各傳染病醫院建設中醫科,有中醫專門的力量介入到新發突發傳染病的工作中來.雖然以此深化中醫工作機制應對新發突發傳染病[3],然而到目前為止,中醫針對傳染病實質性的工作及進步仍很有限,從事傳染病工作的中醫人才也仍是寥若晨星.僅有的中醫人員,也因為沒有中醫成長的環境,缺乏中醫傳染病名師指路,理論水平及臨床實踐有限,或根本沒有臨床機會,或即便有一定機會,亦畏首畏尾,心無準繩.目前較好的模式是在傳染病醫院的西醫科室納入中醫編制醫師,如北京地壇醫院、北京佑安醫院均開始采用這一模式,可以直接參與到臨床工作中來,但限于傳染病醫院中醫缺乏臨床及科研平臺,整體水平落后,目前并未有效發揮中醫防治傳染病應有的作用.

4　中醫溫病學與傳染病醫院聯合教學模式的嘗試

"師者,傳道授業解惑也",為師若不能心若明鏡,又怎能為弟子指明方向,因此筆者認為教師水平的提高將是中醫溫病學傳承與發展的關鍵.上述情況已說明,目前無論對于中醫溫病學教學而言,還是對于傳染病醫院中醫的發展,均需要二者通力合作,促進中醫溫病學理論的傳承與發展,同時提高傳染病醫院中醫診療水平.趙巖松等[4]提出"構建溫病學臨床教學平臺"的設想,筆者認為很有見地,值得嘗試及推廣.文中主張"嘗試構建建立由課堂至臨床、由綜合門診至專科門診,由接觸相關發熱性疾病到感染性、傳染性疾病的溫病學臨床延伸教學體系,以期促進學習成效,加強深度學習",初步設想包括"臨床見習基地建設、臨床見習與錄像安排與課堂授課的有效結合、學科前沿知識講座、課堂典型病例討論",具體形式由此延伸而不限于此,本文不再贅述.

除此之外,筆者認為不可忽略另一關鍵環節:即提高中醫溫病學教師的傳染性疾病、感染性疾病診療水平,與提高臨床醫師的中醫學理論水平并舉.長久以來中醫溫病學脫離傳染病診療領域,臨床醫師中醫實踐及理論提升有限,均使中醫在傳染病領域的診療空間日漸萎縮.此外,既要注重傳統理論,又要注重對疾病的現代醫學認識,需要認識到現代檢驗、影像等技術的運用使得對疾病的認識更加深入,因此現代醫學診療技術的進步在給中醫帶來巨大沖擊的同時,也帶來了機遇與挑戰,在這種情況下如何傳承中醫、發展中醫,本身就是一個課題,筆者認為,只有在中醫水平達到一定高度,同時掌握現代醫學精髓,才能找到二者的共通之處,讓兩種"語言"在一定程度上實現"對話",教師只有達到這種水平,才有可能在當代中醫的教學中實現某種突破,而最終的發展將是沒有中西之分,無有偏廢,從而開創新的醫學.

5　困難與展望

筆者認為,中西醫兩種醫療體系將長期并存,在最高層次上是統一的,現在有些學者強調的整體與微觀,不過是事物的兩個方面,而面對的都是同一個事物,本質只有一個,兩種理論體系只是表述的語言不同,理論有所差異,相信其認識必將殊途同歸,只是這條路會很漫長,百余年來許多醫家在中西醫結合的道路上探索,這種探索也必將繼續深入.而中醫溫病學教學無疑是中醫臨床教學的重要組成部分,中醫溫病教學與傳染病醫院的臨床平臺密切結合應該是提高中醫溫病學教學質量的重要途徑,本文旨在拋磚引玉,期望此方面有更多的探討和實踐.

[1] 楊進.溫病學的教學必需加強[J].南京中醫藥大學學報. 1992,34(2):76-77.

[2] 王融冰.時代需要中醫溫病學復興[N].中國中醫藥報,2010-8-12.http://www.th55.cn/modern/shj/1401/136448.html.

[3] 張偉,王玉光.深化中醫工作機制,應對新發突發傳染病[J].世界科學技術-中醫藥現代化,2011,13(5):1783-1785.

[4] 趙巖松,劉果,于河,等.溫病學臨床教學平臺構建的設想[J].中醫教育,2013,32(5):30-32.

(本文編輯:董歷華)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.025

國家中醫藥管理局2009年行業專項(200907001-2A);"十二五"國家科技重大專項(2012ZX10004301-002);北京市中醫管理局年度規劃項目(JJ2013-13)

100015 首都醫科大學附屬北京地壇醫院中西醫結合感染中心

張偉(1980-),女,博士,講師,副主任醫師.中華中醫藥學會急診分會委員,世界中醫藥學會聯合會艾滋病專業委員會委員,中國中西醫結合學會傳染病專業委員會青年委員.研究方向:中西醫結合傳染病、感染性疾病.E-mail:snowpine12@sina.com

李鑫(1972-),博士,主任醫師,碩士生導師.中華中醫藥學會感染病分會常務委員,世界中醫藥學會聯合會艾滋病專業委員會常務委員,中國中西醫結合學會傳染病分會副主委.研究方向:中西醫結合傳染病、感染性疾病.E-mail:leaxin@sina.com

2015-11-04)