國醫大師李濟仁教授辨治強直性脊柱炎經驗探要

范為民　李　艷

.名醫心鑒.

國醫大師李濟仁教授辨治強直性脊柱炎經驗探要

范為民李艷

國醫大師李濟仁教授認為,強直性脊柱炎的病機為肝腎虧損、督脈不充,筋骨不濡,外邪侵襲,經絡痹阻而發病.臨床上注重補益肝腎、強壯腰督,認為其為治療強直性脊柱炎之根本.同時李老還認為本病日久入絡,病久則瘀,治療宜強調搜風通絡、舒筋活絡,臨床上擅使藤類藥物通達經絡,治標治本;李老將治療與調養相結合,因事、因地、因人而治宜,將日常調攝貫穿疾病治療的始終,做到辨證論治、整體治療,從而達到滿意的療效.

強直性脊柱炎; 名醫經驗; 李濟仁

李濟仁教授是中國首批30名國醫大師之一,也是首批500名老中醫學術經驗繼承人指導老師之一,國家非物質文化遺產新安醫派"張一貼內科"第十四代傳人.李老業醫近七十載,臨證屢起沉疴,學驗俱豐.筆者有幸跟隨李老侍診抄方,收獲頗多.現將李老診治強直性脊柱炎經驗簡述如下.

1　補益肝腎,強壯腰督是根本

李老認為,強直性脊柱炎病位總屬肝、腎和督脈,其病機為肝腎虧損、督脈不充、筋骨不濡、外邪侵襲,經絡痹阻而發病.肝主筋,腎主骨,筋發揮功能依賴于肝精肝血的濡養,肝精肝血充足,筋得其養,才能更好地發揮其運動之功能,故《內經》中有"肝生筋"之說.若肝精肝血虧虛,則筋脈不得其養,運動能力減弱.腎為先天之本,腎藏精,精生髓,骨的生長發育,有賴于骨髓的充養.若腎精不足,骨髓生化乏源,骨骼滋養不足,不能發揮其功.故《素問.痹論》中云:"五臟皆有所合,病久而不去者,內舍于腎……腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭."充分說明腎臟在強直性脊柱炎發病中的重要性.督脈行身之背,《內經》言:"督脈起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦."可見,督脈所行過人體之脊柱部位,"督脈之為病,脊強而厥".《醫學衷中參西錄》亦載:"凡人腰痛,皆脊梁處作痛,此實督脈主之……腎虛者,其督脈必須."[1]闡明了腎臟與督脈二者密切的關系.故李老將補益肝腎、強壯腰督作為治療強直性脊柱炎的根本原則[2].

臨床治療本病,李老常用黃芪、潞黨參、細生地、山藥、肥玉竹、甘枸杞等藥補益肝腎之本;常用杜仲、川續斷、金狗脊、懷牛膝、桑寄生、宣木瓜等藥強壯腰督.

2　久病入絡,搜風通絡是重點

《內經》中提出:"(邪氣)留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積,或著孫脈,或著絡脈……"葉天士正式提出"久病入絡",其《臨證指南醫案》中有"初為氣結在經,久則血傷入絡""百日久恙,血絡必傷" "經幾年宿病,病必在絡"的記載.李老精研新安醫學,學術上推崇新安歙縣的葉天士,臨床診治強直性脊柱炎注重"久病入絡"學說.李老還認為,無論新病、久病皆可入絡.新病入絡病位表淺,宜疏風散邪;久病入絡,病位較深,邪犯陰絡、血絡,非草木之品所能緩解,必以蟲蟻之品透骨搜絡方能奏效.葉天士言:"風濕客邪,留于經絡,上下四肢流走而痛……且數十年之久,豈區區湯散可效?"又云:"痹痛在外跟筋骨,妨于行走.邪留經絡.須以搜剔動藥."[3]李老認為,強直性脊柱炎晚期筋骨變形、拘攣,以蟲蟻之藥搜風通絡,活血祛瘀方能起效[4-7].

臨床治療本病,李老常以川芎、制乳香、制沒藥、活血藤、雞血藤等品活血祛瘀,通絡止痛,常用淡全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲、白僵蠶、水蛭等蟲類藥物,以達到透骨搜絡、蠲痹豁痰、破瘀祛頑之效.

3　擅使藤藥,舒筋活絡是關鍵

強直性脊柱炎病至晚期,出現拘急攣縮、筋絡澀滯、骨節變形等癥,嚴重影響著患者的生活質量.李老常用藤類藥物舒筋活絡、通脈行滯,治療強直性脊柱炎上述癥候.因藤類藥物質地堅韌、纏延蔓繞、橫豎交錯、外形似絡,具有舒展、攀延之特性,既可舒筋活絡、祛風除濕;又可作為引經藥,引藥直達病所[8-10].故《本草綱目》曾言:"藤類藥物以其輕靈,易通利關節而達四肢."《本草匯言》亦云:"凡藤蔓之屬,藤枝攀繞,性能多變,皆可通經入絡."[8]

臨床治療本病,李老常以海風藤、青風藤祛風通絡、疏風止痛;以絡石藤、忍冬藤、雷公藤清熱通絡、祛風除濕;以雞血藤、活血藤補血活血,二藥配伍既可活血行血,又可補血養血,舒筋活絡,"治風先治血,血行風自滅",為李老治療經脈不暢,絡脈不和病證的常用藥對.

4　治養結合,重視調攝貫穿始終

李老認為,強直性脊柱炎在治療的同時,日常調攝也非常重要,且調攝應貫穿本病治療始終.為此,李老總結出"調飲食、適寒溫、怡情志、多運動"十二字方針.調飲食,平素飲食既要注意營養得當,又要注意少食肥甘厚味、煎炸烹烤之品,防止濕滯脾胃,內外之邪合而致病.適寒溫,《黃帝內經》中有"人以天地之氣生,四時之法成"的記載,告誡人們應順應四時,天人相應.春季萬物生發,同時疾病也處在活動期,注意顧護正氣;夏季暑熱之邪旺盛,注意防暑將熱,同時應避免長期在電扇、空調之下的"臥而當風".秋冬之季,注意保暖防冷.怡情志,注意調達情志,避免不良情緒,移情怡志,使人體氣機順暢.多運動,患者可做適量的運動,改善拘攣狀態,緩解臨床癥狀,提高生活質量[11-12].

5　驗案舉隅

患者,女,63歲,2011年10月20日初診.主訴:腰及兩側髖部僵硬疼痛2年,加重半年.患者自訴從2009年開始出現背痛,后經中西藥治療,諸癥稍輕.近來諸癥復萌,腰及兩側髖部疼痛,晨起僵硬明顯,夜間疼痛明顯.患者刻下:腰背疼痛,彎腰受限,髖部僵硬疼痛,轉側不利,納眠可,二便尚調,舌淡苔薄白,脈弦細.化驗室檢查示:C反應蛋白13.5 mg/L;抗鏈球菌溶血素"O"222 U/mL;紅細胞沉降率61 mm/h;人體白細胞抗原HLA-B27(+).現代醫學診斷:強直性脊柱炎.中醫診斷:大僂.證型:肝腎虧虛,痰瘀阻絡.治法:補益肝腎,化痰逐瘀.方藥:黃芪35 g、當歸15 g、細生地20 g、川續斷20 g、桑寄生20 g、金狗脊20 g、肥知母15 g、忍冬藤20 g、威靈仙15 g、雞活血藤各25 g、制乳沒各15 g、制延胡索25 g、青風藤10 g、蒲公英25 g、廣木香15 g、川芎12 g、淡全蝎6 g.14劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服.囑其加強腰部運動,配合治療.

2011年11月17日二診:病史同前,來人代訴,服藥后諸癥好轉,晨僵約15分鐘,但久坐、久臥后腰部仍僵硬,兩髖關節及左下肢時疼痛不適,夜寐差,夜尿頻,飲食正常,大便每天3～4次.舌淡苔白膩,脈弦.方藥:中藥守上方去肥知母、生地,加懷山藥30 g、八楞麻15 g.20劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服.囑其加強腰部運動,配合治療.

2011年12月22日三診:病史同前,服藥后諸癥穩定,晨僵仍持續約15分鐘,坐下或躺下后再站起時困難,睡眠、二便無明顯改善.舌淡暗苔薄白,脈弦滑.方藥:中藥守原方(2011年10月20日)去生地黃、知母;加赤芍15 g、淡附片先煎15 g、川蜈蚣1條、山石榴根20 g、威靈仙改30 g.繼服15劑.醫囑同前.

2012年1月15日四診:上藥服后,諸癥皆有明顯改善,故守法繼續辨治.

按 強直性脊柱炎屬自身免疫性疾病,病變多由骶髂關節開始,逐漸向上侵犯腰椎、胸椎及頸椎.該病屬于中醫"龜腎風""腰痹""腎痹"范疇.病因病機為肝腎虧虛、血氣虛損、外邪內侵、痰濁瘀血,病屬本虛標實.治療本病宜以標本兼治,切不可只治其標,而忘治其本,臨床用藥需注重"因時、因地、因人制宜".強直性脊柱炎治療宜分期治療,分急性期及緩解期,活動期可見腰痛甚,晨僵明顯,紅細胞沉降率及C反應蛋白指標明顯增高,治療中需加用金銀花、蒲公英、連翹等清熱解毒之藥,而緩解期則偏向以補益肝腎.治療中需強調"引經藥物"使用,如上肢疼痛,需加用片姜黃、桂枝;下肢痛可加用獨活、懷牛膝、宣木瓜、五加皮;腰痹、腎痹則需加用川斷、杜仲、狗脊、功勞葉;骨關節疼痛則需加入威靈仙、補骨脂;肢體肌肉疼痛則可加用雷公藤,如此應用,可引藥達病經,迅速改善局部癥狀,增強藥力,提高療效.故強直性脊柱炎治療中需遵循"補益肝腎"為治療總原則,需貫穿于疾病治療始終,無論急性期或緩解期.

6　結語

強直性脊柱炎屬于中醫學"痹證"范疇,以疼痛、腫脹、麻木、強直,久則畸形為主要見癥,以膠結遷延,頑固難愈為主要特征.國醫大師李濟仁教授認為肝腎虧虛、筋骨羸弱為其根本病機,督脈瘀滯為其根本病理表現.從絡病學說出發,補益肝腎,通達督脈;活血化瘀,搜風通絡;擅使藤藥,舒筋活絡.謹守病機,辨證施治,顧標顧本,防治結合,整體出發,故能取得較好療效.

[1] 張錫純.醫學衷中參西錄[M].太原:山西科學技術出版社, 2009:356.

[2] 李艷.國醫大師李濟仁辨治痹與痿學術思想與經驗[J].中國中醫基礎醫學雜志,2012,18(12):1309-1310.

[3] 胡國臣,黃英志.葉天士醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,1999:246,237,245,218,223.

[4] 張英英,劉清國,劉金艷,等.臟腑絡脈探析[J].北京中醫藥大學學報,2014,37(4):224-226.

[5] 那海芬,劉書堂,王春民.從絡治痹[J].湖北中醫雜志,2009, 31(3):23-24.

[6] 張凱,范為民,胡怡芳,等.從瘀論治痹證[J].光明中醫, 2015,30(2):252-253.

[7] 張婉瑜.淺談蟲類藥物在痹病中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(2):28-29.

[8] 安衛征,王一飛,葉攀.淺析藤類藥在強直性脊柱炎中的應用[J].四川中醫,2007,25(6):45-46.

[9] 劉宏艷.藤類藥物在痹證中的應用分析[J].中國實用醫藥, 2014,9(4):188.

[10] 陸春玲,郭剛,張慶昌.頑痹的中醫治療體會[J].中國中醫基礎醫學雜志,2002,8(6):65.

[11] 林昌松,劉風震,孫正平,等.《金匱要略》"治未病"思想在痹病治療中的運用[J].按摩與康復醫學,2014,5(4):19-20.

[12] 范為民,胡怡芳,李艷.李濟仁教授辨治痹病學術經驗擷要[J].風濕病與關節炎,2014,3(8):40-42.

(本文編輯:韓虹娟)

R681.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.014

國家中醫藥管理局重點學科中醫痹病學建設項目(國中醫藥人教發[2012]32號);國家中醫藥管理局國醫大師李濟仁工作室建設項目(國中醫藥人教發[2010]59號);安徽省衛計委中醫藥科研課題項目(2014zy27);皖南醫學院重點科研項目培育基金(WK2015ZF06)

241001 蕪湖,皖南醫學院弋磯山醫院中醫科;國醫大師李濟仁工作室

范為民(1981-),博士,主治醫師.研究方向:中醫藥防治風濕病研究.E-mail:fanweimin_9958@163.com

李艷(1961-),女,主任醫師,碩士生導師.研究方向:中醫藥防治風濕病研究.E-mail:liyan.0301@163.com

2015-08-11)