薛博瑜教授辨治肝癌四法經驗探析

岳　煜

薛博瑜教授辨治肝癌四法經驗探析

岳煜

薛博瑜教授從醫三十余載,在辨治肝癌方面有獨到的見解和豐富的臨床經驗.薛教授認為肝癌的基本病機為肝郁脾虛,瘀、痰、癌毒是三大病理基礎,治療上強調疏肝實脾、祛瘀軟堅、化痰散結、清解癌毒,收效頗著.

肝癌; 名老中醫經驗; 薛博瑜; 中醫

肝癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一,其發病率呈逐年增長的趨勢,是全球第五大惡性腫瘤,而中國又是肝癌的高發地區,近年來一直位于國內癌癥死亡率的第3位[1],給人類的身心健康和生活帶來了很大的威脅和痛苦.薛博瑜教授系南京中醫藥大學中醫內科教研室主任、博士生導師、國家中醫藥管理局重點學科中醫肝膽病學科帶頭人、江蘇省中醫藥學會肝病專業委員會主任委員,一直從事中醫臨床、教學、科研工作三十余載,曾師從首屆國醫大師周仲瑛教授,并不斷創新,學驗雙收,對肝癌的辨治更是有獨到的見解和豐富的經驗.筆者有幸跟師臨證學習,獲益頗多,現略述薛博瑜教授辨治肝癌經驗并總結一二,供同道參閱.

1　堅持疏肝實脾,培本扶正防變

歷代醫家認為,癥瘕積聚之病與正氣虧虛關系密切,正如《景岳全書》中記載:"凡脾腎不足,及虛弱失調之人,多有積聚之病."薛教授指出,現代人生活節奏快,生活壓力大,過度勞累,損耗正氣,而后邪氣襲之,引發各類疾病.薛教授認為,肝主疏泄,脾主運化,肝的疏泄功能有賴于脾化生氣血精微的滋養,脾運化功能的正常運行也有賴于肝的正常疏泄;一旦肝郁氣滯,疏泄失常,影響脾的運化和輸布功能,則出現水濕內停,聚而生痰;然脾虛失運,氣血化生乏源,則肝失濡養,疏泄不暢,出現氣滯血瘀,兩者相互影響.薛教授強調肝郁脾虛是肝癌的基本病機,并一直貫穿于肝癌病變的整個過程中,尤其是肝癌早期常常出現情緒抑郁、腹脹腹痛、食少便溏等癥狀,治療上要堅持疏肝實脾、培本扶正防變的原則.臨床上,薛教授常在逍遙散的基礎上進行加減用藥,對伴有煩躁口苦,舌尖紅者,加用牡丹皮、黃芩、知母等藥清泄肝火;伴有腰酸腿軟、失眠健忘者,加用熟地黃、枸杞、山茱萸等藥補養肝腎;伴有惡心、嘔吐、食納不佳者,加用竹茹、橘皮、生姜、山楂等藥行氣和胃.

2　牢記祛瘀軟堅,減少病理基礎

早在《素問》中就有記載:"血氣不和,百病乃變化而生."指出諸多疾病的形成都與氣血失調有關,肝癌也同樣如此.薛教授認為肝癌乃有形之腫物,必有形之血所致,血或受寒凝滯,或受氣停滯成瘀,日久與痰濕、癌毒搏結于肝臟而成腫塊.薛教授指出,瘀是形成肝癌的三大病理基礎之一,在治療肝癌時要牢記治病求本的原則,通過減少病理基礎來降低疾病的復發風險.現代醫學研究顯示,絕大部分肝癌患者的血液系統存在高凝狀態,血液黏稠度及血小板黏附力均較正常健康人要高,而運用活血化瘀的中藥或中成藥后,可以明顯改善這種高凝狀態,有利于疾病的康復[2].臨床治療時,薛教授常在膈下逐瘀湯的基礎上進行加減用藥,對伴有疲倦乏力者,加用黨參、黃芪等藥補氣活血;伴有面色蒼白、潮熱盜汗者,加用阿膠、雞血藤、熟地黃等藥滋陰養血活血.薛教授考慮到肝癌為堅硬不宜消散之物,治療時當用軟堅消積之藥效果更佳,臨床常用鱉甲、土鱉蟲、牡蠣等藥軟堅散結;三棱、莪術等藥活血消積.

3　注重化痰散結,改善微環境

中醫素有"怪病多屬痰"之說,腫瘤歸屬于怪病的范疇,其發生發展自然與痰密切相關.朱丹溪對腫瘤與痰的關系描述為"凡人身上、中、下有塊者,多是痰".痰既是一種病理產物,也是一種特殊的致病因子,在腫瘤的形成過程中起著關鍵性的作用[3].薛教授還特別指出,痰具有流竄的特性,可以承載瘀血、癌毒等致病因子隨氣升降,暢達人體臟腑經絡各處,是腫瘤侵襲轉移的關鍵機制.早在1889年英國醫生Stephen Paget提出了腫瘤的"種子-土壤"學說,癌細胞的生長、種植和轉移都依賴于特定的土壤(組織環境)[4].薛教授也很認同這一學說,指出這里的土壤與痰的特性很吻合,肝癌術后復發轉移的風險很高,手術只是將高污染區予以清除,但癌細胞(種子)與痰環境(土壤)并未消除,只要癌細胞遇到適宜的痰環境就會再次生長.因而,薛教授指出化痰散結不僅治標,還能改善組織環境.臨床上,常在導痰湯的基礎上進行加減用藥,對伴有腹部僵硬者,加用皂角刺、煅牡蠣、龜板等藥軟堅化痰散結;伴有脅肋脹痛、情緒低下者,加用香櫞、佛手、橘核等藥疏肝化痰;伴有食少、納差、便溏者,加用黨參、白術、茯苓等藥除濕化痰;伴有咳痰色黃、口苦、舌紅者,加用夏枯草、海蛤殼、浙貝母等藥清熱化痰,消腫散結.

4　強調清解癌毒,斷絕肝癌之根

毒邪有內外之別,可由外界毒邪侵之,亦可由六淫化生或內生毒邪,包括風毒、火毒、痰毒、瘀毒、溫毒等,都有強烈的致病特點.宋代楊士瀛認為癌腫與毒邪關系密切,指出"癌者,上高下深,巖穴之狀……毒根深藏".著名國醫大師周仲瑛教授認為一般的毒邪、痰、瘀理論都難以全面論述腫瘤的難治性、轉移性,其根據多年的臨證經驗,反復研究古籍,提出"癌毒"學說[5-6].薛教授十分推崇周老的"癌毒"學說,認為癌毒是一種特殊毒邪,除具有普通毒邪的一般性質外,還具有潛伏性、反復性、纏綿性、流串性、侵襲性等特點.癌毒在形成之后,又會使血瘀、痰濁等病理因子進一步增多,三者相互搏結,耗散正氣,形成惡性循環.薛教授強調在臨床診治中,應根據患者的體質狀況,合理運用清解癌毒的方法,并關注正氣的變化,切記不可一味追求驅邪而忘正.常用藥物有半枝蓮、藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、馬鞭草等.

5　典型病案

患者,男,69歲.2014年3月25日初診.主訴:肝癌術后5月余,伴腹脹乏力2周.患者2013年10月因腹部不適入院檢查,CT提示:肝左葉見一3.5 cmX2.8 cm腫塊.遂在江蘇省人民醫院行手術治療,術后病理提示:中低分化肝細胞性肝癌.術后3個月復查CT提示肝癌術后復發,伴肝內多發轉移灶.甲胎蛋白:569 μg/L,谷丙轉氨酶:212 U/L,谷草轉氨酶:187 U/L.遂行經導管動脈化學栓塞治療2次,效果不佳.就診時癥見:腹部脹滿,四肢乏力明顯,肝區時有疼痛,口苦咽干,不渴,失眠多夢,食少、納差,小便不利,舌質紅,苔白膩,脈弦數.現代醫學診斷:肝癌術后(伴肝內轉移);中醫診斷:肝積;證型:肝郁脾虛,水濕內停;治法:疏肝實脾,利水除濕.處方:醋柴胡9 g、豬苓15 g、茯苓15 g、炒白術10 g、當歸10 g、白芍15 g、黃芪30 g、黨參15 g、煅牡蠣先煎30 g、澤瀉15 g、丹皮10 g、虎杖15 g、垂盆草15 g、大棗3枚、甘草6 g,14劑,水煎服,每天1劑,早晚分服.

2015年4月8日二診:復查甲胎蛋白:358 μg/L,谷丙轉氨酶:126 U/L,谷草轉氨酶:103 U/L.服用14劑藥物后,四肢乏力不顯,腹脹稍減,口苦咽干明顯好轉,肝區疼痛時作,夜寐尚可,食納一般,小便可,舌暗紅,苔白膩,脈弦.治法:利水除濕,祛瘀解毒.前方去當歸、黃芪、牡丹皮,加烏藥15 g、延胡索10 g、鱉甲先煎15g、藤梨根10 g、山慈菇10 g.繼服14劑,服法同前.

2015年4月22日三診:復查甲胎蛋白:126 μg/L,谷丙轉氨酶:28 U/L,谷草轉氨酶:31 U/L.患者偶有肝區疼痛,體力恢復,腹脹不顯,食納可,二便調,夜寐安,舌質暗,苔薄白,脈細.治以扶正驅邪,抗癌解毒.前方去豬苓,加白僵蠶15 g、蜂房10 g、三七3 g.繼服14劑,服法同前.

按 患者肝癌術后,正氣耗散,脾虛失運,水濕內停,故見腹脹、食少、納差;氣血化生不足,心神失養,故見四肢乏力、失眠;肝郁化火,故見口苦咽干、多夢;肝郁氣滯,氣機不暢,故見肝區疼痛.治以疏肝實脾,利水除濕,方中柴胡疏肝解郁理氣,豬茯苓、炒白術、黨參實脾利水,當歸、白芍補血養肝,黃芪補氣利水,澤瀉利水除濕,丹皮清肝熱,煅牡蠣重鎮安神,軟堅散結,虎杖、垂盆草護肝解毒,大棗、甘草調和脾胃.二診時,患者正氣尚足,肝郁化火癥狀漸消,予以烏藥、延胡索理氣止痛,鱉甲祛瘀軟堅,藤梨根、山慈菇抗癌解毒.三診時,患者正氣恢復,諸癥好轉,予以白僵蠶化痰濁,蜂房助陽攻毒,三七活血化瘀,全方扶正祛邪、攻補兼施,實乃標本兼治的佳方.3個月后隨訪,患者病情穩定,甲胎蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶指標恢復正常.

[1] 魏礦榮,彭俠彪,梁智恒,等.全球肝癌流行概況[J].中國腫瘤,2015,24(8):621-630.

[2] 高連印,韋艾凌.活血化瘀藥調控肝細胞癌微環境細胞因子影響腫瘤轉移復發機制初探[J].環球中醫藥,2014,7(2): 119-121.

[3] 張元清,陳曦琰,符昱,等.舒鵬教授防治胃癌術后復發轉移經驗點滴[J].時珍國醫國藥,2014,25(8):1974-1975.

[4] 郝希山,魏于全.腫瘤學[M].北京:人民衛生出版社,2010:120.

[5] 程海波,沈衛星,吳勉華,等.基于腫瘤微環境的癌毒病機理論研究[J].南京中醫藥大學學報,2014,30(2):105-107.

[6] 周計春,邢風舉,顏新.國醫大師周仲瑛教授治療癌毒五法及辨病應用經驗[J].中華中醫藥雜志,2014,29(4):1112-1114.

(本文編輯:蒲曉田)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.015

210017 南京,江蘇省第二中醫院重癥醫學科

岳煜(1973-),碩士,副主任中醫師.研究方向:中醫內科.E-mail:zyqlwwork@126.com

2015-10-10)