周平安教授清腸保肺法治療流行性感冒探析

張曉雷　沙茵茵　馬家駒　王玉光　姜　苗

周平安教授清腸保肺法治療流行性感冒探析

張曉雷沙茵茵馬家駒王玉光姜苗

周平安教授運用表里和解法治療流行性感冒(簡稱:流感)取得了較好臨床療效,在抗病毒方面與退熱方面具有明顯的優勢,其中清腸保肺法是周平安教授表里和解法的重要組成部分,本文通過理論探析與臨床應用及方藥探析兩個方面對其進行介紹.理論探析包括:溫邪上受,首先犯肺---風熱疫毒犯肺是病因病機的核心;肺與大腸相表里---肺與大腸生理病理相聯系;分消走泄是溫病的基本治則;溫病下不厭早:可以截斷病邪傳變,縮短病程,提高臨床療效;清腸保肺法于流感危重癥行之有效.臨床應用及方藥探析包括:流感的治療瀉下藥物應該早用;流感危重急癥予高位灌腸有卓效.

流感; 清腸保肺法; 周平安; 名中醫經驗; 表里和解法

周平安,北京中醫藥大學教授,現任北京中醫藥大學東方醫院內科首席專家,疑難病研究室主任.北京中醫藥薪火傳承名醫工作站名醫,國家中醫藥管理局第四批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師,中國知名的呼吸系統、感染性疾病及疑難病癥專家.周平安教授運用表里和解法治療流行性感冒(簡稱:流感)取得了較好臨床療效,在抗病毒方面與退熱方面具有明顯的優勢,其中清腸保肺法是周平安教授表里和解法的重要組成部分,下面對其進行介紹.

1　清腸保肺法理論探析

1.1"溫邪上受,首先犯肺":風熱疫毒犯肺是病因病機的核心

流感病毒屬于疫癘之氣,流感屬于中醫"瘟疫""溫病"范疇.吳又可在《溫疫論》[1]中指出:"瘟疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感……疫者感天地之癘氣……此氣之來,無論老少、強弱、觸之者即病."周平安教授認為,流感患者并不隨地域的改變而出現不同的癥狀,而是凡感受流感病毒者,均表現為該病毒的致病癥狀,因此,流感的病因即:感受疫癘之毒邪-流感病毒,而非風、寒、暑、濕、燥、火等邪氣的侵襲[2].

葉天士在《溫熱論》中提出"溫邪上受,首先犯肺"[1].在流感初期,易首先出現肺的癥狀,同時,在流感發病期間肺臟亦常常受累,如馬羽萍等[3]統計甲型H1N1流感的中醫證型:甲型H1N1流感患者早期中醫證型主要為風熱犯衛證775例,風熱犯衛挾濕型170例;后期證型主要為熱毒襲肺306型例,也可見熱毒壅肺型37例,極少的氣血兩燔型1例.同時日本對甲型H1N1流感死亡病例進行的尸檢發現,病毒損壞肺泡,造成肺損傷和間質病變,其血液中也含有大量病毒[4].因此,風熱疫毒犯肺是流感病因病機的核心[2].

1.2"肺與大腸相表里":肺與大腸生理病理相聯系

"肺與大腸相表里"雛形見于《黃帝內經》[5],《靈樞.本輸》"肺合大腸,大腸者,傳道之府"、《靈樞.九針論》"手陽明太陰為表里"等均論述了肺與大腸具有密切的關系.《素靈微蘊.噎膈解》"肺與大腸表里同氣"[6].

與氣機升降關系密切:肺主宣發肅降,主一身之氣機,大腸為腑之下口,肺宣發肅降正常,則大便通暢,大腸暢通而肺宣發肅降有常;肺失宣發,則大便多不暢;肺氣不足,則大便多不暢;肺氣虛寒,則大便可滑脫;大便不暢,則肺失宣降而出現喘憋、咳嗽等癥狀.王東強等[7]從氣機的角度分析,認為肺與大腸之間存在:出入相配、升降相調、聚散相伍、清濁相用、閉證相因、脫證相連等聯系.

與津液輸布關系密切:肺主通調水道,主一身水液的代謝與輸布,大腸主津,吸收津液而向上輸達肺臟;肺失通調,津液輸布失常,則可出現大便干而不暢,亦可出現大便溏稀而泄瀉;大便不能主津,導致水之上源匱乏而出現肺燥癥.程靜[8]從津液代謝角度分析,認為肺和大腸在津液的生成、輸布和排泄中起了重要作用,津液是維持"肺與大腸相表里"的重要物質之一,津液虧虛是導致病變由腸及肺的主要原因,其病理過程是腸燥津虧、腑氣不通,進而引起肺生理功能失常.

因此,流感邪熱灼傷陰津,應注意補充陰液;流感屬于溫熱邪氣蒸蘊,另外,大便干結不暢又可以助肺經熱盛,通泄大便有利于熱邪的祛除.

1.3分消走泄是溫病的基本治則

分消走泄法首見于葉天士的《溫熱論》.葉天士指出"如近時之杏樸苓等類,或如溫膽湯之走泄""因其仍在氣分,尤可望其戰汗之門戶,轉瘧之機括""通陽不在溫,而在利小便""再論三焦不從外解,必致成里結……亦需用下法",因此可以知道,葉天士分消走泄指的是在調理中焦氣機的基礎上,兼以透散熱邪從肺衛而出,滲利小便使濕熱之邪從前陰而出,通泄大便使溫、濕熱邪從后陰而出.

溫熱病,本身為熱邪蘊盛,歷代醫家強調清熱逐邪為溫病治療的第一要義.周長虹等[9]認為分消走泄是濕熱病的基本治則.姜良鐸教授認為:溫熱病發病的各個階段,變證均與熱盛有關;對于溫熱病的治療,重在祛邪排毒、善用汗下、妙用清法,濕熱者妙用宣氣化濕、重在通降胃氣,體現了宣上焦、清理中焦、通泄下焦的分消走泄的思想[10].周平安教授也認為驅除毒邪為溫病治療的關鍵,治療原則以驅除毒邪為主,毒去則正安,毒去則正復[2].毒邪包括:流感病毒屬于疫癘之溫熱毒邪;體內代謝產生的有毒物質.周平安教授廣其義,認為分消走泄應該是溫病的基本治則,通過宣肺透邪、清熱解毒、理氣化濕、化瘀利水、通泄大腸等治療手段,可以把病毒及其在體內代謝的有毒物質排出體外.

1.4"溫病下不厭早":可以截斷病邪傳變,縮短病程,提高臨床療效

"下不厭早"首先由吳又可在《瘟疫論》中提出:"瘟疫可下者,約三十余證,不必悉具.但見舌黃、心腹痞滿,便于達原飲,加大黃下之.""殊不知承氣本為逐邪而設,非專為結糞而設也.""況多有糞溏失下,但蒸作極臭如敗醬,或如藕泥,臨死不結者"[1].楊上善認為:溫病其邪在里,由血分而發出氣分,下不厭早;必俟其糞結而后下之,則血液為邪熱所搏,變證迭起,是猶養虎遺患也[11].戴天章[12]認為:時疫在下其郁熱;時疫不論表邪罷與不罷,但兼里證當下;時疫上焦有邪亦可下,必待結至中下二焦始下,則有下之不通而死者.以上醫家,均主張溫病下不厭早.戴聰奇[13]通過實驗研究證明:機體在流感病毒感染后不僅造成肺部損傷,而且對腸道菌群的數量分布造成嚴重影響.

周平安教授也認為,流感的治療應該及早應用泄下藥物,不能拘泥于傷寒下不厭遲.流感早期使用下法,可以防止、阻斷熱邪內傳,截斷病邪傳變;加用泄下之藥,較單純使用清熱藥物能夠明顯提高臨床療效,降溫迅速,縮短病程.

1.5清腸保肺法于流感危重癥行之有效

流感危重癥患者病情危重,死亡率高,好發于高危人群,應該引起重視.流感危重癥導致多臟器功能衰竭[14],其中以引起胃腸道的損害乃至衰竭---麻痹性腸梗阻尤其重要.麻痹性腸梗阻多發生在腹部手術后、腹膜炎、腹膜后血腫、腎周圍膿腫以及感染中毒性休克、低鉀等情況下,是由于神經、體液等因素直接刺激腸壁肌肉,使其失去蠕動能力致使腸內容物不能有效地運行,產生脹氣而不能自動排出,所發生的腸梗阻[15].流感病毒感染后在呼吸道增殖,其產物對全身器官有廣泛的毒性,發病早期出現壞死性支氣管炎、血管血栓形成、間質炎癥、肺透明膜形成,危重癥患者伴隨不同程度的彌漫性肺泡損害、纖維化、支氣管鱗狀上皮化生,出現急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺栓塞、肺纖維化、肺部感染、肺氣壓傷等,進而發生呼吸衰竭[16].呼吸衰竭時的缺氧與二氧化碳潴留,使胃黏膜細胞代謝障礙,胃黏膜屏障受損,菌群失調,導致胃黏膜充血、水腫、糜爛滲血、應激性潰瘍、出血.由腸黏膜吸收腸道內菌群失調、移位產生新的毒素以及全身炎癥應激的炎性介質釋放入血,形成菌血癥、毒血癥甚至膿毒血癥.研究證明:對創傷或休克復蘇后患者、急性重癥胰腺炎患者等進行消化道去污染,以控制這一人體最大的細菌庫,已經在一定程度上取得確定效果[16].采用中藥鼻飼或者高位灌腸可以改善胃腸黏膜血流灌注、促進胃腸蠕動、緩解麻痹性腸梗阻,降低腸管血管的通透性,減少體內毒素的吸收,進而清除腸內殘存物質和毒素,保護胃腸黏膜屏障,促進胃腸道新陳代謝與營養的恢復,針對流感病毒造成的麻痹性腸梗阻及引起的全身炎癥反應綜合征具有良好的作用.流感患者多伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀,尤其是流感危重癥伴有麻痹性腸梗阻者,中藥的高位灌腸較口服又有較大優勢[17].

另外,患者出現腹脹如鼓,不排便,不排氣,腸鳴音消失亦屬于陽明腑實證,應該予以通腑泄熱之品以釜底抽薪.

2　清腸保肺法的臨床應用及方藥探析

2.1流感的治療瀉下藥物應該早用

周平安教授認為應該遵循"溫病下不厭早"的原則,在流感的早期即該應用泄下類藥物如大黃、虎杖或者合小承氣湯.對于大黃,現代大多醫家主張應用生大黃,而周平安教授認為酒大黃可以減少、減輕引起腸痙攣疼痛、腸黏膜刺激等不良反應的發生,并且抗菌消炎、活血化瘀的作用增強,因此,不管流感輕癥還是重癥均應用酒大黃.

對于泄下類藥物的應用原則:對于沒有明顯可下指征者,可以用小劑量的泄下類藥物,此處不在于通泄大便,而是釜底抽薪、分消走泄而驅除邪熱;對于大便干結或稀溏而臭穢的熱結旁流均屬于腑實證者,應該合承氣湯類急下泄熱;對于大便稀黏卻臭穢不堪者,屬于濕熱毒邪內盛,應該在應用瀉下藥物中兼用清利濕熱之品.

2.2流感危重急癥予高位灌腸有卓效

對于流感重癥、危重癥出現腹脹如鼓,不排便,不排氣,腸鳴音消失,可用灌腸方[2]:大黃酒制15 g、桂枝15 g、厚樸10 g、萊菔子15 g、枳實10 g、蒲公英30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g,濃煎150 mL,結腸滴注,每天1～2次.

采用高位灌腸一般用導尿管進入肛門14～15 cm以上,緩慢輸入,每分鐘不超過60滴,這樣就避免了直接大量灌腸而藥液從肛門直接排出的情況,促進了藥物的吸收,提高了療效.

現代大多數學者認為腸道功能障礙是多臟衰竭的啟動器和中心器官.正常人體每天大腸吸收液體大約為4～6 L,在病理狀態,其吸收能力也很強.同時高位灌腸不經過肝臟的解毒作用,不會造成肝損害.

其中大黃、桂枝為成都中醫藥大學附屬醫院用于治療慢性腎衰竭、慢性腎功能不全以降低蛋白、尿素氮之方藥,原方用的是生大黃,周老為了提高療效減輕不良反應,用酒大黃代生大黃;大黃、厚樸、枳實、萊菔子為友誼醫院王寶恩教授用于多臟衰竭的灌腸方.煅龍牡用于腸麻痹造成的酸中毒,以中和酸性環境的作用;另外,二者有澀腸止瀉、收斂陽氣的作用,與泄下類藥物起到反佐的作用;蒲公英具有清熱解毒、消腫散結、利濕通淋的功效,可以健胃、消炎、促進胃腸蠕動.該方吸收了多位專家的經驗,寒熱并用、通澀兼施,對于流感引起的腸麻痹具有良好的功效.

3　小結

周平安教授將經典與實際相結合,演繹并發揮了"溫邪上受,首先犯肺""肺與大腸相表里""溫病下不厭早""分消走泄"等中醫經典理論,結合現代醫學生理、病理、解剖分析流感對人體損傷的機制,認為對于流感的治療,祛除疫毒之邪(流感病毒、病毒或機體產生的有毒物質)是關鍵;精研現代藥理,準確把握中藥氣味、功效,提高了中藥對于流感的治療效果;結合人體解剖,發揮高位灌腸的優勢,提高了臨床效果及應用范圍.

通過以上論述可以知道,周平安教授傳承經典、吸收古現代名家經驗、借鑒現代生理、解剖、病理、藥理,并且通過臨床實踐,探索出了卓有成效的方藥、治療方法,其中清腸保肺法為周平安比較有特色的觀點,并且取得了卓著的臨床療效,應該加以研究、繼承.

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(本文編輯:蒲曉田)

R373.1+3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.017

國家科技部"十二五"科技支撐計劃(2013BAI13B02)

100010 首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科[張曉雷(碩士研究生)、沙茵茵、馬家駒、王玉光];北京中醫藥大學研究生院[張曉雷(碩士研究生)];寧夏醫科大學總醫院中醫骨傷科(沙茵茵);北京中醫藥大學東直門醫院血液腫瘤科(姜苗)

張曉雷(1990-),2014級在讀碩士研究生.研究方向:中西醫結合治療呼吸系統疾病.E-mail:zxlmyzone@163.com

姜苗(1974-),博士,主任醫師.研究方向:中西醫結合防治惡性腫瘤及相關疾病.E-mail:doctorjiang@139.com

2015-08-16)