內補黃芪湯加減治療糖尿病足潰瘍1例

李　鵬　王吉亭　楊寶鐘　劉繼前　鄭　碩　顧漢程

.醫案析評.

內補黃芪湯加減治療糖尿病足潰瘍1例

李鵬王吉亭楊寶鐘劉繼前鄭碩顧漢程

糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴重并發癥之一,近年來隨著糖尿病患者的逐年增多,本病的發病率也逐年增高.由于糖尿病足潰瘍創面感染不易控制、組織破壞廣泛,病程遷延,并發癥多,截肢率高,甚至危及患者生命,現代醫學無論是內科保守治療,或者外科手術干預,對于糖尿病足潰瘍的愈合尚無顯著療效,成為目前臨床上的一大難題.筆者臨床常用內補黃芪湯加減治療糖尿病足潰瘍,配合現代醫學常規療法,取效恒多,舉最近1例與同道探討.

糖尿病足; 潰瘍; 中醫藥; 醫案

1　病歷摘　要

患者,女,53歲,住院病歷號85844,主因"發現血糖升高3年,右足潰破10天"于2014年3月11日入院.患者3年前發現血糖升高,外院診斷糖尿病,10天前不慎抓破右足,隨即出現右足腫脹疼痛,伴發熱寒戰,體溫最高41℃,就診于北京市東城區某醫院,給予抗感染、營養神經及局部換藥治療1周,癥狀無明顯改善,遂至北京中醫藥大學東方醫院就診.入院癥見:患者右足紅腫疼痛,3日來無明顯發熱寒戰,自覺倦怠乏力,口干多飲,納眠可,二便調.查右足膚色暗紅,腫脹明顯,觸之膚溫略高于對側,觸壓痛明顯,足背可見1處5 cmX4 cm大小的黑痂,擠壓后可見膿性分泌物,右足背及右足內側可見2處1.5 cmX1 cm大小的腫皰,高出皮膚約0.3 cm,可觸及波動感,右足第1趾內側可見3 cmX2 cm大小的破潰,創面深約0.2 cm,可見黃色膿性分泌物,可見散在肉芽組織生長,色鮮紅,右足背及脛后動脈搏動未觸及,右腘動脈搏動減弱,右股動脈搏動良好.舌暗紅,花剝苔,脈弱.患者胰島素控制血糖,既往有脂肪肝病史.現代醫學診斷:(1)糖尿病足潰瘍合并感染; (2)2型糖尿病、周圍神經病變.中醫診斷:脫疽病.證型:氣陰兩虛、熱毒內蘊.

患者系農民,觀其形體偏胖,略顯壯實,右足雖潰破,然局部腫脹如饅,色紅膚熱,膿液黃稠,肉芽發紅,頗似陽證,而此證當以發熱為順,患者近3日卻并無發熱,翻閱外院病歷,發現住院雖1周,然已用過頭孢西丁、奧硝唑、哌拉西林舒巴坦、萬古霉素多種抗菌素,細詢患者,答曰:主治醫師認為右足腫可以通過使用大量抗生素消退.其所以不發熱者,當是前藥苦寒,雖徹其熱,而陽氣已傷,故見形盛氣虛之象,然此證內膿已成,仍當外托,治以托里排膿、清熱解毒法,方用內補黃芪湯合四妙勇安湯加減,外用化腐生肌膏藥,內服方:生黃芪120 g、黨參30 g、赤芍30 g、金銀花90 g、忍冬藤30 g、天花粉30 g、玄參30 g、當歸尾30 g、桂枝12 g、乳香12 g、沒藥12 g、川芎9 g、生姜15 g、甘草15 g,7劑,每天1劑,水煎服.自制化腐生肌膏:白芍30 g、當歸30 g、熟地30 g、玄參15 g、大黃20 g、白芷15 g、肉桂10 g、乳香10 g、沒藥10 g、紫草10 g、血竭10 g,麻油炸枯,黃蠟為膏,清創后外敷創面,可化腐生肌.現代醫學給予常規抗感染、營養神經、降糖治療.右足常規消毒后,剪去足背黑痂,其余2處腫脹給予切開排膿,可見大量黃灰色膿液涌出、質稠,略腥臭,將創面再次消毒后,外敷化腐生肌膏.

入院第3天早晨,患者測體溫37.4℃,自覺無不適,入院后查血常規各項指標均無明顯異常,右足腫脹已明顯消退,右足創面均可見散在淡紅色肉芽生長,筆者告訴患者體溫略高有利于創面生長,應該能夠自行下降,所以沒有處理,后來患者體溫確實自行降至正常,直至出院體溫均在正常范圍.患者病情穩定,創面膿腐顯著減少,肉芽開始逐漸生長,治療方案不做調整.

入院第8天,患者一般情況良好,無發熱,患足時有輕度疼痛,不需使用止痛藥物,右足幾處潰瘍面可見大量鮮紅色肉芽生長,無明顯腐肉,無異味,舌淡暗,苔少,脈弱.患者病情平穩,右足潰瘍面穩定、肉芽生長良好.治療方案同前,繼予托里排膿、清熱解毒中藥口服,效不更方,守方7劑.

入院第20天,患者因經濟問題要求出院,查患足創面較前縮小變淺,入院以來患者一直病情穩定,病情反復可能性不大,遂準予其出院,囑其繼續門診換藥即可.兩月后隨診,創面已愈.

2　討論

2.1重視中醫中藥在糖尿病足潰瘍治療中的作用.

糖尿病足潰瘍是目前臨床上難治疾病之一,由于其創面往往同時存在血管、神經雙重病變[1],并且此類患者年齡較大,基礎疾病復雜,使得治療頗為不易.目前現代醫學治療以控制血糖、改善微循環、恢復神經功能、抗感染、清創、日常的敷料更換以及非負重的保護手段等為主[2],對足部潰瘍面的修復尚無特效藥物.糖尿病足潰瘍屬于中醫外科瘡瘍范疇,中醫學對糖尿病足的研究可以追溯到兩千多年前,有其獨特的思維方式、理論和方法,對消渴及其并發癥的防治積累了眾多的經驗,臨床療效顯著,也是現代治療糖尿病足的重要手段之一[3-4].早在《黃帝內經.靈樞》中即有"發于足趾,名脫疽,其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死.治之不衰,急斬之,不則死已"的描述[5],這可以看作是中醫治療糖尿病足潰瘍的最早記載,歷漢唐、迄明清,中醫已對瘡瘍疾病的內外科治療積累了相當豐富的經驗,形成以"消、托、補"為代表的一整套治療理論.在瘡瘍早期,尚未成膿,可辨證使用清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結、溫經通絡等方法使其消散;在瘡瘍成膿期,可使用托里透膿的藥物促其潰破;在其已潰之后,多辨證給予益氣養血、益陰扶陽等方法補其虛損.更可在創面局部辨證使用中藥外用藥,化腐生肌促進潰瘍愈合.

2.2糖尿病足潰瘍宜慎用苦寒

本案中患者入院之初,由于已經使用多種抗菌素,這類藥物類似于中藥中的苦寒之品,由于大量使用,損傷正氣,故患足局部雖見膿成高聳之象,而體溫卻不甚高,化驗檢查血常規也正常,雖表面看似平穩,實則危機潛伏,如果繼續大量使用抗菌素,則有瘡毒內陷、變為壞證之虞.糖尿病患者多見陰虛為本、燥熱為標,所以臨床上糖尿病足潰瘍亦以偏陽證者多見,寒證瘡瘍確實相對較少,盡管如此,在其早期治療中仍當慎用苦寒之品,緣苦寒之品雖能直折其郁火,亦且中傷其陽氣,陽氣一傷則更將難潰難斂,若用苦寒取其內消,理亦不通,恐怕只能冰凝氣血而已.況且臨床中糖尿病足潰瘍可以內消者十不見一,雖患足局部已見火毒之象,其火仍以虛火、郁火為多,實火恒少,這或許是由于古今人的體質不同,所以筆者臨床上在糖尿病足潰瘍早期,遇火毒熾盛者,恒以辛寒辛涼之品為君見功,而稍佐咸寒、苦寒,《黃帝內經》曰"火郁發之",辛寒辛涼之品不獨有清熱之功,且有清透之妙,既能清退瘡瘍早期內郁之毒火,并且有助于瘡瘍向外潰破,使當潰者能潰、當消者能消,而苦寒之品則不能兩擅其功,使用不當反致瘡毒內陷,這也就是金銀花、連翹被稱為瘡瘍圣藥,而不是將大苦大寒之黃柏、黃連作為瘡瘍首選藥物的原因.本案治療中即以大量金銀花為君藥,清退內散之毒火,而透發壅遏之郁火,臣以大量生黃芪益氣托毒外出,黨參、玄參、天花粉、當歸補氣養血、益陰生津以為托毒之資糧,佐以乳香、沒藥透膿,使以忍冬藤通絡以為向導,用桂枝、生姜者因前之用藥苦寒傷陽,少用以取少火生氣之意耳.

2.3糖尿病足潰瘍宜標本同治、尤重治本

對于糖尿病足潰瘍的中醫治療近現代醫家已做過大量研究和探討,中醫辨證分型也可謂是見仁見智,是非優劣不在這里討論.就筆者臨床所接觸和治療病例而言,恒多虛實夾雜之證,所謂虛即指其全身情況而言,多見氣陰兩虛,所謂實即指其患足潰瘍局部而言,齊霽[6]對糖尿病足潰瘍的中醫證候進行總結后亦指出缺血性糖尿病足潰瘍患者全身證候以血虛證及氣虛證為主.筆者認為本病多是因虛致實、本虛標實,糖尿病屬于中醫消渴病范疇,不論證型如何繁雜,其陰虛為本、燥熱為標的基本病機已為學界公認,而糖尿病足潰瘍是在糖尿病多年的基礎上發展而來的,也即是患者長期處于氣陰兩虛的狀態,久而久之致患肢局部血瘀毒聚而見潰瘍壞疽,因此治療之時應當標本兼顧,益氣養陰固其本、清熱解毒治其標,尤其應當重視益氣養陰以治其本在本病治療中的重要意義,否則一味清熱解毒、化瘀通絡以攻伐為能,本末倒置,不僅潰瘍難愈,亦必導致氣血陰陽更虛而變證蜂起.

2.4內補黃芪湯治療糖尿病足潰瘍

內補黃芪湯出自明代醫家薛立齋《外科發揮》,藥物組成為:黃芪、人參、肉桂、白芍、川芎、當歸、熟地黃、遠志、麥冬、茯苓、甘草、生姜、大棗.此方仿十全大補之意,意在雙補氣血、平調陰陽,方中人參、黃芪、茯苓、甘草、生姜健脾益氣;熟地黃、當歸、白芍、川芎、麥冬、大棗養陰補血;桂枝溫陽;遠志排膿,顯然此方以補氣養陰為主,而于潰瘍之治竟以遠志一味輕描淡寫而已,似有南轅北轍之嫌,實有以曲為直之妙,不見臨床上糖尿病足潰瘍患者盡皆高齡體弱之輩,而甚少年輕氣盛之人,此方以益氣養陰固本為能,庶氣陰充足自能托膿外出、腐去肌生,潰瘍必愈,能于平淡之中見功真醫中王道也.若只知清熱解毒、活血化瘀治其標,直欲速愈其潰瘍,即如孫真人"大醫精誠"中言"爾望其生,吾見其死矣",不僅腐難化、新難生,且變證百出、禍不旋踵矣,慎之慎之.

[1] 段玉紅.中藥外洗治療糖尿病足重度濕性壞疽32例臨床觀察[D].成都:成都中醫藥大學,2006:8-9.

[2] 王自輝.清熱解毒活血通絡法治療糖尿病足壞疽的臨床研究[D].石家莊:河北醫科大學,2007:8-15.

[3] 林銀花.糖尿病足的中西醫研究進展[D].北京:北京中醫藥大學,2007:8-11.

[4] 李鵬,魏東方,劉繼前,等.中藥內服外用治療重度糖尿病足潰瘍合并感染1例[J].環球中醫藥,2014,7(11),875-876.

[5] 黃帝內經.靈樞[M].北京:中醫古籍出版社,2009.

[6] 齊霽.缺血性糖尿病足潰瘍的中醫證候研究[D].北京:北京中醫藥大學,2011:4-5.

(本文編輯:蒲曉田)

R587.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.020

100078 北京中醫藥大學東方醫院周圍血管科

李鵬(1986-),碩士,主治醫師.研究方向:中醫外科周圍血管病.E-mail:443546399@qq.com

2015-03-07)