散光型人工晶狀體的研究進展

任鵬曉，周　洋，梁　勇

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·文獻綜述·

散光型人工晶狀體的研究進展

任鵬曉，周洋，梁勇

白內障；散光型人工晶狀體；角膜散光

引用：任鵬曉，周洋，梁勇.散光型人工晶狀體的研究進展.國際眼科雜志2016;16(10):1852-1854

0　引言

白內障患者術前存在不同程度的角膜散光，傳統的散光矯正方式如角膜緣松解切口、屈光性角膜切開術、準分子激光原位角膜磨鑲術等，會出現預測性差，會產生過矯或矯正不足[1]、角膜散光會產生屈光回退等并發癥。而散光型人工晶狀體(Toric IOL)在矯正患者術后角膜散光方面具有可預測性、安全性等優點。本文就Toric IOL的設計、分類、臨床應用進行分析，并對目前所存在的問題與展望進行討論。

1　角膜散光的影響

人眼散光的形成可由角膜和晶狀體引起，而角膜散光主要來在于角膜的前表面[2]，同時角膜后表面的散光可以代償12.9%～31.0%的角膜前表面散光值[3]。屈光手術的經驗證明0.75D的散光即可引起患者幻影、視物模糊等不適癥狀[4]。因此，即使是低度數未矯正散光也會顯著影響視力，降低患者的生活質量。另一項研究表明在白內障人群中角膜散光>15D占15%～29%，>2.25D占8%～10%，>3.0D占2%[5]。散光的存在嚴重影響了白內障術后的視覺質量。而傳統的人工晶狀體只能矯正患者屈光不正中球鏡的那一部分，對于散光的矯正無明顯作用。

2　Toric IOL的設計及分類

Toric IOL的基本設計原理是在傳統球鏡的基礎上加一柱鏡，從而達到提高視力和矯正散光的作用。具體的設計依據晶狀體襻和材料的不同而形式各異。首先，Toric IOL襻的設計主要是板式襻和L形襻。已證實晶狀體襻的設計及直徑在防止其術后旋轉方面具有重要作用[6]。Chang[7]比較了兩種相同硅凝膠制成的Toric IOL，直徑分別為10.8mm和11.2mm。結果顯示11.2mm直徑的Toric IOL有更佳的穩定性，其旋轉度超過10°者僅占10%；而直徑為10.8mm的IOL旋轉度超過10°者占45%。其次，Toric IOL可由疏水性丙烯酸酯、親水性丙烯酸酯、硅凝膠和聚甲基丙烯酸酯材料制成。材料的不同對術后晶狀體的旋轉性有較大影響。因為人工晶狀體植入囊袋后，會與前后囊膜緊密黏附，以達到防止晶狀體旋轉的作用。研究發現，疏水性丙烯酸酯具有有最佳黏附性，其次為親水性丙烯酸酯、聚甲基丙烯酸酯和硅凝膠[8]。另外一片式較三片式更為穩定，可能與其硬度較大有關[9]。目前臨床上比較多見的Toric IOL類型主要有AA4203TF(一片式設計、硅膠材料、柱鏡度數為2.0D、3.5D兩種)、MicroSil6116TU(三片式設計、PMMA材料、柱鏡度數為2.0～12.0D)、T-flexTM(一片式設計、親水性丙烯酸酯材料、柱鏡度數為1.0～6.0D)、AcrySof RSN60TT(一片式設計、疏水性丙烯酸酯材料、柱鏡度數為1.5～6.0D)等。另外隨著患者日益增高的視覺要求，一種集非球、多焦加環曲面的多焦Toric IOL也已在臨床中使用[10]。例如AcrySof IQ restor Toric IOL等。

3　Toric IOL的臨床效果

Toric IOL降低散光的幅度普遍在65%～81%[11]。但是由于人工晶狀體型號、術前散光度差異的影響以及測量方法的不同會造成各個報道術后裸眼視力、散光下降幅度值的較大變化。例如Farooqui 等[12]研究顯示植入Acrysof Toric IOL術后3mo的平均殘留散光在0.57D以下。同時研究報道為白內障患者植入Tecnis Toric IOL超過92.6%的患者UCVA≥0.8[13]。我國黃振平等[14]也有研究證實AcrySof Toric IOL植入后可獲得令人滿意的術后裸眼視力、脫鏡率、視覺質量。黨光福等[15]在德國的研究表明植入MS6116TU型號的Toric IOL，平均隨訪178d后的平均裸眼視力是0.7(0.1～1.2)、平均主觀散光度數為0.07D×178°，而角膜手術前后散光值并沒有變化，提示術后主要是該型晶狀體發揮了降低散光的作用。此外，在多焦Toric IOL方面，Alfonso等[16]研究發現AcrySof IQ Restor Toric IOL能夠提供卓越的遠中近視力并且旋轉穩定性良好。

4　Toric IOL在臨床應用中需關注的問題

4.1Toric IOL適用患者該型人工晶狀體主要適用于≥1.0D的規則角膜散光，而對于圓錐角膜、翼狀胬肉術后和角膜移植術后等引起的不規則散光的矯正也有明顯效果[17]。有眼部疾患，如活動性炎癥、既往屈光手術史、晶狀體后囊破裂或缺如等不適用。此外，多焦點型Toric IOL不適用于小瞳孔、高度散光的患者[18]。

4.2Toric IOL度數的計算應在術前做好準確的角膜散光檢查，國外學者在對30例60眼反復進行的IOL Master和角膜地形圖的測量結果研究后認為，角膜地形圖的測量更為精確[19]。另外角膜后表面的散光可以代償12.9%～31.0%的角膜前表面散光值，并且這種代償能力會隨年齡增大而減弱[3]，研究表明術前對角膜后表面散光進行測量，可有效減少晶狀體度數測量的誤差和術后殘余散光[20]，所以角膜后表面散光值的準確測量直接影響到術后患者的視覺質量，目前可用Pentacam、Orbsan等設備檢測角膜后表面散光情況。此外，目前應用廣泛的2.2mm顳側的角膜透明切口可最大限度地減少手術源性散光(SIA)，但是也不可避免地產生約0.19～0.31D的散光[21]，建議在選擇散光度數時對于順規散光適當增加，逆規散光適當減少[16]。同時患者眼軸長度的測量對術后的視覺效果也有重要影響，應用IOL Master測量的結果較為精確。

4.3角膜標記因為因患者體位變化而容易產生相對性眼球旋轉，從直立位到仰臥位后眼球的旋轉平均為2°～4°，更有甚者可達15°[22]，因此術前應在患者直立時進行軸位標記，有條件的醫院可利用手術導航技術來標記，既提高了準確性，又降低了手術污染的風險[23]。

4.4SIA以及術中影響術中時為減少SIA，多采用顳側的角膜透明切口，并且階梯狀切口較單平面隧道切口密閉性好；此外隧道切口的深淺也會影響術后散光的大小，在飛秒激光輔助下的白內障手術中，術后切口閉合更緊密，SIA更可控[23]。連續環形撕囊時應盡量正圓居中，一般為直徑5.5mm；盡量清除殘留皮質，并進行充分的后囊膜拋光，因為即使輕微的后囊膜混濁對近視力影響也會很大，從而導致視覺質量的下降。

4.5晶狀體穩定性Toric IOL矯正散光令人質疑的是其術后旋轉穩定性。研究表明，人工晶狀體每旋轉1°就有3.3%的柱鏡度數失效，IOL旋轉超過30°，柱鏡的作用就完全消失了，甚至會加重患者術后散光[24]。因此晶狀體在囊袋內的穩定性直接影響白內障術后的視覺效果。人工晶狀體囊袋內穩定性是由襻彈力對稱性、襻支點對稱性和囊纖維收縮力對稱性決定。彈力對稱性取決于IOL材料，襻支點對稱性由襻的設計決定，囊袋收縮則由撕囊的合理性和黏彈劑的殘留情況共同作用。如前所述，現如今晶狀體所用的丙烯酸酯可以加強與囊袋的吸附性，板型襻以及L型襻的設計也大大提高了晶狀體的穩定性。Zuberbuhler等[25]、Alió等[26]研究表明AcrySof Toric IOL有良好的旋轉穩定性。Alfonso等[18]也報道過AcrySof Restor Toric IOL術后6mo的平均旋轉度約為2.20°±4.34°，表明多焦Toric IOL的階梯狀衍射型的前表面設計也并不影響期旋轉穩定性。

5　展望

Toric IOL應用20余年來，其帶來的視覺優勢顯而易見，尤其是近幾年，該型人工晶狀體應用廣泛，在其材料和設計上也有很大完善，進一步提高了患者的術后視覺質量。但是仍有許多條件限制該型人工晶狀體的發揮，比如對于高度散光的患者，Toric IOL的作用有限。另外對于多焦點Toric IOL而言，由于其漸進衍射型的設計，當光線通過非焦點時的圖像會和焦點圖像產生覆蓋，影響圖像的清晰度，不可避免地降低了術后患者的對比敏感度[27]，而且其對瞳孔大小要求較高并且可矯正的散光度數也有限。不過，我們相信隨著技術的不斷革新，上述問題也會不斷被攻克，終會有更加完善的Toric IOL的問世。

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Progress on Toric intraocular lens

Peng-Xiao Ren,Yang Zhou,Yong Liang

Department of Ophthalmology,Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China

Yong Liang.Department of Ophthalmology,Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China.axiaojuntuan@163.com

2016-05-09Accepted：2016-08-22

cataract; Toric IOL; corneal astigmatism

(830000)中國新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學第五附屬醫院眼科

任鵬曉，在讀碩士研究生，研究方向：白內障。

梁勇，碩士研究生，主任醫師，碩士研究生導師，科主任，研究方向：白內障、青光眼.axiaojuntuan@163.com

2016-05-09

2016-08-22

Abstract

?With the increasing perfection and improvement of microsurgery technique in modern ophthalmology,especially the popularization of micro-incision cataract extraction and the rise of femtosecond-laser-assisted cataract extraction,the cataract extraction and intraocular lens implantation is gradually transformed from vision rehabilitation surgery into refractive surgery and people also pursue better postoperative visual experiences.However,the preoperative and postoperative corneal astigmatism is always the main factor affecting the postoperative visual effect.In recent years,the development of design and materials of the intraocular lens (IOL) provided necessary basic conditions for clinical application of the Toric IOL.The Toric IOL is primarily characterized by effective correction of cataract patients’ postoperative corneal astigmatism,which results in the enhancement of patients’ postoperative visual function.In this paper,the design,classification and clinical application of Toric IOL were analyzed,and current problems and prospect were discussed.

Ren PX,Zhou Y,Liang Y.Progress on Toric intraocular lens.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1852-1854

隨著現代眼科顯微手術技術的日趨完善和提高，尤其是微切口白內障摘除手術的推廣及在飛秒激光輔助下的白內障摘除手術的興起，白內障摘除聯合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術逐漸從復明手術走向了屈光手術時代，人們對術后的視覺體驗也有了更高的追求。然而手術前后存在的角膜散光一直是影響術后視覺效果的主要因素。近年來，IOL的設計及材料的發展，為散光型人工晶狀體(Toric IOL)的臨床應用提供了必備的基礎條件。Toric IOL的特點主要是有效地矯正了白內障患者術后的角膜散光，從而提高了患者術后的視覺功能。本文就Toric IOL的設計、分類、臨床應用進行分析，并對目前所存在的問題與展望進行討論。

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.15