吞咽困難康復的跨學科合作現狀及展望

劉祚燕，龍　納，王鳳英，胡秀英

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吞咽困難康復的跨學科合作現狀及展望

劉祚燕，龍納，王鳳英，胡秀英

跨學科合作是吞咽困難康復的先進工作模式。與美國、日本等國家相比，我國吞咽困難康復跨學科合作尚屬起步階段?，F介紹吞咽困難的概念、流行病學和美國、日本吞咽困難康復的跨學科合作現狀，以及我國目前在該領域所作出的努力，并展望了我國吞咽困難康復的跨學科合作前景。

吞咽困難；康復；跨學科合作；工作模式；現狀；展望

吞咽是最復雜的軀體反射之一，人體每天進行的有效吞咽平均約600余次[1]。吞咽困難(dysphagia)是指因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內，取得足夠營養和水分的進食困難，或稱咽下困難、吞咽障礙[2-3]。民以食為天，吞咽困難會引起攝食、營養等諸多問題。早在20世紀70年代，吞咽困難及其康復研究就受到美國、日本等發達國家的廣泛關注與重視，并得到蓬勃開展[4]。吞咽困難本身是一個以癥狀學診斷為基礎的交叉學科，其康復涉及領域廣泛，包括從急救醫療到臨終關懷的各個階段[5]。跨學科合作是指兩門或兩門以上學科的學者共同合作以解決復雜的問題[6]?，F對吞咽困難康復的跨學科合作現狀作一綜述，以使國內同行共同努力，促進我國該領域的發展。

1　吞咽困難概述

吞咽困難是一種常見的癥狀，主要是由于多種疾病進程中口咽部或食管水平的結構和功能改變引起。世界胃腸病學組織吞咽困難全球指南2014年更新版指出，在年輕病人中，吞咽困難主要由肌肉疾病、網狀物或環狀物引起；在老年人中，通常是由中樞神經系統紊亂引起，包括腦卒中、帕金森病、癡呆，正常老化會導致輕度的(很少有癥狀的)食管運動異常；老年病人的吞咽困難不應歸結為正常的老化過程[7]。由于無法安全地咽下足夠的食物和流體，從而影響病人的健康和生活質量。吞咽困難如得不到及時治療，容易使病人發生誤吸、感染、營養不良甚至窒息，是增加病死率的一個主要因素[8]。據報道，2/3的病人有發生吸入性肺炎和呼吸道感染的高風險；在老年人和神經系統疾病所致的吞咽困難病人中，30%～60%必須進行人工營養[9]。無法經口進食顯然剝奪了病人一個重要的快樂來源，佩戴鼻飼管病人容易產生抑郁、社交隔離等精神心理癥狀[10]。老年人吞咽困難更可能導致病人更大的殘疾，并延長住院時間和增加死亡率。因此，必須盡早改善吞咽困難病人的攝取-吞咽功能，以補充足夠的營養和水分，增加抵抗力，預防并發癥，這對疾病康復有重要意義，且有助于維護病人的尊嚴[11-12]。

2　國外吞咽困難康復的跨學科合作現狀

2.1日本吞咽困難康復的跨學科合作現狀日本吞咽康復源于耳鼻喉科和兒科，從20世紀80年代初起步，其發展模式受美國的影響巨大，包括零星翻譯美國書籍，并在此基礎上不斷創新并摸索新的方法。1982年日本學者洼田氏提出的30 mL飲水試驗，即洼田飲水試驗，是經典的床邊檢查方法，目前已成為國際上通用的篩查手段[13]。經過10余年的努力，本著跨學科合作的理念，1995年日本攝食-吞咽康復研究會成立，第2年改名為日本攝食-吞咽康復學會(The Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation，JSDR)，為日本吞咽困難康復領域內最大的學會。目前其成員已發展到11 000多個醫學專業人員，并涉及許多專業和學科，包括內科醫師(8%)、齒科醫師(19%)、齒科衛生士(8%)、營養師(7%)、言語治療師(35%)、物理治療師(3%)、作業治療師(2%)、護士(13%)，以及其他相關人員(5%)[5]。其中醫師團隊除了齒科醫師和內科醫師外，還包括康復科醫師、神經內科醫師、神經外科醫師、整形外科醫師、耳鼻喉醫師、骨科醫師、小兒科醫師。日本攝食-吞咽康復學會根據參與學科之間的關系，吞咽困難康復小組通常分為3大類：①多學科小組(the multi-disciplinary approach)：各學科相對獨立，彼此很少有溝通；②交叉跨學科小組(the inter-disciplinary approach)：在團隊會議上進行相關學科交流信息，以達成共識，進行治療，從而促進學科間的合作；③跨學科團隊(the trans-disciplinary approach)：所參與學科更有效地整合[5]。2006年，日本厚生勞動省(健康、勞工及福利部)針對吞咽困難康復引入了新的保險制度[14]，促進了吞咽康復的發展。日本醫療資源良好、分科較細的大學附屬醫院，一般由醫師作為吞咽康復團隊的領導對病人進行初步評定和診斷，然后由言語聽力治療師、放射科技師等開展進一步精密檢查，緊接著護士、作業治療師、物理治療師、管理營養師、齒科衛生士以及病人共同召開評估會，決定治療方針后各專業人員相互配合，對吞咽障礙病人進行綜合康復和管理。但是一般醫院或小規模醫療機構并不具備所有相應學科人員，因此導致各學科人員之間相互兼職[5]。在吞咽困難評估方面，日本吞咽康復協會提出的指南建議進行8項臨床評估：包括認知、攝食觀察、頭部和頸部運動范圍、牙科修復和口腔衛生、口腔運動和感覺檢查、發聲與吐字、肺功能、營養和水化。如果有必要需進一步進行吞咽X線熒光透視檢查和內鏡檢查[15]。

2.2美國吞咽困難康復的跨學科合作現狀有報告顯示，美國每年有30萬～60萬例病人發生吞咽困難[16]。美國成年人中，61%的吞咽困難病人可入住急性創傷中心，41%可入住康復機構，30%～75%的病人可入住專業護理機構，25%～30%可入住醫院[16]。其吞咽困難的研究源于美國言語聽力協會(American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)成立，該協會成立于1959年，由言語、語言、聽力學專家組成；目前擁有會員145 000人，協會已擴大到包括耳鼻喉科醫生、聽力師、言語病理治療師及相關的科研工作者[17]。之后，言語病理治療師開始了吞咽困難的治療。至20世紀80年代，美國吞咽困難的研究逐步趨于成熟，已經開展一系列關于成人攝食問題的研究。1986年國際性雜志《Dysphagia》創刊，近30年來，該雜志一直是吞咽困難領域最有影響力的雜志。1992年美國成立吞咽障礙研究會(The Dysphagia Research Society，DRS)，進一步促進了美國吞咽困難的學科發展[4]。美國的多學科合作在20世紀90年代就形成了較為固定的模式，通過吞咽困難管理多學科合作，進行準確的臨床和吞咽X線熒光透視檢查(videofloroscopic swallowing study,VFSS)評估，選擇病人和治療計劃；并根據治療效果再評估口咽功能，同時對病人定期隨訪。醫院設置的多學科小組由專職醫務人員組成，如言語病理學家、職業治療師、物理治療師、營養師；在醫院，吞咽困難的評估和管理通常被描述為這些團隊成員協作的方式[18]。美國還有一種多學科合作的模式由言語病理治療師主導，言語病理治療師承擔培訓教育其他醫療團隊成員、病人及照顧者，篩查和評估病人，進行吞咽訓練、進食和補償訓練等多個角色，并與其他醫學人員共同完成病人的治療和護理[16]。

3　我國吞咽困難康復的跨學科合作現狀

我國關于吞咽困難康復的評估和治療、護理均有相關報道[19-21]。但目前大部分醫院并未細分相應專科治療師，一名治療師可能要同時開展作業治療、物理治療及吞咽障礙治療，另外國內尚沒有負責口腔衛生的齒科衛生士及負責營養處方管理的管理營養士，現階段還主要由護士及護工具體實施。關于多學科或跨學科合作的文獻較少。我國學者Zheng等[22]報道了個體化康復干預研究，證明了多學科合作在急性腦卒中后吞咽困難病人的有效性。馮麗萍[23]也報道了腦卒中后吞咽困難病人多學科管理小組的隨機對照試驗，結果有統計學意義。2014年7月，由海內外華人言語聽力專業人員自愿組成的非盈利、公益性、學術性群眾團體中國國際言語語言聽力協會(Chinese International Speech-Language and Hearing Association,CISHA)在北京成立。該協會旨在團結海內外廣大的華人言語聽力專業人員、共同促進我國言語治療與聽力康復事業發展。2015年5月，中國國際言語語言聽力協會吞咽障礙康復專業委員在廣州成立，并舉行首屆年會，旨在加強各相關學科專業人員的臨床交流與合作，進一步拓展交流的專業，包括康復科、臨床營養科、神經內科、神經外科、老年醫學科、呼吸科、消化科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、針灸科、放射科等相關學科以及護理等專業人員的學科合作。相信在不久的將來，我國的吞咽康復跨學科合作能得到蓬勃發展。

4　吞咽困難康復的跨學科合作展望

吞咽困難康復的跨學科合作是學科發展的必然趨勢。目前國外更專注新的評定手段的探索、團隊合作開發吞咽困難的治療方法，還有高齡病人常見的骨骼肌減少綜合征容易導致吞咽困難，這也是未來國際關注的問題[4]。另外，護理人員的專業知識技能培訓、吞咽障礙康復的循證研究也是學科發展的需要。吞咽困難康復的跨學科合作在中國方興未艾,其專業委員會的成立可望將人才培養系統、繼續教育系統、國際合作、多中心研究、指南共識的編制等問題逐漸實現。但同時國內吞咽康復的發展也受到醫保制度的限制，需要一個長期努力的過程。由于社區康復醫療的薄弱，需要吞咽困難康復的跨學科合作延伸到社區和家庭，以滿足病人的遠期康復需求。另外，在當前的信息技術時代，我國在國外專業書籍的翻譯、出版及宣傳等方面尚需努力。

5　小結

跨學科合作是吞咽困難康復的主要工作模式。與美國、日本等發達國家相比，我國吞咽困難康復跨學科合作尚屬起步階段，需要各相關科室的醫生、護士、治療師、營養師、口腔保健師等專業的醫務人員積極行動起來，通過學科交叉和資源共享、開展專業知識技能的培訓、規范康復訓練技術等，提高病人生活質量，減輕家庭和社會負擔，最終讓廣大吞咽困難病人受益。

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(本文編輯崔曉芳)

Status quo and prospect of trans-disciplinary cooperation in rehabilitation of dysphagia

Liu Zuoyan,Long Na，Wang Fengying,et al

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Compared with the United States,Japan and other developed countries,trans-disciplinary cooperation of rehabilitation of dysphagia in China was still in the initial stage.This article introduced the concept,and epidemiology of dysphagia,status quo of trans-disciplinary cooperation of advanced rehabilitation of swallowing difficulties in the United States and Japan，as well as efforts made in this field in China at present.The prospect of trans-disciplinary cooperation in the rehabilitation of dysphagia was also discussed.

dysphagia;rehabilitation;trans-disciplinary cooperation;working model;status quo;prospect

劉祚燕，主管護師，碩士研究生，單位：610041，四川大學華西醫院；龍納單位：262500，濰坊護理職業學院；王鳳英、胡秀英(通訊作者)單位：610041，四川大學華西醫院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.003

1009-6493(2016)10C-3719-04

2015-09-24；

2016-05-17)

引用信息劉祚燕，龍納，王鳳英，等.吞咽困難康復的跨學科合作現狀及展望[J].護理研究，2016，30(10C)：3719-3722.