乳腺癌術后病人肩關節功能障礙影響因素的研究進展

蔡中博，方桂珍

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乳腺癌術后病人肩關節功能障礙影響因素的研究進展

蔡中博，方桂珍

乳腺癌；肩關節；功能障礙；影響因素；術后；護理干預

乳腺癌是女性病人中發病率最高的惡性腫瘤[1-2]，嚴重威脅女性的身心健康。近年來，全世界范圍乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢[3-4]，且發病年齡呈年輕化趨勢[5]。目前，乳腺癌的治療以手術治療為主，輔以化療、放療、內分泌治療和生物治療等綜合治療。以肩關節活動受限為主的患肢功能障礙是乳腺癌術后常見并發癥之一，是影響病人生活質量及術后康復的主要原因。預防和降低肩關節功能障礙發生的關鍵在于早期進行有效的護理干預。本文對乳腺癌術后病人肩關節功能障礙的影響因素做一綜述，為臨床護理人員及早識別肩關節功能障礙的高危病人，并采取及時、有效的干預措施提供依據。

1　概述

1.1乳腺癌術后肩關節功能障礙的流行病學研究肩關節功能障礙是乳腺癌術后病人最常見的并發癥之一，發生率為2%～51%[6-8]，嚴重影響病人的術后康復及生活質量，給病人帶來巨大的心理壓力。肩關節功能在整個上肢功能中占有重要地位，其功能喪失將會導致60%的上肢功能喪失[9]，因此，乳腺癌術后肩關節活動受限是造成患肢功能障礙的主要原因。

1.2乳腺癌術后肩關節功能障礙的臨床表現乳腺癌術后肩關節功能障礙雖無致命危險，但可引起活動受限、乏力、疼痛、纖維化及焦慮等癥狀，對病人生理及心理造成巨大影響[10-12]，嚴重影響病人的日常生活、工作和運動。其臨床表現主要為病人患側上肢肩關節僵硬、肌肉粘連、肌肉萎縮、肩關節運動幅度受限、部分區域感覺異常或喪失、肌力低下、運動后迅速出現疲勞及精細運動功能障礙等[13-15]。

1.3乳腺癌術后肩關節功能障礙的診斷目前，乳腺癌術后肩關節功能障礙尚沒有明確的診斷標準。國際上有很多針對肩關節功能的評分系統，但沒有一種評分標準被廣泛接受。大體可分為主觀評分系統、主客觀評分系統及專門針對肩關節不穩而設計的特殊評分系統[16]。其中廣泛應用的評分系統為Neer肩關節評分系統[17]和Constant評分表。國內研究者對乳腺癌術后肩關節功能障礙的診斷參照肩周炎的診斷，根據發病的病史、臨床癥狀和體征確診，主要依據為[18-19]：①肩關節功能障礙的臨床表現為病人患側上肢肩關節僵硬、肌肉粘連、肌肉萎縮、肩關節運動幅度受限、部分區域感覺異常或喪失、肌力低下、運動后迅速出現疲勞及精細運動功能障礙等[13-15]。②上肢活動協調性的測量：有研究通過以九孔圓柱板手指靈活度測試作為參考，以病人未手術時的狀態作為標準進行評分，通過量尺和量角器對肩關節、肘關節和腕關節的各方位運動，如屈、伸、外展、內外旋、環轉等功能進行標準化測量評估，這種測量方法被認為是可靠、有效的[20]。③上肢肌力的檢查。有研究者將肩關節功能障礙按嚴重程度劃分，其中，李樹玲[21]將其分為正常、輕度、中度、中重度和重度；吳佳[22]從主觀癥狀及客觀體征兩方面將患側肩關節功能障礙的嚴重程度分為正常、輕度、中度、重度和極重度，主觀癥狀評估及客觀體征評估一致性中等。

2　乳腺癌術后肩關節功能障礙的影響因素

乳腺癌術后肩關節功能障礙的影響因素有很多，主要包括治療相關因素、病人個人相關因素、醫護方面因素、社會支持相關因素四個方面，其中手術方式和術后放療等因素是不可控性因素，很難通過實施干預而改變；病人功能鍛煉、醫護人員和社會支持等因素屬于可控性因素，通過一定的干預可發生改變。

2.1治療相關因素

2.1.1手術因素目前，乳腺癌的最佳治療方案仍為手術治療。手術方式與乳腺癌術后肩關節功能障礙的發生密切相關。乳腺癌根治術后肩關節活動度受限，造成某種程度的上肢運動性障礙；若術中損傷了相關神經，將產生相對應的癥狀，從而影響肩關節功能的恢復[23-25]。不同的手術方式肩關節功能障礙的發生率也有所不同。臨床上常用的乳腺癌手術治療方式主要有5種，其中運用最多的是改良根治術。改良根治術雖然能夠保留胸大肌、胸小肌，但術后患側上肢功能障礙的發生率較高[26]。腋窩淋巴結清掃術是乳腺癌根治術中的重要組成部分[27]，有誘發上肢水腫和肩關節運動障礙的風險。有研究顯示：完全腋窩淋巴結清掃較部分腋窩淋巴結清掃的范圍雖然有所擴大，但并未增加上肢水腫、肩關節功能障礙的發生率[28]。手術切口選擇也是影響肩關節功能障礙的重要原因，縱切口Meger術式由于切口向上延伸至上臂，橫切口Stewart術式切口外側端過高均可造成上肢活動障礙[29]。

2.1.2放療因素肩關節運動障礙是乳腺癌放療后最常見的并發癥[30-31]，發生率在主觀癥狀及客觀體征檢查中分別為 57.6%和65.2%[22]。另外，全腋窩照射是發生肩關節功能障礙的危險因素，在僅照射鎖骨上和腋頂區病人中的發生率為45%，而在行全腋窩區放療病人中為77%[32]。高凌[33]研究發現：乳腺癌術后放射性皮膚潰瘍病人上肢功能障礙明顯加重，且與潰瘍大小正相關。乳癌根治術前或術后放療都會造成放射野內的靜脈閉塞、淋巴管破壞，還會因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流及上肢功能[19]。在淋巴側支循環尚未建立之前，過早地對腋窩進行放療，可引起淋巴管擴張、水腫，繼之結締組織增生、炎性細胞浸潤、淋巴管纖維化，造成淋巴回流障礙[34]，嚴重時可致腋窩纖維化，增加上肢淋巴水腫的發生率，影響術后肩關節功能的恢復。

2.1.3其他并發癥的影響

2.1.3.1皮下積液和皮瓣壞死乳腺癌根治術范圍廣、損傷大，術后傷口愈合不良容易引起皮下積液和皮瓣壞死等并發癥[35]。皮下積液是乳腺癌術后皮下殘腔內異常的液體積聚，而皮瓣壞死是由于各種原因影響了游離皮瓣的血液供應，從而引起游離皮瓣的壞死。病人發生皮下積液或皮瓣壞死會影響傷口愈合，使功能鍛煉不能正常進行,從而影響病人上肢功能的恢復，使其出現不同程度的肩關節活動受限。

2.1.3.2上肢淋巴水腫上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結清除術后常見的并發癥，是由于乳腺癌腋窩淋巴結清除手術破壞淋巴網，引起高蛋白液體回流受阻，積聚在組織間隙內引起的上肢和腋窩的腫脹[36]。淋巴水腫會影響上肢的活動，使肩關節的活動受限[37-38]。同時，肩關節活動受限導致上肢活動減少，還會增加上肢淋巴水腫的危險性，兩者形成惡性循環[13,39]。

2.2病人個人相關因素

2.2.1生理因素影響病人術后肩關節功能障礙的生理因素主要包括年齡、肥胖、手術側是主利手等。①年齡。有研究顯示高齡是發生肩關節功能障礙的危險因素[32]。肩關節功能障礙發生率在年齡<50歲組和≥50歲組分別為49%和74%。一般年齡大的乳腺癌病人，可能合并一些慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，影響病人術后上肢功能的恢復。②肥胖。肥胖者容易發生脂肪壞死、傷口愈合不良、感染等，是發生上肢水腫的主要原因。體重超重或肥胖者發生淋巴水腫的風險較高[40]，是乳腺癌淋巴清除術后淋巴水腫發生的危險因素[41]。③手術側。單側乳腺癌，如果手術側是病人慣用的手臂，稱為主利手[42]。術側是主利手的乳腺癌病人發生淋巴水腫的風險是非主利手的0.6倍[43]。患肢是主利手的病人，術后會無意識地活動患肢，在日常生活和工作中會習慣性地、不經意地、頻繁地使用患肢，如洗衣、做飯、挎包、提重物等，易誘發淋巴水腫或使癥狀加重[42]，從而影響患肢恢復。

2.2.2心理因素乳房缺失及放療、化療帶來的一系列不良反應，容易使病人產生焦慮、抑郁等負性情緒，影響病人術后康復[44]。乳腺癌術后病人因缺乏乳腺癌及功能鍛煉的相關知識，害怕牽拉傷口引起出血影響傷口愈合，同時害怕發生皮下積液和皮瓣壞死等并發癥，不敢進行患肢功能鍛煉。由于乳腺癌術后創面大，輕微活動即可引起傷口疼痛，再加上胸部包扎時間較長，使患肢活動受限，導致多數病人不愿意自主鍛煉患肢[45]。

2.2.3行為因素術后病人功能鍛煉的依從性、時間、方式、強度等也會影響肩關節功能恢復。①依從性。術后早期功能鍛煉能促進全身和局部的血液循環，促進病理產物的吸收和清除，從而減輕疼痛，加快患肢消腫，有助于肢體功能的恢復，防止失用性肌肉萎縮、關節強直，避免因手術切口瘢痕攣縮而致上肢活動受限[46]。有研究顯示，患肢功能鍛煉依從性高的病人，其上肢功能恢復的效果顯著[47-48]。但是，大部分病人患肢功能鍛煉依從性并不理想。病人依從性差主要表現為不主動獲取相關知識缺乏鍛煉的動力等。②時間。目前普遍認為：乳腺癌術后應盡早進行患肢功能鍛煉，特別是前3個月尤為重要[49]。乳腺癌根治性手術后6個月為患肢功能恢復的有效時間，而術后3個月是最重要的時期。如果乳腺癌病人在術后不進行患肢功能鍛煉，其瘢痕組織收縮時將影響肩關節的活動；而在瘢痕組織達到較穩定的狀態后，即使進行鍛煉，其效果也不理想。過早鍛煉可造成傷口裂開、不愈合或皮下積液等。③方式。乳腺癌病人術后對鍛煉方式知識的了解相對較少，大部分(41%病人只進行1種鍛煉方式)病人鍛煉形式單一[50]。如果病人鍛煉方式不對，可能引起傷口愈合慢、皮下積液及皮瓣壞死等，從而使肩關節活動受限。④強度。功能鍛煉可以促進肩關節活動度的恢復，但要循序漸進、強度適當，否則會影響切口愈合。若乳腺癌病人術后早期上肢活動不便，可以適當降低活動時間和活動強度。但是隨著上肢功能的恢復，應該逐漸增加運動量，達到健康鍛煉水平[49]。

2.3醫護人員方面因素術后正確指導乳腺癌病人選擇合適的康復操進行鍛煉，是保證患側上肢功能康復的重要方面[51]。由于患肢功能障礙的非致命性，往往容易被醫生忽視。只有61%病人知道術后應該做康復操[50]，這說明臨床醫生和護士在此方面的健康教育還有待加強。這可能與醫生不重視、護士缺乏宣教知識、宣教不到位(宣傳資料不夠通俗易懂)有關。另外，病人住院期間，護士宣教后無評估意識或未及時評估，監督力度不夠，都會影響患肢功能鍛煉，不利于肩關節功能的恢復。梁英等[52]認為醫護人員加強病人術后癥狀管理，并盡可能減少其鍛煉的生理、心理負擔，有助于提高其鍛煉依從性。

2.4社會支持系統相關因素

2.4.1缺乏相關監督機構乳腺癌病人來自不同的地區，很難將其統一，而且目前沒有專門的乳腺癌病人術后康復鍛煉中心，只有少數以肢體功能障礙治療為主的醫院配有針對肢體功能障礙康復治療的專業人員[19]。這就要求地方醫院、社區醫療服務中心的醫護人員能定期組織、指導和監督乳腺癌病人進行功能鍛煉。

2.4.2社會支持社會支持是乳腺癌病人應對疾病過程中最強大的動力。乳腺癌病人的社會支持大多來自于家庭成員、朋友、同事、醫護人員、病友及社會工作者等。這些人的支持可以緩解乳腺癌病人的不良情緒，幫助其擺脫心理上的陰影，使他們積極面對未來，提高生活質量。家庭支持在乳腺癌病人的治療和康復中起著積極作用，丈夫與家人的支持與鼓勵是病人堅持康復鍛煉的促進因素[53]。但是，部分病人認為日常生活中可以依賴家屬，對功能鍛煉不重視、不愿意進行上肢功能鍛煉。因此，要對家屬進行宣傳教育，鼓勵家屬主動參與及督促病人進行功能鍛煉[5]。

3　乳腺癌術后肩關節功能障礙預防策略

近年來，乳腺癌病人的生存狀況和預后得到進一步改善。在生存期延長的同時，如何減少治療引起的相關并發癥、提高病人生活質量的問題日益受到重視。目前，針對乳腺癌術后肩關節功能障礙沒有統一的診斷標準及理想、有效的治療方法，因此，早期預防、早期干預是降低乳腺癌術后肩關節功能障礙發生的關鍵。針對相關影響因素提出以下預防措施：①選擇適宜的手術方式。對于疾病早期、腋窩淋巴轉移可能性小者，盡量選擇創傷小的手術方式；淋巴清掃范圍可考慮適當減小，同時，要注意手術切口的選擇。②嚴格掌握放療適應證和禁忌證，選擇合適的照射范圍和劑量。③保護患側上肢，預防術后感染、傷口愈合不良、皮下積液、皮瓣壞死和上肢淋巴水腫等并發癥的發生。不要在患側手臂測血壓、輸液、注射及采血，避免皮膚破損，減少感染發生[54]；注意采取保護措施，避免受傷；避免長時間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬；避免患側上肢負重超過5 kg[55]；避免強光照射，曬太陽時應遮蓋肩部及手臂，經放療后的皮膚更需要加以保護；如手臂變紅或異常，或水腫嚴重時應去看醫生。④給予心理支持。手術嚴重破壞病人的體型，給術后病人帶來較大的負面情緒，嚴重影響病人術后生活質量[56]。護理人員應該在心理上給予幫助，使他們以良好的狀態面對疾病、治療及康復[57]，并指導家屬多體貼關心病人，爭取早日恢復生活和工作能力[58]。⑤提高功能鍛煉依從性。醫護人員應與病人建立良好的醫護患關系，并告知病人早期功能鍛煉的重要性，從而提高病人功能鍛煉的依從性。⑥術后早期、合理、有計劃地進行患側上肢功能鍛煉。功能鍛煉是乳腺癌病人術后康復的重要組成部分，與病人的生活質量密切相關[59-61]。及早進行合理、有計劃的功能鍛煉是預防術后肩關節功能障礙的主要措施，有助于恢復患肢功能。醫護人員應根據不同個體制定綜合性功能鍛煉方案，鍛煉強度應適宜，工作和娛樂都要節制，不要過度疲勞。有研究顯示有氧運動有利于患肢功能的恢復而且病人精神狀態好[62]，因此，康復期病人每日要進行適量的有氧運動，如慢走、爬山、游泳、打太極拳等。⑦肩關節活動的最大改善時間是在術后2周至2個月[63]，因此，術后進行患肢功能鍛煉應盡早開始，如3個月后還未開始，關節很可能已經發生粘連、僵直和固定，就很難完全恢復正常。鍛煉應循序漸進，不可操之過急，肩關節活動以不產生明顯疼痛為限，同時要注意避免患側上肢過度疲勞和下垂過久[63]。如傷口愈合不好，皮下有積液、積血，皮片黏合不佳或有壞死，應延遲進行功能鍛煉，功能鍛煉前咨詢醫生傷口愈合情況后再進行。無鍛煉禁忌時，鍛煉前患側可以進行熱敷、按摩，促進血液循環有利于手臂的打開，但熱敷時應避免燙傷。⑧出院后，病人須長期堅持功能鍛煉，家屬要給予病人支持和鼓勵，主動參與及督促病人進行功能鍛煉；通過患教會、QQ平臺與病人進行溝通，幫助其調整心態，并給予必要的幫助；⑨地方醫院、社區醫療服務中心醫護人員應定期組織、指導和監督乳腺癌病人進行功能鍛煉。⑩控制體重、避免過度使用患側肢體等。

4　小結

目前，國內對乳腺癌病人術后肩關節功能障礙的認識、評估、治療和預防等各方面的研究與國外相比有一定的差距[19]。國內外許多相關上肢并發癥特別是上肢淋巴水腫的研究主要集中于報道其發生率和危險因素[14]，而對于肩關節功能障礙的研究主要集中于康復治療以及如何提高患肢功能鍛煉依從性。肩關節功能障礙是乳腺癌術后最常見的并發癥之一，與病人術后康復密切相關。由于缺乏明確的診斷標準和理想、有效的治療方法，因此，預防和減少乳腺癌術后肩關節功能障礙的發生至關重要。

量化觀念在西方國家已經深入人心，人們引入各種預測方法，建立預測模型。一個良好的預測模型對于風險評估、費用控制和預防治療策略的制定有著非常重要的作用。乳腺癌術后肩關節功能障礙應強調以預防為主，進行早期護理干預，而辨別高危人群是醫護人員施加干預的重要前提。因此，建立一個可以預測乳腺癌術后肩關節功能障礙的預測模型，不僅可以預測乳腺癌術后肩關節功能障礙的發生風險，篩查乳腺癌術后肩關節功能障礙的高危人群，而且有利于醫護人員及早提供有效的干預措施。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on influencing factors of shoulder joint dysfunction in patients with postoperative breast cancer

Cai Zhongbo,Fang Guizhen

(Zhejiang Chinese Medical University,Zhejiang 310053 China)

2015浙江省中醫藥科學研究基金項目，編號：2015ZB051。

蔡中博單位：310053，浙江中醫藥大學；方桂珍(通訊作者)單位：310018，浙江中醫藥大學附屬第一醫院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.006

1009-6493(2016)10C-3730-05

2016-01-27；

2016-09-20)

引用信息蔡中博,方桂珍.乳腺癌術后病人肩關節功能障礙影響因素的研究進展[J].護理研究,2016,30(10C):3730-3734.