跨理論模型在護理中的應用進展

祝讓放，葛晴霞，付　偉

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跨理論模型在護理中的應用進展

祝讓放，葛晴霞，付偉

跨理論模型；臨床護理；護理教育；社區護理；應用

健康行為是個體為了預防疾病、保持自身健康所采取的積極行動，它包括改變危險生活方式、減少或消除健康危險的行為、采取積極的健康行為以及遵從醫生指導等[1]?？缋碚撃Ｐ?the transtheoretical model and stages of change TTM)可以有效地解釋和預測個體健康行為的發生和改變。隨著全球性和區域性健康促進戰略的全面制定和實施，跨理論模型越來越受到公共衛生學、社會學、心理學等多學科研究者的重視?，F就跨理論模型在臨床護理中的應用進展做一綜述。

1　跨理論模型的形成

跨理論模型的創始人為Prochaska。Prochaska的父親死于酗酒和嚴重的抑郁， 他的父親不能主動改變自身問題行為，也拒絕尋求專業人士的幫助的現象引起Prochaska對行為改變領域的研究興趣。Prochaska系統學習了18種主要的心理行為治療理論后，嘗試將他們整合形成一個整體，使之更有效地應用于個體問題行為改變中。Prochaska通過現象學研究發現階段變化方法(the process of change)，即個體為修正其行為而應用的認知、情感、行為和人際間的技巧和策略，一方面為問題行為的改變提供了重要策略，另一方面為健康行為的養成提供了介入和方法，變化程序貫穿整個行為變化過程，并解釋了行為出現變化的原因[2]，是改變和控制問題行為的關鍵所在。

2　跨理論模型的概念和內容

2.1概念跨理論模型是一個有目的的行為改變的模型，它著眼于個體行為改變的決策能力，而非社會的、生物學的影響力[3]。它是在綜合多種理論的基礎上所形成的一個系統地研究個體行為改變的方法。跨理論模型提出：個體的行為改變是一個連續變化的過程而非單一的事件。人們在真正做到行為改變之前，個體行為其實是朝向一系列動態循環發展的程序；對所處不同階段的個體應采取不同的行為轉換策略，促使其向行動和保持階段轉換。跨理論模型試圖去解釋個體行為變化是如何發生的，而不僅是為什么會發生，它描述了人們如何改變一個不良行為和獲得一個積極行為的過程。

2.2內容跨理論模型由變化階段、變化過程、自我效能和決策平衡構成，其中變化階段反映人們何時出現行為改變；變化過程解釋了個體行為改變的過程；自我效能和決策平衡貫穿變化階段和變化過程，是影響人們行為改變的重要因素，描述了個體行為改變的變化水平[4]。

2.2.1變化階段(the stages of change)變化階段是跨理論模型的核心，指行為改變發生的時間，行為變化階段是參考行為改變的時間性、動機和恒心劃分的。跨理論模型認為：人們在真正做到行為改變前，是隨著時間變化而改變的動態模式[5]。盡管變化階段一直在修訂，但在多數研究中依然使用5個變化階段，分別是前意向階段(個體在6個月內對問題行為沒有改變的意圖和打算)、意向階段(個體對問題行為有深刻的認識并打算在6個月內采取相關的措施開始改變問題行為)、準備階段(個體將在1個月內采取行動進行改變問題行為)、行動階段(個體已經開始改變問題行為，但是持續時間未超過6個月)和維持階段(個體維持行為改變的時間超過6個月)。Prochaska將退回現象納入維持階段。每個階段以完成該階段任務所花費的時間為特征，從前一階段進入下一階段必須完成前一階段的任務[6]。

一些量表已經被開發研制并應用于測定個體所處的變化階段。如在戒煙行為研究中，Diclemente等[7]將個體過去和當前的抽煙行為按照如下的標準分為5個階段：前意向階段(在未來6個月內沒有戒煙的打算)、意向階段(在未來6個月內有戒煙的打算)、準備階段(在未來1個月內開始戒煙)、行動階段(已經開始戒煙但時間不超過6個月)、維持階段(戒煙的時間超過6個月)。在身體活動、用藥依從性等研究中也是用到此模型量表[8-9]。羅德島大學變化評定量表(University of Rhode Island Change Assessment Scale，URICAS)也被用于測定個體所處的變化階段。URICAS包含32個條目，分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段，通過聚類分析識別個體所處的變化階段。在當前行為改變的相關研究中，前者應用的更加廣泛，因為測試者在每個問題回答“是”或“否”就能揭示個體符合哪個變化階段。

2.2.2變化過程(processes of change)變化方法是一種介入方法和措施，讓人明白行為轉變是如何發生的。變化過程就是不斷激發個體試圖改變的想法、感受和行為。Prochaska對18種心理治療和行為變化理論進行分析比較后，主張通過認知改變方法和行為改變方法幫助個體進行問題行為轉變，經過不斷修正后Prochaska最終確定了10種主要的改變方法，即意識喚醒(consciousness raising)、自我再評價(self-reevaluation)、環境再評價(environment reevaluation)、生動解脫(dramatic relief)和社會解放(social liberation)、反條件化(counterconditoning)、刺激控制(stimulus control)、強化管理(reinforcement)、自我解放(self-liberation)和幫助關系(helping relation)。Pera等[10]將意識喚醒、生動解脫、自我再評估、社會再評估和社會解放歸為認知變化方法。認知變化方法通常是改變個體的認知和感受，常用于意向階段和準備階段。行為變化方法包括自我解放、反條件化、刺激控制、幫助關系和強化管理，往往被用于行動階段和維持階段。Prochaska在1988年就已經研制出變化方法量表，該問卷包含40個條目[11]，每個變化方法有4個條目。最原始的量表是為試圖吸煙的個體制定的，后又分別為控制體重個體、規律運動個體、控制心理壓力個體等[12-14]研制出了類似問卷。Prochaska等[15]指出不同變化階段應采用不同的介入技巧和策略，個體應根據自身行為變化階段采用相應的變化方法，如意識喚醒、生動解脫、做出承諾等適用于前意向階段和意向階段；刺激控制、方條件化、強化管理等適合行動階段和維持階段。

2.2.3自我效能(self-efficiency)自我效能指個體在特定情景中從事某種行為并取得預期結果的能力。Bandura[16]將感知自我效能感定義為個體對自己能否在一定水平上完成某一活動所有的能力判斷、信念或主體自我把握與感受，并指出自我效能是認知和行為的中介，是行為的決定因素。自我效能通過行為的選擇、努力的程度、思維方式和行為效率影響個體的社會心理功能，個體的自我效能水平越高，越能完成預期的行為目標，并能較少地被不良情緒所包圍，引入自我效能是跨理論模型一大突破和發展。

2.2.4決策平衡(dicisional balance)Janis等[17]提出個體決策包含認知和動機兩方面，主要影響因素包括自身功利的得和失、他人功利的得和失、自我認同或反對、他人認同或反對。知覺利益是行為改變的積極面，是行為改變的益處或理由，解釋了行為改變的原因；知覺障礙是行為改變的消極面，是行為改變的阻礙，解釋了行為不發生改變的原因。決策平衡理論與變化階段相結合能更好認識個體在行為改變過程中認知和動機的變化。

3　跨理論模型在護理中的應用

3.1在臨床中的應用跨理論模型在臨床中得到廣泛的運用。Yu等[18]將其用于經皮冠狀動脈介入治療術后病人的康復鍛煉，應用自我效能和決策平衡的方法幫助病人識別康復鍛煉中的阻礙和環境中的誘惑，使病人自愿地參加術后康復鍛煉并且幫助病人建立健康的行為模式。吳麗萍等[19]將跨理論模型用于糖尿病病人足部自護行為的研究中，研究者在正式干預前，先對糖尿病病人足部自護行為現狀進行調查分析，發現糖尿病病人足部自護行為階段的分布呈梯形曲線，從前意向階段越往后人數越少，大部分病人沒有足部自護行為的意識。隨后研究者以跨理論模型為框架，對處于前意向階段和意向階段的病人采用激勵和意識覺醒等措施，使其意識到足部自護行為的重要性，幫助病人樹立行為轉變的信心來調動自身的潛能；對處于準備階段的病人采用認知轉變策略使其充分認識現實生活中存在的知覺障礙，如工作忙、無法堅持或周圍親屬很少進行足部護理，并為此階段病人提供應對措施，如鼓勵親屬加入足部護理、自行安排足部自護時間；對處于行動階段的病人采用當眾宣讀足部自護承諾書、制定獎懲等措施刺激病人維持足部自我護理，其次是病友間相互交流足部自護的感受、分享維持足部自護行為的方法；對維持階段病人，研究者定期訪視，對足部自護行為執行較好的病人給予一定獎勵，不好的病人及時分析原因，給予適當的建議幫助解決，增強其自我效能。同時，有類似研究將跨理論模型應用于聽力障礙病人、哮喘病人、癌癥病人中[20-23]?？缋碚撃Ｐ鸵笞o士對病人生活的意義應該有整體性的關注，在整個干預過程中實際上是護士與病人共同參與階段確認的過程。識別病人某個階段獨特的狀態關系有利于護士發現病人真正的顧慮和需求，從而進行有針對性的護理。

3.2在社區人群中的應用跨理論模型認為當個體意識到自己所處的階段，通過認知過程形成個體新的洞察力時，他的生活行為方式也將隨之改變。Papp等[24]將跨理論模型運用于為期1年的減肥項目中，在研究中發現減肥者經歷了6種典型的變化過程：①減肥前的混亂狀態；②個體開始發現問題，準備采取行動并且決定改變；③開始自我控制，積極投入于行為改變中，這時個體開始自我意識，學會新規律并且解決問題；④減肥成功并呈現新的生活方式；⑤通過社會支持鞏固新的行為方式；⑥形成良好的生活方式，最終獲得自信和自尊。該研究運用跨理論模型了解到個體是如何在行為上發生改變并繼續保持的，有利于提高減肥者行為改變的自我效能和知覺利益。跨理論模型為研究提供了框架，并且驗證了跨理論模型的實用性，Marcus等[25]將跨理論模型應用于促進社區居民的身體活動的干預研究中，有610名實驗對象志愿參與。研究結果顯示：通過干預，被試者的身體活動顯著增加。Haug等[26]以跨理論模型為框架，用于那些想戒煙卻戒不掉的成年人，幫助他們增加自我效能，識別決策平衡中的負面因素。該研究認為成年人吸煙習慣是個體與環境相互作用的內隱性活動的一種表現，當個體有機會去認識自身所處的變化階段時，可以幫助他們重新認識吸煙習慣，研究者參與其中幫助個體認識自身不斷演進的變化階段，結果表明：當他們經歷認知過程后，生活習慣也發生了改變。Horneffer[27]的研究也表明了這一觀點，她認為當個體自我意識增長時，受試對象也會摒棄一些成癮的生活習慣，如吸煙、酗酒等，并且開始運動，養成健康的生活習慣。Levesque等[28]在避免美國青少年犯罪行為再犯的一項網絡調查項目中顯示個體行為的變化階段與其自身自我意識增長有關。Basta等[29]將跨文化理論模型用于艾滋病病人，經歷了5個變化階段后，最終達到更高的意識水平，從而正常地投入生活與社會中。

3.3在家庭中的應用Ando等[30]以跨理論模型對失去親人的家庭成員進行調查研究，研究者以跨理論模型為框架，將生活在自己悲傷世界的家庭定為前意向階段，將意識到必須開始制定改變計劃的家庭定為意識階段，將采取措施解決實際問題的家庭定為行動階段，將有勇氣去偶爾懷念故去親人的家庭定為維持階段。研究表明：①此前針對喪親之痛的理論[31]將人的認知、情緒和行為分裂開來，而跨理論模型則考慮了各方面的因素并提供了對失去親人之后所表現出來各種失常行為、情緒及認識混亂的理解。在實際生活中一些家庭僅表現出了情緒失常，而另外一些家庭僅表現出行為異常。但是以跨理論模型為指導，研究者能從家庭喪親之痛中獲得情感、認知和行為等各方面的提示線索。②人生每個階段的經歷都是相互聯系的，而不是孤立分開的。對于喪親之痛的家庭來講，最重要的不是克服失去親人的恐懼或者淡忘失去親人這一事實，而是開始新的生活方式，讓這些家庭認識到家人的遠去只是成長的一部分[28]。③對處于不同階段的家庭，照顧者所提供的治療方法也是不同的。對于前意向階段的家庭，關注的重點是他們的睡眠質量、營養的攝入和傾聽他們的感受，絕非是提出改變的意見。意向階段應幫他們識別各種感受，鼓勵他們傾訴，轉移注意力，并通過積極的事物重塑他們對生活的希望。對處于準備階段的家庭，照顧者應幫助他們制訂新的生活方案，結合自我再評價、環境再評價和社會解放等多種措施幫助他們找到生活的意義。對于那些在行動階段和維持階段的家庭，他們已經形成了應對失去親人悲傷和恐懼的方式，他們已經在悲傷的事情中得到成長。如果讓他們回顧喪親之后的生活能夠極大地提高他們對未來生活的信心。

3.4在護理教育中的應用Jeffe等[32]將跨理論模型用于醫學生在臨床工作中自我防范意識的調查，以色列學者Livshiz-Riven等[33]做了進一步研究，將對象選定為護生在臨床工作自我防護意識的調查，為制定提高護生臨床工作自我防護意識政策和措施提供了依據。多位學者將跨理論模型用于促進新生兒健康方面，如美國學者Henry[34]將跨理論模型用于指導產婦母乳喂養及延長母乳喂養實踐；尼泊爾學者Shrestha等[35]以跨理論模型指導教育干預，并將其運用于提高護士照顧新生兒的知識和技能中，結果表明此干預措施對提高護士對新生兒照顧的專業知識和技能非常有效，并且能夠很好地將理論知識運用于臨床實踐，從而降低尼泊爾地區新生兒的患病率和死亡率。

4　存在的問題及展望

跨理論模型的研究從建立至今不到30年，基于跨理論模型的研究既有理論研究，又有實踐研究，研究對象有學生、職工、社區居民和醫務人員，研究領域也由最初的戒煙等不良行為擴展到臨床慢性病等。與其他理論一樣，跨理論模型過分重視行為主體的認知過程，忽視了環境因素對行為改變的作用，而且很大程度上是描述，而非解釋。其次，變化過程和變化階段兩者之間關系的支持不夠清晰。在以后的研究中可以跨理論模型為指導，開展提高病人生存質量為基礎的質性研究，將其用于病人的心理護理，從而幫助病人建立生存的信心和提高重癥慢性病病人的生存質量。同時還可應用于護理教育中，以提高年輕護士的專業知識和實踐技能。

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(本文編輯崔曉芳)

Application progress on trans-theoretical model in nursing

Zhu Rangfang,Ge Qingxia，Fu Wei

(Hangzhou Normal University,Zhejiang 310000 China)

祝讓放，碩士研究生在讀，單位：310000，杭州師范大學；葛晴霞單位：310000，杭州市江干區凱旋街道社區衛生服務中心；付偉(通訊作者)單位：310000，杭州師范大學醫學院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.007

1009-6493(2016)10C-3735-04

2015-12-09；

2016-09-23)

引用信息祝讓放,葛晴霞，付偉.跨理論模型在護理中的應用進展[J].護理研究,2016,30(10C):3735-3738.