李廷荃教授運用半夏瀉心湯臨證舉隅

賀怡然　李廷荃

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李廷荃教授運用半夏瀉心湯臨證舉隅

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1.山西中醫藥研究院碩士研究生2013級(太原 030012)；2.山西中醫學院附屬醫院(太原 030024)

摘要：目的探討半夏瀉心湯的臨床辨證運用，從而擴大本方的應用范圍，靈活運用古方。方法從本方的功效和病機入手，介紹了李廷荃教授應用半夏瀉心湯治療痞癥、泄瀉、復發性口腔潰瘍三個典型病例。結果半夏瀉心湯能夠和胃降逆，消痞散結且有清濕熱、補脾氣的功效。結論凡符合寒熱錯雜，氣機升降失調所引起的病癥，勿需拘于病名，只要從半夏瀉心湯的功效和病機為切入點辨證論治就可隨癥治之。

關鍵詞：半夏瀉心湯；痞癥；慢性泄瀉；復發性口腔潰瘍

1　前言

半夏瀉心湯始載于《傷寒論》。第149條云：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡證具，而以他藥下之。柴胡湯證仍在者，復與小柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[1]。本方證為中焦虛弱，寒熱錯雜，痞塞中焦，脾胃升降失和所致。由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、甘草、大棗組成，黃芩、黃連清熱瀉火，干姜、人參、甘草、大棗溫中補脾以升清，半夏辛散中焦。筆者導師李廷荃教授為山西省知名中醫，經驗豐富，思路開闊，臨證善用此方不拘于小柴胡證誤下傷中，從本方的功效和病機入手，凡屬中虛寒熱失調之脾胃諸疾，皆以本方為主，隨證加減，應用半夏瀉心湯靈活施治于臨床常見病證，療效顯著，現擇3例典型病案以供參考。

1.1痞證郝某，男，58歲。一年來胃脘經常痞滿阻塞不舒，自覺有氣從胃脘上沖至胸部，噯氣頻作，晨起口苦，頭面部烘熱感，腹中怕冷，心悸氣短偶作，夜間口干，食少納差，怕食涼，大便困難，一日一行，質稀，小便調。舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證屬寒熱錯雜，氣機失調。治以寒熱平調，消痞散結。藥用：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩6 g，干姜10 g，桂枝10 g，黨參10 g，厚樸15 g，大腹皮18 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳實10 g，八月札20 g，焦三仙(各)10 g，甘草6 g。水煎服，7劑，日1劑。7日后復診胃脘部憋脹程度已十去其八，心悸氣短已，納食增，大便正常，繼服上方7劑后，現僅空腹時噯氣偶作，余證悉除。

按：“痞”通“否”，痞癥乃升降失常所致，中焦乃脾胃所居，是氣機升降之樞紐。脾胃氣虛，則升清降濁之力減弱，清氣不升，濁陰不降，氣機阻滯故而為痞。寒熱錯雜型痞癥是因多種原因導致中焦升降失常，在病變過程中長期反復發作或久治失治引起的寒熱虛實相互轉化，中焦氣機恢復有利于脾胃之氣升降，從而糾正胃腸功能障礙，改善痞滿癥狀[2]。半夏瀉心湯主治小柴胡湯誤下傷中以寒熱互結于心下而形成心下痞之癥。本案患者脾胃虛弱納食不佳，上有頭面部烘熱感、口干口苦之熱癥。下有便溏，腹中怕冷之寒象。同時又見噯氣頻作，是屬脾胃虛弱，氣機失調，寒熱錯雜，上熱下寒之痞癥。半夏、生姜辛開散結，黃連、黃芩苦降以泄濁陰，辛開苦降，補泄兼施，上下復位，中氣得和。柴胡既可疏肝解郁，又可升清陽以使郁熱外透，芍藥一升一降使郁熱解而不傷陰，黨參健脾，桂枝以溫心陽。枳實、厚樸、大腹皮行氣散結，增強舒暢氣機之效，加焦三仙增強消化功能，甘草調和諸藥。

1.2慢性泄瀉郭某，男，44歲，腸鳴腹瀉反復發作兩年余，每遇飲食生冷易誘發腹中腸鳴，漉漉有聲，大便一日3～4次，質稀穢臭，排不盡感，且便前腹痛，便后痛減，胃納不佳，多食易引起腹脹，自覺腹中怕涼，面色暗黃，神疲乏力，口干口苦，舌質淡紅苔黃膩，脈弦滑。辨證屬脾虛濕困，寒熱錯雜型。應健脾祛濕，固腸止瀉。藥用：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜10 g，人參10 g，烏梅10 g，肉桂6 g，訶子10 g，防風10 g，麩炒白術15 g，車前子30 g，甘草6 g。進藥5劑后，大便基本成形，精神漸佳，納食增，腹中腸鳴亦減輕。續服7劑后，大便正常，每日1～2次，便前腹部隱痛偶作，仍遵守方繼進，鞏固療效。

按：慢性泄瀉是指排便次數增多，大便稀溏甚如水樣或者完谷不化，起病緩慢病程較長，呈間歇發作的一種臨床常見病。中醫認為本病的形成是由于脾虛的基礎上多因飲食不節，情志失調或體虛久病導致脾虛健運無權，或肝強脾弱，肝氣乘脾，或脾陽虛衰不能暖土助脾腐熟水谷所致，病理方面以虛為主，亦可虛中夾實，如兼實滯、氣郁、濕停等[3]。吾師認為臨床單純的虛證或者寒癥已不多見，各證型之間可合并出現，相互轉化。本案患者因久病正氣虛弱，脾胃運化功能失常而易產生氣滯、痰濕，虛中夾實寒熱錯雜。方用半夏、干姜開結除寒，黃芩、黃連除熱固腸。烏梅與黃芩合用清熱解毒而不傷陰，生津止渴而不斂邪。此病病程纏綿，久泄久痢加訶子固腸止瀉，現代研究也表明訶子對各種痢疾桿菌有效。甘草配干姜、肉桂、人參、麩炒白術以溫陽補氣健脾，體現“甘以緩之”的特點。泄瀉的病理因素在“濕”?！饵S帝內經》所謂濕勝則濡泄?！兜は姆āば篂a》曰：“傷食泄，因飲食過多，有傷脾氣遂成泄瀉?！睗窭t脾失健運，故勝濕即健脾助運，利小便所以實大便。而風藥對于本病常常顯效，因“風為木氣，故勝土濕”，既可鼓舞胃氣，還可去腸中之風，使腸腑傳化正常。案中防風，車前子為芳香淡滲之藥，使濕邪滲利而出。臨床亦常用羌活、薏苡仁、茯苓、澤瀉等加減。

1.3復發性口腔潰瘍王某，男，36歲。口腔潰瘍反復發作十余年，常因飲食不慎、情緒波動而誘發，近2日舌底，頰膜處復發2處，瘡面直徑0.5 mm左右，表面覆蓋有黃白色偽膜，周圍充血明顯，伴較劇烈的燒灼樣疼痛，持續2月未愈?？诟上诧嬎?，納可，怕食生冷，油膩，大便干，一日1行。舌質紅暗，苔白，脈弦滑。辨證屬脾虛濕困，郁久化熱，寒熱錯雜。治以健脾去濕，寒熱平調。方藥：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩6 g，干姜10 g，黨參10 g，玄參15 g，升麻6 g，牡丹皮30 g，當歸10 g，甘草6 g。二診服藥后口腔潰瘍減輕，納食不佳，大便時干時稀，日1次，小便調。上方去玄參15 g，升麻6 g，當歸10 g，加肉桂3 g，生地黃15 g，川牛膝15 g。服藥7劑后，三診，口腔潰瘍快痊愈，守方加減繼續調之。

按：復發性口腔潰瘍，又稱復發性阿弗他潰瘍，是臨床常見的口腔黏膜疾病。具有周期性，多發性等特點。西醫病因和發病機制不明，且尚未有根治的治療方法。目前認為與遺傳因素，免疫功能障礙，病毒感染，人體內銅鋅比例失調等因素有關。中醫屬“口瘡”“口糜”的范疇，《素問·氣交變大論》[4]指出口瘡是屬于熱盛肌腐之證，云：“歲金不及，炎火乃行。……丹谷不成，民病口瘡?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J為火氣發于內，云“少陽之復，大熱將至……火氣內發，上為口糜。”《醫學傳心錄》曰：“口瘡者脾火之游行，口者外候也，脾火上行則口內生瘡?！边@些認識對治療口瘡有指導作用。本案辨證屬脾虛濕困，濕濁郁久化熱，寒熱錯雜，灼傷口舌，終成潰瘍。清半夏、干姜散濕，黃芩、黃連燥濕清熱，是濕隨熱去。寒熱互用以和陰陽，苦辛并用以調其升降。當歸、玄參、牡丹皮清熱涼血養陰。升麻善清解陽明熱毒以治療口舌生瘡，助黃芩清解胃熱。黨參補氣扶正。甘草清熱瀉火，調和諸藥。服藥后，潰瘍減輕，二診原方去玄參、升麻、當歸加生地黃、牛膝、肉桂，引浮游之火下行，滋陰清熱共同起到消炎止痛，減少組織滲出，促進上皮組織修復之效果，加速潰瘍愈合。

2　體會

半夏瀉心湯是和解劑的代表方，以上略舉了3例淺談半夏瀉心湯的加減應用，但其實際功能不限于此，就李廷荃教授臨床診治病例而言，亦可用于眩暈、不寐、腹痛、脅痛、嘔吐、口苦口干等病。所治病證，與其辛開苦降以順升降，寒濕同用以和陰陽，補泄兼施以調虛實，健脾助運，化濕燥濕相關[5]。這些功能特點符合脾胃升降出入的生理特性和升降失常的病理特征。本文所舉病例基本都是寒熱錯雜，脾虛濕困，氣機升降失常所致，可見只要以本方功效和病機為切入點，勿拘于病名，精心辨證，就可靈活應用古方，拓寬本方的應用范圍。

參考文獻

[1]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社,2000：343-344.

[2]魏景景，劉華一.半夏瀉心湯加減治療寒熱錯雜型胃痞108例[J].江西中醫藥，2010，41(1):33.

[3]朱柏林.慢性泄瀉的辨證治療[J].浙江中醫學院學報,1997,21(2)：16.

[4]魏巍,何曉明.半夏瀉心湯治療復發性口腔潰63例體會[J].中國民族民間醫藥,2013,22(22)：47.

[5]趙鳴芳.半夏瀉心湯的應用思路及作用機理分析[J].江蘇中醫藥，2005,26(10)：45-49.

【護理論壇】

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.059

文章編號：1003-8914(2016)-04-0571-02

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-02-17)