中醫(yī)辨治產(chǎn)后風濕病研究進展

王清林　曹　煒　馮興華　劉鵬霄　智　愷　郜亞茹　王海霞

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院風濕免疫科，北京　100053)

?

中醫(yī)辨治產(chǎn)后風濕病研究進展

王清林曹煒△馮興華劉鵬霄智愷郜亞茹王海霞

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院風濕免疫科，北京100053)

產(chǎn)后風濕病為產(chǎn)褥期婦女出現(xiàn)關(guān)節(jié)或皮膚肌肉疼痛等癥狀的一種疾病，病情恢復(fù)較慢，對產(chǎn)后婦女形成困擾，加重其心理負擔，進而影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學在此方面尚無好的方法，而中醫(yī)療法有著獨特的優(yōu)勢和潛力。我們通過研究古籍記載及現(xiàn)代文獻報道，對產(chǎn)后風濕病的病因病機及辨證治療的進展作出綜述。

風濕；產(chǎn)褥期疾病；辨證論治；綜述

《婦科玉尺》曰：“胎前產(chǎn)后，皆為易病之時，皆為易病而難治之時。”在競爭激烈的現(xiàn)代社會，婦女所受的壓力大于男人，特別當她們懷孕生產(chǎn)之后，身體的變化、照顧孩子的辛苦及對未來工作的擔憂，使得其情緒變化較大，加之不當?shù)谋ｐB(yǎng)如汗蒸等因素，體虛易招邪擾，隨之出現(xiàn)身體不適，臨床中可以見到較多的產(chǎn)后風濕病患者。本病雖有自覺癥狀，但患者一般無陽性體征和實驗室檢查的異常[1]。中醫(yī)藥治療產(chǎn)后風濕病具有獨特優(yōu)勢，現(xiàn)將古今醫(yī)家對本病病因病機的認識及治療綜述如下。

1　病名釋義

古代文獻中無對產(chǎn)后風濕病名的記載，但其相關(guān)病因病機、癥狀治療等散在于中醫(yī)古籍的相關(guān)內(nèi)容中。本病主要表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)或肌肉痠痛發(fā)僵，全身怕風怕冷，伴有乏力、多汗等癥狀，根據(jù)癥狀特點可與產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后腰痛、產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后中風等相聯(lián)系。楊倉良[2]較全面地概括了本病發(fā)病時間的特殊性及其臨床癥狀，將其命名為產(chǎn)后風濕病。路志正教授在中華風濕病學術(shù)會議上將本病中醫(yī)病名命名為產(chǎn)后痹[3]。王玉明[4]給本病的初步定義為：婦女產(chǎn)后100 d內(nèi)因多濕等外界環(huán)境變化出現(xiàn)以四肢、軀干(或頭部)疼痛、痠沉脹、麻木、怕涼、怕風等為主要表現(xiàn)的一組疾病。

2　病因病機

2.1氣血不足女子以血為本、以氣為用，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均依賴氣血充盈，若平素氣血不足，復(fù)因產(chǎn)失血耗氣，血不營經(jīng)，氣不充體，骨節(jié)百脈空虛，不榮則痛，故氣血不足為本病發(fā)病的內(nèi)在因素之一。《婦科玉尺》曰：“產(chǎn)后真元損，氣血空虛，故產(chǎn)后之疾，必以大補氣血為主，縱有他疾，亦以末治之；或欲去邪，必兼補益。”《婦人大全良方》曰：“夫產(chǎn)后中風筋脈四肢攣急者，是氣血不足。”陳良甫曰：“產(chǎn)后元氣大脫，新血未生，概以大補氣血為主”。《丹溪心法》曰：“產(chǎn)后無得令虛，當大補氣血為先。”《傅青主女科》亦有相同論述：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚，是以丹溪先生論產(chǎn)后，必大補氣血為先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產(chǎn)之大旨。”

2.2腎氣虧虛沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆起于胞中，屬于腎，女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)4個方面均與腎有密切的關(guān)系。生產(chǎn)勞傷腎氣，腰為腎之府，腎虛則腰痛。故腎氣損傷亦為本病發(fā)病的內(nèi)在因素。《傅青主女科》論產(chǎn)后腰痛：“由女人腎位系胞，腰為腎府，產(chǎn)后勞傷腎氣，損動胞絡(luò)，或虛未復(fù)而風乘之也。”《諸病源候論》論產(chǎn)后腰痛：“產(chǎn)后勞傷，腎氣損動，胞絡(luò)虛；未平復(fù)，面風冷客之，冷氣乘腰者，則令腰痛也。”《婦科冰鑒》：“腰者腎之府，胞胎之所系也。產(chǎn)者陰血暴脫，腎氣損傷，故每多痠痛之患。”

2.3風寒外襲婦人或因產(chǎn)后虧虛，肌表失固，易受外邪侵襲；或產(chǎn)后當風取涼，身勞多汗，風寒之邪趁虛入侵，影響氣血的正常運行。風寒外侵為本病發(fā)病的重要致病因素。《婦人大全良方·產(chǎn)后門》：“產(chǎn)婦不避風寒，脫衣洗浴，或冷水洗濯。當時雖未覺大傷，盈月之后即成蓐勞。手腳及腰腿痠重冷痛，骨髓間颼颼如冷風吹，繼有名醫(yī)亦不能療。”《女科經(jīng)綸》曰：“去血過多，虛而風寒襲之，亦為疼痛。”

2.4血脈瘀滯氣為血之帥，血為氣之母。血虛則乏源，氣虛則推動無力，或因風寒所客，或因氣滯而血行不暢，或因產(chǎn)后創(chuàng)傷，惡露不盡，血瘀遂成，瘀滯在經(jīng)，阻塞不通。瘀血為本病的病理產(chǎn)物，日久阻滯氣血，亦成為致病因素。周學霆提出：“百脈空虛，瘀血留滯，二語足以括盡產(chǎn)后諸病。”《婦科玉尺》曰：“產(chǎn)后若瘀血不盡，流于遍身，則肢節(jié)作痛。”《校注婦人良方》曰：“產(chǎn)后遍身痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急。”《傅青主女科》曰：“產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散。氣弱則經(jīng)絡(luò)間血多阻滯，累日不散，留滯于關(guān)節(jié)間，筋脈引急，手足拘攣，不能屈伸。”

3　對本病認識的進展

產(chǎn)褥期婦女因生理上的變化會導(dǎo)致其應(yīng)對壓力的能力降低，更要面臨許多產(chǎn)前未遇到過的狀況、對未來工作的擔憂等因素，日夜憂思勞累，易出現(xiàn)情緒上的波動。情志失調(diào)，抑郁不舒，則氣機不暢，血行受阻而發(fā)生瘀滯，若表現(xiàn)在肢體關(guān)節(jié)上可出現(xiàn)以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主要癥狀的病證，從而成為產(chǎn)后風濕病的重要病因。《內(nèi)經(jīng)博議》曾論述了情志失調(diào)與痹證的關(guān)系：“凡七情過用，則亦能傷臟氣為痹，不必由于風寒濕三氣侵襲人體。”即指出了情志失調(diào)可致痹。現(xiàn)代很多醫(yī)家在長期的臨證中亦意識到情志因素對本病的影響。路志正教授認為，婦人妊娠產(chǎn)后若情緒不佳，不能自行疏導(dǎo)，則致肝郁氣滯，氣機升降失調(diào)，瘀滯經(jīng)絡(luò)為痹[5]。馮興華[6]認為，痹證的病因非獨外邪所致，情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常是常見的導(dǎo)致痹證的病因。謝幼紅[7]認為，產(chǎn)后風濕病的發(fā)病與肝臟功能異常密切相關(guān)，情志不舒，肝郁氣滯，經(jīng)脈氣血閉阻，不通則痛。李公明等[8]認為，產(chǎn)后風濕病“難治”的另一關(guān)鍵病機為“結(jié)氣”，婦人本易氣機郁結(jié)，產(chǎn)后尤甚，產(chǎn)婦情志不暢，肝失疏泄，則氣機郁結(jié)。 另外，婦人產(chǎn)后氣血俱虛，氣血虧虛則肝氣疏泄無力，易致氣結(jié)。氣為血帥，惟氣順則血和， 若氣結(jié)不順，營血則難和暢，進而經(jīng)絡(luò)氣血不通，不通則痛，發(fā)為痹證。

4　治　療

《濟生產(chǎn)經(jīng)》曰：“產(chǎn)后則扶虛消瘀，此其要也。”《女科綜要》曰：“先以大補氣血為主。其余雜病，視其所偏而調(diào)之。理氣逐瘀應(yīng)以祛邪補虛并進，六淫外感切忌大汗亡陽。”[9]產(chǎn)后風濕病為在氣血虧虛的基礎(chǔ)上，或有腎氣損傷，或外感風寒，或氣血瘀滯，兼有情志因素，亦或夾雜有之，屬本虛標實之候。故治療上應(yīng)當分清標本虛實，扶正為主，兼以祛邪，祛邪不忘扶正。扶正以補氣養(yǎng)血，健脾益腎為主，祛邪以祛風散寒，活血化瘀，疏肝解郁為主。

4.1從氣血虧虛論治《筆花醫(yī)鏡》曰：“若身痛喜按者，血虛也，四物湯加黑姜、參、術(shù)補之。若專腰痛者，虛也，八珍湯加杜仲、續(xù)斷、肉桂。”王頌歌等[10]采用自擬養(yǎng)血通痹湯(藥物組成：阿膠、熟地黃、黃芪、桂枝、當歸、雞血藤、生姜、大棗、黃酒，血瘀明顯者加炒穿山甲珠、川芎，腎虛者加制何首烏，風勝者加防風)治療氣血虧虛型產(chǎn)后風濕病33例，并與舒筋活血片治療33例對照觀察，8周后觀察療效。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率72.4%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。喻成權(quán)等[11]治療氣血不足型產(chǎn)后風濕病，運用蠲痹湯或黃芪桂枝五物湯加減以益氣養(yǎng)血、活絡(luò)祛邪。宋紹良教授治療產(chǎn)后風濕病，以甘溫益氣為組方宗旨，以甘藥補益氣血，顧護中焦脾胃，使中焦脾胃之氣得以充養(yǎng)，氣充則血生，擬方產(chǎn)后風濕飲，藥物組成：黃芪、桂枝、白芍藥、當歸、黃精、青風藤、雞血藤、防風、甘草、生姜、大棗、米酒，臨床收效卓著[12]。

4.2從腎氣虧虛論治孟彪等[13]總結(jié)趙和平老師經(jīng)驗認為，腎中精氣充盈，才能充髓養(yǎng)骨，如果腎精虧虛，則易患痹痛，治療采用補腎蠲痹散(由鹿茸、鱉甲等組成)，可補腎精、滋腎陰、溫腎陽，緩解患者的腎虛狀況。趙和平老師亦常用仙茅、淫羊藿、地黃、山茱萸、紫河車等補腎之品，認為血肉有情之品往往效果優(yōu)于平常草木。吉海旺教授治療產(chǎn)后風濕病腎精虧損證，常用獨活寄生湯加減(藥物組成：羌活、獨活、秦艽、淫羊藿、仙茅、杜仲、川續(xù)斷、當歸、雞血藤、懷牛膝、川芎)治療，以溫陽補腎，祛風通絡(luò)[14]。

4.3從風寒外襲論治朱麗紅[15]認為產(chǎn)后風濕病病因病機為產(chǎn)后氣血虧損，百脈虧虛，風寒濕邪之邪乘虛侵襲，留滯筋脈關(guān)節(jié)之變，治以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)之法，以當歸四逆湯加黃芪、防風、威靈仙治之。張金蘭等[16]運用黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方加味治療產(chǎn)后風濕病患者54例，藥物組成：黃芪、桂枝、白芍藥、當歸、熟地黃、五加皮、雞血藤、炙甘草、生姜、大棗，共治療30 d。結(jié)果：治愈30例，顯效15例，有效8例，無效1例，總有效率98.1%。張敏等[17]運用獨活寄生湯加減治療產(chǎn)后血虛外感型風濕病48例，藥物組成： 當歸、川芎、白芍藥、生地黃、人參、茯苓、杜仲、桑寄生、牛膝、獨活、秦艽、防風、細辛、甘草等，共治療3個月。結(jié)果：臨床痊愈5例，顯效14例，有效21例，無效8例，總有效率83.33%。效果滿意且無不良反應(yīng)。潘俞成[18]對104例產(chǎn)后風濕病患者以養(yǎng)血祛風解郁法治療，方用黃芪桂枝五物湯加減，藥物組成：黃芪、桂枝、當歸、白芍藥、防風、秦艽、熟地黃、合歡皮、炙甘草，共治療8周。結(jié)果：臨床治愈20例，顯效10例，有效69例，無效5例，總有效率95.2%。

4.4從血脈瘀滯論治《婦人大全良方》提到“產(chǎn)后以去敗血為先，血滯不快，乃成諸病”，“產(chǎn)后惡露方行，忽然漸少，斷絕不來，腰中重痛，下注兩股，痛如錐刀，刺痛入骨中，此由血滯于經(jīng)絡(luò)”，“夫產(chǎn)后元氣既虧，營運失度，不免瘀血停留，治者必先逐瘀，瘀消然后方可行補”。王玉明[19]認為產(chǎn)后風濕病有瘀血者當活血化瘀，行氣止痛，用身痛逐瘀湯或少腹逐瘀湯加減，腰痛者加桑寄生、炒杜仲、續(xù)斷，經(jīng)期痛重加益母草、女貞子。張英澤等[20]運用《金匱要略》中經(jīng)典活血化瘀方劑桂枝茯苓丸治療產(chǎn)后風濕病，明顯改善了患者關(guān)節(jié)疼痛及怕冷等癥狀。

4.5從肝郁氣滯論治周乃玉教授運用健脾疏肝劑柴胡加龍骨牡蠣湯(藥物組成：柴胡、黃芩、半夏、人參、生姜、大棗、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣)治療產(chǎn)后風濕病，使氣機通暢，血脈條達，痹痛自除[21]。喻成權(quán)等[11]提出本病肝郁氣滯證的“三象”癥狀，關(guān)節(jié)肌肉疼痛程度常因情緒波動而變化，或竄痛(狀如風痹)多伴肢冷畏風寒(狀如寒痹)或伴心煩，易怒，口干，口苦(狀如熱痹)，以丹梔逍遙散加減治療。王玉明[19]認為肝氣郁結(jié)型產(chǎn)后風濕病全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，怕風怕涼，情緒焦慮，當治以疏肝解郁，通絡(luò)止痛，方用柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減，輕者逍遙散合二至丸加減。疼痛重者加延胡索、郁金、雞血藤；失眠重者加珍珠母、炒酸棗仁；出汗多者煅龍骨、煅牡蠣。路志正教授認為治療產(chǎn)后風濕病可從情志調(diào)，用疏肝理氣之品以助通經(jīng)絡(luò)而除痹，肝氣疏而情志調(diào)，亦可反映患者之病情進展及用藥療效，同時也應(yīng)囑咐患者注意調(diào)整情志，達到事半功倍之效[5]。

5　總　結(jié)

產(chǎn)后風濕病病因病機為產(chǎn)后氣血虧虛、腎氣虧損、風寒外襲、瘀血阻絡(luò)，且與情志失調(diào)等因素相關(guān)，為本虛標實之證。治療時應(yīng)分清標本虛實，扶正為主兼以祛邪。《沈氏女科輯要箋正》認為：“此證多血虛，宜滋養(yǎng)，或有風寒濕三氣雜至之痹，則養(yǎng)血為主，稍參宣絡(luò)，不可峻投風藥。”可見在本病的治療中，補益空虛尤為重要，祛風散寒但不可過于發(fā)散。另鑒于情志因素對本病的影響，治療中可據(jù)情況加入疏肝理氣之品。《臨證指南醫(yī)案·郁證》記載：“郁證全在病者能移情易性。”故藥物治療的基礎(chǔ)上，仍需要醫(yī)生耐心解釋，消除患者內(nèi)心疑慮，患者積極配合自我心理調(diào)試，醫(yī)患雙方共同努力，最終走向康復(fù)。

[1]陳曉芳，蔣祁桂.大秦艽湯治療產(chǎn)后風濕46例[J].中國民間療法，2012,20(8)：38.

[2]楊倉良.對產(chǎn)后風濕病的認識[N].健康報，1995-07-28(3).

[3]路志正，焦樹德.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:386.

[4]王玉明.對產(chǎn)后風濕癥的認識[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2012,1(1):54-56.

[5]陳祎，張華東，黃夢媛，等.路志正教授治療產(chǎn)后痹的經(jīng)驗[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,6(3)：187-188.

[6]馮興華.淺論痹證從肝論治[J].中醫(yī)雜志，2007,48(7)：666.

[7]謝幼紅.風濕病從肝論治[C]//中華中醫(yī)藥學會風濕病分會2010年學術(shù)會論文集.北京：中華中醫(yī)藥學會，2010：267-269.

[8]李公明，夏俊杰.從“結(jié)氣致痹”論治產(chǎn)后風濕癥[J].江蘇中醫(yī)藥，2016,48(3)：43-45.

[9]鄭守謙.女科綜要[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，1985：127.

[10]王頌歌，曹玉舉，徐小燕.自擬養(yǎng)血通痹湯治療氣血虧虛型產(chǎn)后痹33例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013,11(10)：14-15.

[11]喻成權(quán)，袁作武.產(chǎn)后風濕癥的辨證施治[J].中國民族民間醫(yī)藥,2013，22(5):129.

[12]考希良，王淑敏.宋紹良教授治療產(chǎn)后風濕癥狀經(jīng)驗擷萃[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2011,17(2)：5-6.

[13]孟彪，高立珍.趙和平治療產(chǎn)后風濕病經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥學報，2013,41(5)：32-33.

[14]石亮,高蓉，衣蕾.吉海旺教授辨治產(chǎn)后痹的經(jīng)驗[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2(3)：57-59.

[15]朱麗紅.中醫(yī)治療產(chǎn)后風濕病的思路與方法[J].中國民族醫(yī)藥雜志，2006，(4)：20.

[16]張金蘭，張金鎖，周敏.加味黃芪桂枝五物湯治療產(chǎn)后身痛療效觀察[J].河北中醫(yī)藥學報，

2011,26(2)：28.

[17]張敏，邢麗麗.獨活寄生湯加減治療產(chǎn)后風濕痛48例[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26(4)：51-52.

[18]潘俞成.養(yǎng)血祛風解郁法治療產(chǎn)后痹的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2014.

[19]王玉明.產(chǎn)后風濕癥的特點探討及臨證體會[J].四川中醫(yī)，2014,32(1)：58-59.

[20]張英澤，閻小萍.桂枝茯苓丸治療婦女風濕癥的臨床應(yīng)用[C]//中華中醫(yī)藥學會風濕病分會2010年學術(shù)會論文集.北京：中華中醫(yī)藥學會，2010：412-414.

[21]謝幼紅，解國華.周乃玉運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療風濕病的經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)，2005，24(2)：80-81.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.042

△中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院風濕免疫科，北京100053

王清林(1988—)，女，醫(yī)師，碩士。研究方向：風濕免疫病的中醫(yī)治療。

R714.46

A

1002-2619(2016)07-1112-04

2014-11-25)