中醫辨治產后風濕病研究進展

王清林　曹　煒　馮興華　劉鵬霄　智　愷　郜亞茹　王海霞

(中國中醫科學院廣安門醫院風濕免疫科，北京　100053)

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中醫辨治產后風濕病研究進展

王清林曹煒△馮興華劉鵬霄智愷郜亞茹王海霞

(中國中醫科學院廣安門醫院風濕免疫科，北京100053)

產后風濕病為產褥期婦女出現關節或皮膚肌肉疼痛等癥狀的一種疾病，病情恢復較慢，對產后婦女形成困擾，加重其心理負擔，進而影響患者的生活質量?，F代醫學在此方面尚無好的方法，而中醫療法有著獨特的優勢和潛力。我們通過研究古籍記載及現代文獻報道，對產后風濕病的病因病機及辨證治療的進展作出綜述。

風濕；產褥期疾病；辨證論治；綜述

《婦科玉尺》曰：“胎前產后，皆為易病之時，皆為易病而難治之時。”在競爭激烈的現代社會，婦女所受的壓力大于男人，特別當她們懷孕生產之后，身體的變化、照顧孩子的辛苦及對未來工作的擔憂，使得其情緒變化較大，加之不當的保養如汗蒸等因素，體虛易招邪擾，隨之出現身體不適，臨床中可以見到較多的產后風濕病患者。本病雖有自覺癥狀，但患者一般無陽性體征和實驗室檢查的異常[1]。中醫藥治療產后風濕病具有獨特優勢，現將古今醫家對本病病因病機的認識及治療綜述如下。

1　病名釋義

古代文獻中無對產后風濕病名的記載，但其相關病因病機、癥狀治療等散在于中醫古籍的相關內容中。本病主要表現為全身關節或肌肉痠痛發僵，全身怕風怕冷，伴有乏力、多汗等癥狀，根據癥狀特點可與產后身痛、產后腰痛、產后關節痛、產后中風等相聯系。楊倉良[2]較全面地概括了本病發病時間的特殊性及其臨床癥狀，將其命名為產后風濕病。路志正教授在中華風濕病學術會議上將本病中醫病名命名為產后痹[3]。王玉明[4]給本病的初步定義為：婦女產后100 d內因多濕等外界環境變化出現以四肢、軀干(或頭部)疼痛、痠沉脹、麻木、怕涼、怕風等為主要表現的一組疾病。

2　病因病機

2.1氣血不足女子以血為本、以氣為用，經、孕、產、乳均依賴氣血充盈，若平素氣血不足，復因產失血耗氣，血不營經，氣不充體，骨節百脈空虛，不榮則痛，故氣血不足為本病發病的內在因素之一?！秼D科玉尺》曰：“產后真元損，氣血空虛，故產后之疾，必以大補氣血為主，縱有他疾，亦以末治之；或欲去邪，必兼補益。”《婦人大全良方》曰：“夫產后中風筋脈四肢攣急者，是氣血不足。”陳良甫曰：“產后元氣大脫，新血未生，概以大補氣血為主”?！兜は姆ā吩唬骸爱a后無得令虛，當大補氣血為先?！薄陡登嘀髋啤芬嘤邢嗤撌觯骸胺膊∑鹩谘獨庵?，脾胃之虛，而產后尤甚，是以丹溪先生論產后，必大補氣血為先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產之大旨?！?/p>

2.2腎氣虧虛沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆起于胞中，屬于腎，女性的經、帶、胎、產4個方面均與腎有密切的關系。生產勞傷腎氣，腰為腎之府，腎虛則腰痛。故腎氣損傷亦為本病發病的內在因素?！陡登嘀髋啤氛摦a后腰痛：“由女人腎位系胞，腰為腎府，產后勞傷腎氣，損動胞絡，或虛未復而風乘之也?！薄吨T病源候論》論產后腰痛：“產后勞傷，腎氣損動，胞絡虛；未平復，面風冷客之，冷氣乘腰者，則令腰痛也。”《婦科冰鑒》：“腰者腎之府，胞胎之所系也。產者陰血暴脫，腎氣損傷，故每多痠痛之患?！?/p>

2.3風寒外襲婦人或因產后虧虛，肌表失固，易受外邪侵襲；或產后當風取涼，身勞多汗，風寒之邪趁虛入侵，影響氣血的正常運行。風寒外侵為本病發病的重要致病因素?！秼D人大全良方·產后門》：“產婦不避風寒，脫衣洗浴，或冷水洗濯。當時雖未覺大傷，盈月之后即成蓐勞。手腳及腰腿痠重冷痛，骨髓間颼颼如冷風吹，繼有名醫亦不能療?！薄杜平浘]》曰：“去血過多，虛而風寒襲之，亦為疼痛?！?/p>

2.4血脈瘀滯氣為血之帥，血為氣之母。血虛則乏源，氣虛則推動無力，或因風寒所客，或因氣滯而血行不暢，或因產后創傷，惡露不盡，血瘀遂成，瘀滯在經，阻塞不通。瘀血為本病的病理產物，日久阻滯氣血，亦成為致病因素。周學霆提出：“百脈空虛，瘀血留滯，二語足以括盡產后諸病。”《婦科玉尺》曰：“產后若瘀血不盡，流于遍身，則肢節作痛。”《校注婦人良方》曰：“產后遍身痛者，由氣虛百節開張，血流骨節，以致肢體沉重不利，筋脈引急?！薄陡登嘀髋啤吩唬骸爱a后百節開張，血脈流散。氣弱則經絡間血多阻滯，累日不散，留滯于關節間，筋脈引急，手足拘攣，不能屈伸?！?/p>

3　對本病認識的進展

產褥期婦女因生理上的變化會導致其應對壓力的能力降低，更要面臨許多產前未遇到過的狀況、對未來工作的擔憂等因素，日夜憂思勞累，易出現情緒上的波動。情志失調，抑郁不舒，則氣機不暢，血行受阻而發生瘀滯，若表現在肢體關節上可出現以關節、肌肉疼痛為主要癥狀的病證，從而成為產后風濕病的重要病因?！秲冉洸┳h》曾論述了情志失調與痹證的關系：“凡七情過用，則亦能傷臟氣為痹，不必由于風寒濕三氣侵襲人體?！奔粗赋隽饲橹臼д{可致痹?，F代很多醫家在長期的臨證中亦意識到情志因素對本病的影響。路志正教授認為，婦人妊娠產后若情緒不佳，不能自行疏導，則致肝郁氣滯，氣機升降失調，瘀滯經絡為痹[5]。馮興華[6]認為，痹證的病因非獨外邪所致，情志失調，肝氣郁結，疏泄失常是常見的導致痹證的病因。謝幼紅[7]認為，產后風濕病的發病與肝臟功能異常密切相關，情志不舒，肝郁氣滯，經脈氣血閉阻，不通則痛。李公明等[8]認為，產后風濕病“難治”的另一關鍵病機為“結氣”，婦人本易氣機郁結，產后尤甚，產婦情志不暢，肝失疏泄，則氣機郁結。 另外，婦人產后氣血俱虛，氣血虧虛則肝氣疏泄無力，易致氣結。氣為血帥，惟氣順則血和， 若氣結不順，營血則難和暢，進而經絡氣血不通，不通則痛，發為痹證。

4　治　療

《濟生產經》曰：“產后則扶虛消瘀，此其要也。”《女科綜要》曰：“先以大補氣血為主。其余雜病，視其所偏而調之。理氣逐瘀應以祛邪補虛并進，六淫外感切忌大汗亡陽。”[9]產后風濕病為在氣血虧虛的基礎上，或有腎氣損傷，或外感風寒，或氣血瘀滯，兼有情志因素，亦或夾雜有之，屬本虛標實之候。故治療上應當分清標本虛實，扶正為主，兼以祛邪，祛邪不忘扶正。扶正以補氣養血，健脾益腎為主，祛邪以祛風散寒，活血化瘀，疏肝解郁為主。

4.1從氣血虧虛論治《筆花醫鏡》曰：“若身痛喜按者，血虛也，四物湯加黑姜、參、術補之。若專腰痛者，虛也，八珍湯加杜仲、續斷、肉桂?！蓖蹴灨璧萚10]采用自擬養血通痹湯(藥物組成：阿膠、熟地黃、黃芪、桂枝、當歸、雞血藤、生姜、大棗、黃酒，血瘀明顯者加炒穿山甲珠、川芎，腎虛者加制何首烏，風勝者加防風)治療氣血虧虛型產后風濕病33例，并與舒筋活血片治療33例對照觀察，8周后觀察療效。結果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率72.4%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。喻成權等[11]治療氣血不足型產后風濕病，運用蠲痹湯或黃芪桂枝五物湯加減以益氣養血、活絡祛邪。宋紹良教授治療產后風濕病，以甘溫益氣為組方宗旨，以甘藥補益氣血，顧護中焦脾胃，使中焦脾胃之氣得以充養，氣充則血生，擬方產后風濕飲，藥物組成：黃芪、桂枝、白芍藥、當歸、黃精、青風藤、雞血藤、防風、甘草、生姜、大棗、米酒，臨床收效卓著[12]。

4.2從腎氣虧虛論治孟彪等[13]總結趙和平老師經驗認為，腎中精氣充盈，才能充髓養骨，如果腎精虧虛，則易患痹痛，治療采用補腎蠲痹散(由鹿茸、鱉甲等組成)，可補腎精、滋腎陰、溫腎陽，緩解患者的腎虛狀況。趙和平老師亦常用仙茅、淫羊藿、地黃、山茱萸、紫河車等補腎之品，認為血肉有情之品往往效果優于平常草木。吉海旺教授治療產后風濕病腎精虧損證，常用獨活寄生湯加減(藥物組成：羌活、獨活、秦艽、淫羊藿、仙茅、杜仲、川續斷、當歸、雞血藤、懷牛膝、川芎)治療，以溫陽補腎，祛風通絡[14]。

4.3從風寒外襲論治朱麗紅[15]認為產后風濕病病因病機為產后氣血虧損，百脈虧虛，風寒濕邪之邪乘虛侵襲，留滯筋脈關節之變，治以溫經散寒、養血通絡之法，以當歸四逆湯加黃芪、防風、威靈仙治之。張金蘭等[16]運用黃芪桂枝五物湯為基礎方加味治療產后風濕病患者54例，藥物組成：黃芪、桂枝、白芍藥、當歸、熟地黃、五加皮、雞血藤、炙甘草、生姜、大棗，共治療30 d。結果：治愈30例，顯效15例，有效8例，無效1例，總有效率98.1%。張敏等[17]運用獨活寄生湯加減治療產后血虛外感型風濕病48例，藥物組成： 當歸、川芎、白芍藥、生地黃、人參、茯苓、杜仲、桑寄生、牛膝、獨活、秦艽、防風、細辛、甘草等，共治療3個月。結果：臨床痊愈5例，顯效14例，有效21例，無效8例，總有效率83.33%。效果滿意且無不良反應。潘俞成[18]對104例產后風濕病患者以養血祛風解郁法治療，方用黃芪桂枝五物湯加減，藥物組成：黃芪、桂枝、當歸、白芍藥、防風、秦艽、熟地黃、合歡皮、炙甘草，共治療8周。結果：臨床治愈20例，顯效10例，有效69例，無效5例，總有效率95.2%。

4.4從血脈瘀滯論治《婦人大全良方》提到“產后以去敗血為先，血滯不快，乃成諸病”，“產后惡露方行，忽然漸少，斷絕不來，腰中重痛，下注兩股，痛如錐刀，刺痛入骨中，此由血滯于經絡”，“夫產后元氣既虧，營運失度，不免瘀血停留，治者必先逐瘀，瘀消然后方可行補”。王玉明[19]認為產后風濕病有瘀血者當活血化瘀，行氣止痛，用身痛逐瘀湯或少腹逐瘀湯加減，腰痛者加桑寄生、炒杜仲、續斷，經期痛重加益母草、女貞子。張英澤等[20]運用《金匱要略》中經典活血化瘀方劑桂枝茯苓丸治療產后風濕病，明顯改善了患者關節疼痛及怕冷等癥狀。

4.5從肝郁氣滯論治周乃玉教授運用健脾疏肝劑柴胡加龍骨牡蠣湯(藥物組成：柴胡、黃芩、半夏、人參、生姜、大棗、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣)治療產后風濕病，使氣機通暢，血脈條達，痹痛自除[21]。喻成權等[11]提出本病肝郁氣滯證的“三象”癥狀，關節肌肉疼痛程度常因情緒波動而變化，或竄痛(狀如風痹)多伴肢冷畏風寒(狀如寒痹)或伴心煩，易怒，口干，口苦(狀如熱痹)，以丹梔逍遙散加減治療。王玉明[19]認為肝氣郁結型產后風濕病全身關節肌肉疼痛，怕風怕涼，情緒焦慮，當治以疏肝解郁，通絡止痛，方用柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減，輕者逍遙散合二至丸加減。疼痛重者加延胡索、郁金、雞血藤；失眠重者加珍珠母、炒酸棗仁；出汗多者煅龍骨、煅牡蠣。路志正教授認為治療產后風濕病可從情志調，用疏肝理氣之品以助通經絡而除痹，肝氣疏而情志調，亦可反映患者之病情進展及用藥療效，同時也應囑咐患者注意調整情志，達到事半功倍之效[5]。

5　總　結

產后風濕病病因病機為產后氣血虧虛、腎氣虧損、風寒外襲、瘀血阻絡，且與情志失調等因素相關，為本虛標實之證。治療時應分清標本虛實，扶正為主兼以祛邪?！渡蚴吓戚嬕{正》認為：“此證多血虛，宜滋養，或有風寒濕三氣雜至之痹，則養血為主，稍參宣絡，不可峻投風藥?！笨梢娫诒静〉闹委熤校a益空虛尤為重要，祛風散寒但不可過于發散。另鑒于情志因素對本病的影響，治療中可據情況加入疏肝理氣之品。《臨證指南醫案·郁證》記載：“郁證全在病者能移情易性?！惫仕幬镏委煹幕A上，仍需要醫生耐心解釋，消除患者內心疑慮，患者積極配合自我心理調試，醫患雙方共同努力，最終走向康復。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.042

△中國中醫科學院廣安門醫院風濕免疫科，北京100053

王清林(1988—)，女，醫師，碩士。研究方向：風濕免疫病的中醫治療。

R714.46

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1002-2619(2016)07-1112-04

2014-11-25)