手法按摩配合中藥冰療護理對卒中后肩手綜合征患者的影響

蘭長安

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京　100010)

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手法按摩配合中藥冰療護理對卒中后肩手綜合征患者的影響

蘭長安

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京100010)

目的觀察手法按摩配合中藥冰療護理對卒中后肩手綜合征(SHS)患者的影響。方法將120例卒中后SHS患者隨機分為2組。對照組60例采用常規(guī)護理及康復(fù)訓練，干預(yù)組60例在對照組基礎(chǔ)上加手法按摩及中藥冰療護理。2組均干預(yù)4周。比較2組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分及手臂腫脹程度變化，比較2組臨床療效。結(jié)果干預(yù)組總有效率 96.67%，對照組總有效率41.67%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預(yù)組臨床療效優(yōu)于對照組。2組干預(yù)后肩關(guān)節(jié)VAS評分均較本組干預(yù)前下降(P<0.05)，手臂腫脹程度減輕(P<0.05)，且2組組間比較差異亦均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論手法按摩配合中藥冰療護理能夠顯著緩解卒中后SHS患者疼痛，減輕腫脹，增加關(guān)節(jié)活動度，促進偏癱上肢功能康復(fù)。

反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙；卒中；冷凍療法；手法按摩

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS)，是卒中后常見并發(fā)癥之一[1]，常在卒中后1～3個月內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為恢復(fù)期的患者突然出現(xiàn)患手腫脹、疼痛(也可以出現(xiàn)患肩疼痛)，手運動功能受限，嚴重影響患側(cè)上肢功能的恢復(fù)，其發(fā)生率為12.5%～74.1%[2]，是影響卒中后患者上肢功能恢復(fù)的主要因素。本研究通過手法按摩配合中藥冰療對60例卒中后SHS早期進行護理干預(yù)，并與常規(guī)護理及康復(fù)訓練60例對照觀察，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準卒中診斷依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點》確診[3]。SHS依據(jù)《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》確診及分期[4]。Ⅰ期：肩痛且活動受限，手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血流增加等血管運動性反應(yīng)，有時出現(xiàn)肩手自發(fā)痛，手指呈伸展位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛。Ⅱ期：肩、手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手指肌群明顯萎縮，手指關(guān)節(jié)活動度受限日益加重。Ⅲ期：手部皮膚、肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，X線可見廣泛骨質(zhì)疏松征，損害不可逆轉(zhuǎn)。

1.1.2納入標準均行頭顱CT或MRI掃描確診為腦梗死或腦出血，均有肢體癱瘓；均經(jīng)急性期治療后，無意識障礙，生命體征穩(wěn)定；符合SHS的診斷標準；年齡35～82歲；卒中發(fā)病史不超過6個月；被動活動易引起手指關(guān)節(jié)劇烈疼痛。

1.1.3排除標準不符合納入標準者；不能完成療程治療者；伴有風濕及類風濕關(guān)節(jié)炎者；伴手部皮膚感染、外傷等。

1.2一般資料全部120例均為2009-10—2012-07我院針灸科住院的卒中后SHS患者，根據(jù)入院先后順序分為2組。干預(yù)組60例，男36例，女24例；年齡45～77歲，平均(65.53±5.66)歲；腦梗死44例，腦出血16例；SHS分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期22例；病程15～120 d，平均(31±9) d。對照組60例，男33例，女27例；年齡40～80歲，平均(64.11±6.02)歲；腦梗死46例，腦出血14例；SHS分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期24例；病程18～124 d，平均(29±11) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法

1.3.1對照組予常規(guī)護理及康復(fù)訓練。常規(guī)護理：①皮膚護理。預(yù)防壓瘡，勤翻身，同時注意個人清潔衛(wèi)生。②大小便護理。督促患者規(guī)律排便。③進食指導(dǎo)。合理膳食，選擇低脂、低鹽、低糖、高蛋白、高纖維、易消化食物。④心理護理。卒中后由于疾病及心理等因素，患者易緊張和焦慮，在治療中不能很好的配合，應(yīng)安慰患者，消除緊張和焦慮情緒，幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。常規(guī)康復(fù)訓練：①正確體位擺放。正確體位能有效防止患者肩關(guān)節(jié)損傷及手懸垂，避免手臂的機械性懸吊作用造成肩胛骨損傷及疼痛；避免腕關(guān)節(jié)屈曲，保持適度背伸，從而改善靜脈回流，防止腕關(guān)節(jié)損傷。具體方法為擺放偏癱側(cè)上肢的良肢位，伸展患手掌指關(guān)節(jié)，盡可能地使腕關(guān)節(jié)處于背伸位。②常規(guī)肢體康復(fù)鍛煉。進行偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍訓練、Bobath握手上舉訓練、關(guān)節(jié)松動手法訓練。每日1次，每次30 min，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程間休息1 d 。

1.3.2干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上加用手法按摩及中藥冰療。

1.3.2.1手法按摩①醫(yī)者用兩手拇指與四指成相對方向揉動患肢30～40遍。②雙手拇指與其他各指相對鉗形用力，將患肢肌肉或韌帶反復(fù)進行一松一緊拿20～30遍。③雙手掌分別放置于患肢相對側(cè)，用力搓動患肢20～30遍。④術(shù)者一手握住患肢遠端，另一手握拳狀用拳進行梳發(fā)式摩擦，力量大且均勻，沿內(nèi)、外、前、后側(cè)分別進行10～15遍。⑤一手握住患肢遠端，另一手用掌直線形撫摩，力量由輕到重，內(nèi)外前后側(cè)分別進行10～15遍。⑥醫(yī)者一手握住患肢遠端，另一手固定關(guān)節(jié)處，持續(xù)而有力地屈伸活動關(guān)節(jié)30～40次，幅度可逐漸增大。⑦向心性纏線壓迫手指法：用直徑1～2 mm的細繩從遠端向近端纏繞患手每一手指及手掌，纏到腕關(guān)節(jié)為止，再一一解開，每日多次。⑧按摩：取穴肩髃、肩貞、肩前、曲池、手三里、合谷、陽溪、陽谷、天宗、后溪，均取患側(cè)。醫(yī)者以拇指點揉以上穴位。手法①～⑤均自遠端向近端單向施術(shù)。每日1次，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程間休息1 d。

1.3.2.2中藥冰療①藥物組成：梔子10 g，大黃5 g，紅花15 g，當歸15 g，紫草15 g，白芷10 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，土鱉蟲10 g，防風15 g，骨碎補20 g，透骨草10 g，冰片10 g。②方法：將上述方劑煎成湯劑，冷卻、凍成冰塊后加入容器中，冰塊與水的比例2∶1。治療者持患者患手一起浸入冰水中然后提出，連續(xù)多次，每次間隔5 s。浸泡時間視患者耐受程度決定。每日治療時間以冰塊在常溫下溶解成水為度，一般45～50 min。每日1次，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程間休息1 d。③注意事項：操作前評估患者當前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過敏史及患者體質(zhì)、冰療部位皮膚情況；向患者講解中藥冰療的目的、方法和注意事項，取得合作；觀察治療局部及全身情況，冰療后若出現(xiàn)紅疹、瘙癢等過敏現(xiàn)象，要及時停用，并報告醫(yī)師，配合處理；防止凍傷和血壓升高(冷加壓反應(yīng))，每日冰療前后測量血壓；冰療完畢后，用干毛巾擦拭治療部位，整理用物，記錄并簽名。

1.4觀察指標①肩關(guān)節(jié)疼痛：采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價2組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛情況。方法：在紙上劃一條10 cm的橫線，并標有10個刻度，兩端分別為“0分”端和“10分”端，0表示無痛，10表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛程度，分別計相應(yīng)分數(shù)。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[5]。②手臂腫脹程度：將2 L量筒灌滿水，手泡進去至水面沒及腕橫紋處，排掉水的體積即為手的體積，健手和患手的體積差即為患手腫脹值[6]，比較2組治療前后變化情況。

1.5療效標準治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，活動范圍正常，水腫消失，手肌肉無萎縮；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動度輕微受限，水腫基本消失，手肌肉萎縮不明顯；有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動受限，仍有明顯水腫，手肌肉萎縮不明顯；無效：癥狀、體征無改善，疼痛及關(guān)節(jié)活動范圍同治療前，肌肉萎縮逐漸加重[7]。

2　結(jié)　果

2.1 2組臨床療效比較見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預(yù)組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.22組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)VAS評分及手臂腫脹程度比較見表2。

表2　2組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)VAS評分及手臂腫脹程度比較　±s

與本組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組干預(yù)后比較，△P<0.05

由表2可見，2組干預(yù)后肩關(guān)節(jié)VAS評分均較本組治療前下降(P<0.05)，手臂腫脹程度減輕(P<0.05)，且2組組間比較差異亦均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3　討　論

卒中后SHS的發(fā)病機制尚未完全闡明，主要觀點有以下3個方面：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。是目前較為公認的發(fā)病機制。腦血管病急性發(fā)作影響到運動中樞前方的血管運動系統(tǒng)中樞，血管運動神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致患肢交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)水腫、疼痛等一系列SHS的臨床表現(xiàn)。②外力不正確牽拉。卒中后早期，患者不正確的運動模式導(dǎo)致肩、腕關(guān)節(jié)損傷，腕關(guān)節(jié)被牽拉并掌曲，上肢血液回流受阻。同時手關(guān)節(jié)的過度牽拉也引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致水腫、疼痛。③“肩-手泵”機制受損。生理情況下肌肉張力對淋巴及血液向心回流起到重要的“泵”作用。而卒中后偏癱患者肌肉萎縮明顯，肌張力降低，肌“泵”作用減弱甚至喪失，患肢淋巴及血液向心回流障礙，淤滯于組織間隙，引發(fā)水腫。而水腫又影響“肩-手泵”效能的發(fā)揮，進一步加重水腫，形成惡性循環(huán)[8-9]。卒中后SHS治療的主要目標是減輕水腫，緩解疼痛及僵硬。但在過程中，患者因?qū)膊∪狈τ行У恼J識，易產(chǎn)生恐懼心理，或擔心活動患肢會導(dǎo)致病情惡化而拒絕治療。通過心理護理及生活、飲食、起居等護理，有助于減輕患者的恐懼心理，使其積極配合各種康復(fù)訓練及治療，是治療成功的關(guān)鍵。常規(guī)的康復(fù)訓練，如良肢位擺放等，有助于調(diào)整患肢肌肉張力的失衡，促進手部血液回流；主被動運動增強患肢本體感覺的刺激，促進了肌肉舒張、收縮，從而提高或改善“肩-手泵”的效能，以利于水腫消退。但單純的康復(fù)訓練臨床觀察療效仍欠理想[10]。

針對SHS的發(fā)病機制，本研究在康復(fù)治療的同時對患肢施以揉、捏、搓、擦、摩等手法，目的在于松解肌肉粘連，軟化瘢痕，緩解肌肉痙攣。配合屈伸法，使關(guān)節(jié)肌肉被動活動，松解粘連，振奮肌力，從而消除肌肉病理改變，恢復(fù)其正常的“泵”的作用，促進淋巴及血液向心回流暢通，患肢腫脹自然得以消除。配合沿患側(cè)經(jīng)絡(luò)循行路線穴位按摩，刺激局部穴位，以調(diào)和經(jīng)脈，疏通氣血，激發(fā)機體經(jīng)氣，利水消腫，滑利關(guān)節(jié)。此外，強調(diào)自遠端向近端向心性施術(shù)的目的是對局部淤滯的淋巴及血液向心性加壓、疏導(dǎo)，促進血液回流，抑制炎癥滲出，從而消腫止痛。

卒中后SHS屬中醫(yī)學“血痹”“痹證”“偏枯”范疇，為本虛標實之證，氣血陰陽虧虛為本，痰濕、血瘀、水停為標。其病機為中風后患者，氣血虧虛，鼓動無力，氣血瘀滯，阻塞經(jīng)絡(luò)；或脈絡(luò)空虛，風寒痰濕趁虛而入，閉阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，進而出現(xiàn)活動不利。活動過少又進一步加劇氣血痹阻，故見肩、手疼痛和腫脹等癥狀。病情遷延不愈，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)變形，病情轉(zhuǎn)為頑固。治宜通經(jīng)活絡(luò)，活血止痛，利水消腫。本研究中藥冰療方中紅花、土鱉蟲活血通經(jīng)，散瘀止痛；當歸補血活血；大黃清利濕熱，與紅花配合活血行瘀；乳香、沒藥活血舒筋，消腫止痛；白芷、防風、透骨草祛風除濕，防風止痛；紫草、梔子涼血消腫；骨碎補泄?jié)裢ń?jīng)，療風血積痛；冰片消腫止痛。冰療法屬于物理治療，是利用水溫差熱脹冷縮原理，促進血管舒縮，改善局部血液循環(huán)，促進血液和淋巴回流，減輕周圍水腫；交替刺激交感神經(jīng)，興奮神經(jīng)肌肉組織，減輕肌肉痙攣，抑制疼痛反射[11]。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復(fù)訓練的同時，予以按摩及中藥冰療更有利于卒中后SHS水腫的消退，疼痛的減輕，VAS評分及手臂腫脹程度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，從而減少了關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，臨床效果顯著，方法簡便可行，值得臨床推廣。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.036

蘭長安(1963—)，女，主管護師。從事臨床護理及中西醫(yī)康復(fù)治療各種疾病研究。

R743.306；R244.1；R454.5

A

1002-2619(2016)07-1093-04

2015-01-28)