以問題為基礎的教學與病案教學法結合在中醫心血管內科教學中的應用探討※

周明學　張　穎

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院北京市中醫研究所,北京　100010)

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以問題為基礎的教學與病案教學法結合在中醫心血管內科教學中的應用探討※

周明學張穎△

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院北京市中醫研究所,北京100010)

以問題為基礎的教學(PBL)方法已經成為國際醫學教育教學方法改革的主流方法之一，對學生自主學習能力的培養發揮著十分重要的作用。有利于建立以學生為中心的醫學教育人才培養模式，促進我國醫學教育的發展與改革，對推動我國醫學教育國際化和適應國際醫學教育發展趨勢具有十分重要的意義。我們在平時教學中，把PBL教學法結合病案教學，應用到中醫心血管內科學的帶教實踐過程中，取得較好效果，激發了學生的學習熱情和積極性，提高了教學質量，值得學習推廣。

教學方法；病案；教育，中醫

近年來隨著醫療技術水平的提高，醫師面對的問題日益復雜化，對醫生的水平提出了更高的要求。傳統的教學模式只注重老師對課本知識的傳播和講授，講課內容也略顯單調，學生的自我思考能力和實踐動手能力較差，不利于高素質應用型人才的培養。以問題為基礎的教學(problem-based learning，PBL)在醫學教育中是指以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法[1-2]。案例教學法是一種以案例為基礎的教學法，結合教學主題，通過討論問答等師生互動，讓學生了解與教學主題相關知識，并培養學生高層次能力[3]。在中醫內科學這種實踐性較強的學科教學中，二者均發揮著重要作用，為更好培養首都醫科大學中醫學本科專業學生的臨床實踐能力，解決教學中存在的理論與臨床脫節，臨床辨證不準確的弊端，我們在中醫心血管內科學的教學中，選擇臨床中的典型病案引入PBL教學法，通過教學實踐取得了較好教學效果。

1　重視病案教學情境設定，提高引出問題的技巧

教育心理學理論表明，創設問題情境，啟發學生積極思維是激發學生學習動機的有效方法[4]。案例分析本質上是提出一種教育的兩難情境，而老師于教學中扮演著設計者和激勵者的角色，鼓勵學生積極參與討論，其著眼點不僅在于通過案例分析使得學生掌握基本知識，更重要的還在于提高學生的創造能力以及解決實際問題的能力[5]。中醫內科學的教學如果僅按照教科書上的內容開展，勢必造成理論空洞，概念模糊，枯燥乏味，甚至使學生喪失學習興趣。我們在中醫心血管內科學的教學實踐中，巧妙地將典型病案引入課堂，從而有效實施PBL教學。在這一過程中，病案教學的情境設計對于醫學問題的引入及其達到的課堂效果至關重要。要創設問題情境，首先要求老師熟悉教材，掌握教材的結構，了解知識之間的內在聯系；此外，還要求老師充分了解學生對現有知識的認知水平，使新的學習內容與學生已有水平構成一個適當的跨度，這樣才能合理創設問題情境。因此，有經驗的老師都很注意通過質疑問難，創設問題情境，讓學生在這些問題面前自求自得，探索思悟。諸如榜樣作用、生動形象的語言描繪、課內游戲、角色扮演、詩歌朗誦等，都是寓教學內容于具體形象的情境之中，其中也必然存在著潛移默化的暗示作用。

2　圍繞醫學問題，加強病案討論

將PBL引入到中醫心血管內科典型病案的教學中，通過臨床病例關鍵問題的導入，巧妙地引導學生積極思考，并聚焦病案的重點、難點問題進行討論。在課堂中老師通過教學情境設定成功導入醫學問題，鼓勵學生踴躍發言，活躍課堂氣氛，提高學生的學習熱情，并且在引導學生積極思考和討論過程中，潛移默化地使學生得到學習和教育，并逐步形成思考問題和解決問題明確的思路和方向。在中醫內科學病案教學中，圍繞所提出的問題，學生可重溫既往所學的中醫知識，并在病案討論中強化和鞏固了既往所學，從而做到學以致用。例如我們在講授氣虛血瘀型心痛典型病案時，提出“為什么氣虛會導致血瘀，心痛的發病機制是什么，患者會出現哪些臨床表現”這3個問題。提出問題后，將同學分成幾個小組討論，每個小組由一位老師參與其中，小組老師主要負責引導，要求每組每位同學都參與發言，討論過程中老師只是旁聽，不發表意見，認真記錄。針對未弄懂的問題，課后同學再去查閱中醫書籍，還可通過圖書館及網絡去尋找答案。在下一堂課的教學中就上述問題老師進行總結和分析，使學生最終明白氣虛血瘀心痛發病過程、病機及臨床癥狀，從而明晰治療氣虛血瘀型心痛的理法方藥。

3　重視學生的課前自我學習和校外資源利用

有效的自我學習，可以使學生對于將要學習的醫學相關知識有大體了解和直觀認識，對要學習的重點、難點、疑點有初步的理解，從而有助于學生提出自己的問題。而老師可以針對學生提出的問題進行有目的的指導，從而有利于更好的開展和應用PBL教學。PBL教學法注重學生的自我學習，這樣有利于醫學問題的提出和課堂上的師生互動。因此，老師在制備教案之后，還應鼓勵學生于課前對要學習的內容進行自我學習，以達到“以問題為基礎，以學生為中心，以發展學生自主學習能力”的教學目的[6]。例如對中醫心悸疾病的自我學習，老師可以在授課前事先讓學生查閱相關資料，了解在中醫診斷、中藥學等關于中醫心悸疾病的證候、癥狀及常規用藥知識，讓學生自己提出相關問題和自我總結，老師再進一步答疑解惑。此外，在臨床帶教中，在講解臨床病案前，要先引導學生充分利用包括互聯網在內的所有檢索工具，鼓勵學生查閱有關的圖書及文獻資料，以使學生完成對問題的自我解答，完成了課前的自我學習[7]。同時鼓勵學生加以總結、歸納，變被動接受為主動學習，在這一過程中，學生不僅可能獲取相應的臨床知識，還可以逐漸培養主動、自主的學習能力。

4　注重團隊精神和協作能力的培養

PBL教學法是以小組討論為形式，學生在一個輕松、主動的學習氛圍中學習，可以充分發揮主觀能動性，同學們可以針對所選病案中的有關問題暢所欲言，充分表達自己的觀點，在這種輕松的氛圍中，老師和同學之間可以交流自己的意見和想法，這樣能夠大大縮短學習時間，提高學習效率。由于小組成員人人都參加了問題的討論，有利于加強對問題的認識和理解,激發了學習動機、提高了學習興趣，變被動學習為主動學習。PBL教學法是以問題為導向的教學方法，在查找資料前就對小組成員進行明確的分工，查找資料的過程中進行主動配合，相互協作。前期準備工作要花費大量時間和精力，課堂上通過大家的交流、配合，想辦法解決問題，改變了傳統的被動式學習方式，提高學生學習的積極性和主動性，在這個過程中，學生和學生之間，學生和老師之間可以相互交流，在頭腦風暴的討論中碰撞出思想的火花，不同小組成員之間也可以交流自己的經驗和收獲。通過小組討論的形式開拓了學習者的思路，提高了學習能力，培養了團隊精神和協作能力[8-9]。

5　利于學生臨床思維能力的培養

PBL模式能使學生面對具體的臨床問題，將學生置身于一個現實的問題場景，學生以主人翁的姿態通過自己或者小組一起查閱教材和文獻，將各種因素考慮到患者的診療方案中，從而學會通過各種途徑獲取知識，這對學生自我學習能力的培養具有重要作用。學生可以根據典型病例，復習中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、中醫內科學等，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例中，根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果分析疾病產生的病因病機，了解其治則治法及鑒別診斷，最終確定需要解決的臨床問題[10]。這樣有利于各學科相互滲透、各知識點的總結和鞏固，有助于培養學生以病例診治為中心的發散思維和橫向思維，提高了學生在真實環境中分析問題、解決問題的臨床思維能力[11]。此外，PBL教學很好地模擬了臨床實際過程中所需要的思維方式和工作流程，甚至能達到臨床實習的教學效果。本教學方法在提高學生臨床思維能力的同時，也加強了臨床全面素質的培養，具有較好的效果[12]。在臨床醫學教學過程中，PBL的應用可以讓學生通過臨床知識討論，切身感受到醫學科學和技術的迅速發展，體會到傳統的教育模式已經不能適應現代醫學發展水平，不能滿足現代人們的需求，從而激發學生自主學習的積極性和主動性，增強學習意識，使學生建立終身學習的理念[9]。

6　加強師生間交流，促進師生關系發展

師生關系對學生的身心健康和發展至關重要，師生關系時時刻刻都在影響著教育的過程和結果。在傳統的教學模式中，老師是整個教學活動和教學結構的中心，是知識的傳授者，而學生是知識的接受者，學生在課堂上只是被動聽課，往往沒有與老師互動的機會，在這樣的教育模式下，學生的自我思考、主動提出問題的能力及動手解決問題的能力都得不到科學合理的開發和利用，也不利于老師教學的深入開展，更不利于師生關系的改進[13]。而在PBL教學中，老師可以靈活運用自己的教授技巧，師生之間可以圍繞問題進行深入的討論，更好地發揮了學生的主體作用，使老師與學生雙方以積極主動且富有創造性的態度共同完成教學過程，雙方都能達到一種理想的效果，實現雙贏，形成良好的雙向溝通關系，有利于師生關系的和諧協調發展，具有極其重要的意義[9]。

7　PBL教學方法存在的不足

由于PBL是一種嶄新的教學模式，目前在我國的醫學教育中的經驗還不是特別豐富。因此，在教學過程中不可避免地存在一些不足之處。第一，學習的廣度及系統性稍顯不足。學習的系統性不如傳統醫學教育模式，不能完全覆蓋課程的全部要求。第二，對案例編寫的要求較高，學生整個學習過程都圍繞著問題的解決，問題本身的質量和水平直接影響著學習結果。一個成功的案例既要能吸引學生的積極性和學習興趣，又不能脫離實際的環境。第三，部分學生在短期內不能接受。PBL是以“問題”為核心的學習，這就對學生主動學習的自覺性和能力提出了較高的要求。由于我國的學生長期受到傳統的教學模式的影響，學生缺乏主動發現問題、解決問題的能力。第四，對老師的教學能力提出了更高的要求。目前有的老師對PBL教學的理解存在著偏差，缺乏對學生的引導，也是導致教學不理想的原因之一。

綜上所述，PBL教學法可以順應時代發展的需求，隨著時代的進步，醫學知識更新換代的速度越來越快，人們對醫學知識的需求越來越大，對醫務工作者提出了越來越高的要求，傳統的教育模式已經不能滿足這種變化的需要，而PBL教學模式能夠很好地培養學習者創造性思維能力和綜合分析能力。PBL教學與病案教學法結合在中醫心血管內科教學中發揮了重要作用，但在教學的具體實施過程中應當重視病案教學情境設定，引出醫學問題的技巧，并且圍繞醫學問題，加強病案討論，提高學生分析解決問題能力，此外，還要重視學生的課前自我學習和校外資源利用，從而達到最佳的授課效果和提高學生的學習能力。

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(本文編輯：李珊珊)

中 醫 教 育10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.044

△首都醫科大學附屬北京潞河醫院中醫科，北京100149

周明學(1978—)，男，副研究員，博士。研究方向：中西醫結合心血管病研究。

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1002-2619(2016)07-1118-03

2016-05-24)

※ 項目來源：國家自然科學基金課題(編號：81303086)；北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃項目(編號：2014-3-100)；北京市自然科學基金資助項目(編號：7162043)