畏藥—紅參、五靈脂在瘀血型胸痹中的應(yīng)用

趙建全　王宏宇　吳逸南

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【方藥縱橫】

畏藥—紅參、五靈脂在瘀血型胸痹中的應(yīng)用

趙建全1王宏宇1吳逸南2△

目的從畏藥中發(fā)掘紅參、五靈脂這一對(duì)藥合用治療的瘀血內(nèi)阻型胸痹。方法經(jīng)過(guò)臨床運(yùn)用并結(jié)合中醫(yī)中藥理論依據(jù)及現(xiàn)代藥理研究的新進(jìn)展，發(fā)散思維辯證施治。結(jié)果認(rèn)為紅參、五靈脂這一對(duì)藥治療瘀血內(nèi)阻(氣虛血瘀、氣滯血瘀)型胸痹，療效顯著，相對(duì)安全。結(jié)論紅參、五靈脂的配伍應(yīng)作為治療瘀血內(nèi)阻型胸痹組方的重要考量，以饗同道。

瘀血內(nèi)阻；胸痹；畏藥；冠心病

胸痹類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)，即指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病變[1]。在社會(huì)老齡化背景下越發(fā)普遍，冠心病嚴(yán)重影響患者的精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)和工作表現(xiàn)及生活質(zhì)量,病久還會(huì)引起一些精神心理疾病如抑郁、焦慮等。因此，對(duì)于胸痹的治療的新方法、新理論的探究是尤為必要的，也是大家共同關(guān)注的話題。

胸痹之名出于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，漢代張仲景《金匱要略》中專(zhuān)篇論述胸痹的病因病機(jī)、癥狀、治療，被后世醫(yī)家奉為圭臬，莫不效如桴鼓。胸痹是由于胸陽(yáng)不振，陽(yáng)氣失宣，致病邪氣如陰寒，瘀血、痰濁、毒熱等滯留聚集于胸中，使氣機(jī)逆亂，不得宣暢所致[2]。臨床見(jiàn)于胸部憋悶、疼痛，輕者呼吸不暢，伴有明顯的焦慮。甚者心胸疼痛，直傳后背，不可耐受，喘息不能臥。

各醫(yī)家普遍認(rèn)為胸痹的發(fā)病以中老年為主，故其病多為本虛標(biāo)實(shí)，五臟氣血陰陽(yáng)不足，血脈失去充養(yǎng)，不榮則痛為虛，氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等痹阻胸陽(yáng)，不通則痛為實(shí)。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐進(jìn)一步探究，胸痹病機(jī)為心脈痹阻，心陽(yáng)不振。這里把氣虛血瘀和氣滯血瘀統(tǒng)稱(chēng)為瘀血內(nèi)阻型胸痹。氣虛血瘀是以本虛為主，氣虛不能統(tǒng)攝血，瘀血阻滯胸中，治以補(bǔ)虛為主，兼以祛邪。氣滯血瘀是以標(biāo)實(shí)為主，氣滯不能行血，惡血滯留血脈。中醫(yī)治療胸痹歷史悠久,經(jīng)驗(yàn)豐富且療效肯定。吳師在原有代表方基礎(chǔ)上創(chuàng)新性加入紅參、五靈脂，用于治療，本虛證時(shí)，紅參藥量大于五靈脂，如患者素體火盛，可選取人參、生曬參等燥性、藥力稍弱同類(lèi)型中藥。標(biāo)實(shí)證時(shí)，五靈脂可加量，已側(cè)重本藥對(duì)祛邪化瘀之功。本文擬對(duì)這一對(duì)藥的理論情況、臨床應(yīng)用及現(xiàn)代藥理研究探討。

1　紅參、五靈脂運(yùn)用歷史悠久

明朝劉純《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》列述了九組十九味相反藥，稱(chēng)“十九畏”。它作為配伍禁忌，是指某些藥物合用會(huì)降低和破壞藥效。人參與五靈脂便是其中之一。歷代醫(yī)家對(duì)此意見(jiàn)偏頗不一。《本草綱目》有五靈脂“惡人參，損人”。《中華本草》在“使用注意”項(xiàng)中指出人參畏五靈脂。而從古至今對(duì)于這一藥對(duì)的不斷嘗試、運(yùn)用反倒證明了并不存在絕對(duì)的配伍禁忌。從古代《太平圣惠方》至現(xiàn)代的《全國(guó)中成藥處方集》，記載人參、五靈脂這對(duì)畏藥的方劑有20首之多，且功效頗多：如益氣活血——《東醫(yī)寶鑒》“人參芎歸湯”，化癥止痛——《溫病條辨》“化癥回生丹”，治療噎癥——李中梓《醫(yī)宗必讀》等。古今醫(yī)家時(shí)有感嘆：“兩者同用，功乃益顯”。戴克敏[3]在《姜春華治療肝病驗(yàn)方》總結(jié)姜老善用二藥治療瘀血日久，正氣虧虛之肝脾腫大；山西李可[4]老中醫(yī)用此二藥治療冠心病及胃腸潰瘍，效果頗佳。本人近來(lái)在臨床心血管方面運(yùn)用，尤其是瘀血內(nèi)阻型胸痹的治療也取得了顯著療效。

2　紅參、五靈脂的現(xiàn)代藥理研究

高銘堅(jiān)等[5]研究表明人參中化學(xué)成分有人參皂苷、人參烯等能被五靈脂中化學(xué)成分尿素、尿酸等破壞并分解。張旭、王麗娜等[6]用液質(zhì)聯(lián)用測(cè)定人參與五靈脂合用后的人參皂苷含量，檢測(cè)煎液中人參皂苷的總量明顯降低，過(guò)濾后發(fā)現(xiàn)少量沉淀。稱(chēng)重后的水溶液相對(duì)減少，從這個(gè)方面看，五靈脂對(duì)人參有一定破壞作用，但破壞程度有限。后又有郭立忠[7]用小鼠抗應(yīng)激試驗(yàn)結(jié)果及非特異性免疫功能實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明人參五靈脂配伍對(duì)比人參單煎液補(bǔ)氣作用影響不大，人參畏五靈脂理論具有局限性。四川省中醫(yī)藥科學(xué)院藥理毒理研究所的李東曉、鄧文龍[8]總結(jié)近10年的藥理研究，表明人參、五靈脂共煎液中含有的有益微量元素要高于各自的單煎液。為中藥的準(zhǔn)確用藥和安全性研究提供文獻(xiàn)基礎(chǔ)。并且李宗鐸等[9]的藥理學(xué)研究結(jié)果表明：紅參+五靈脂的煎煮濃縮液給小鼠灌胃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)增加毒性的作用。從這個(gè)方面看，紅參、五靈脂藥對(duì)是有一定優(yōu)勢(shì)的，可以用于治療，也是相對(duì)安全的。

3　紅參、五靈脂在瘀血內(nèi)阻型胸痹中的臨床案例

一診：周某，女，58歲，5年前確診為冠心病-不穩(wěn)定型心絞痛。時(shí)有痞脹、憋悶、胸背疼痛。近1月來(lái)因連續(xù)加班勞累，于2010年3月12日突發(fā)左胸脹悶不適，不能平臥。入院心電圖示：ST段輕度壓低、右束支傳導(dǎo)阻滯。現(xiàn)證見(jiàn)：左胸壓悶不舒，不能平臥，舌質(zhì)略暗，苔薄白微膩，脈弦澀。此為氣滯血瘀胸陽(yáng)不振之胸痹，擬定宣痹通陽(yáng)、活血理氣方：枳實(shí)瓜蔞薤白桂枝湯加味:全瓜蔞30 g，薤白頭20 g，桂枝9 g，枳實(shí)15 g，厚樸12 g，清半夏15 g，橘皮12 g，煨木香9 g，桃仁15 g，紅花12 g。水煎服。

二診：2010年3月25日復(fù)診，患者上述癥狀有所減輕，仍有心胸刺痛，發(fā)作時(shí)如刺如絞，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)，舌下有淡淡瘀筋，苔薄，脈沉弱，兩尺尤甚。遂加：紅參10 g，五靈脂15 g ，水煎服，7劑。

三診：服上述湯劑一周后，患者復(fù)診，情況良好，自言身體暢快淋漓，諸癥皆失。觀其面色紅潤(rùn)，舌苔淡白，按脈沉尺有力。

按：患者初診為胸痹的典型癥狀，“喘息咳唾，胸背痛，短氣”胸痹病的主癥。邪氣阻滯，胸背陽(yáng)氣不通，故胸背引痛；邪阻氣滯，陰邪上乘，肺失宣降，故憋悶，短氣。邪氣痹阻血脈，故舌質(zhì)暗，脈弦。病機(jī)為氣滯血瘀、心陽(yáng)不振之胸痹。以枳實(shí)薤白桂枝湯以蕩滌邪氣，為“實(shí)者瀉之”用法。服藥后患者癥狀緩解，二診后有患者疼痛加重，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)，舌下有淡淡瘀筋，說(shuō)明瘀血內(nèi)阻胸中，其脈象沉弱，為患者患病已久，遷延不愈，正氣內(nèi)虛。此為虛實(shí)夾雜，宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本同治，擬紅參、五靈脂這一對(duì)藥。紅參是參的熟用品，味甘、微苦，性溫，歸脾、肺、心經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主補(bǔ)五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智”。可以看出紅參有大補(bǔ)元?dú)猓蚬堂搹?fù)脈，益氣攝血，安神鎮(zhèn)靜的功效。紅參由于制作方法較之普通參有火大、勁足之特點(diǎn)，是陰盛陽(yáng)虛、體虛之人的首選藥物。五靈脂可用于瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng)之出血，五靈脂始載于《開(kāi)寶本草》：“出北地。此是寒號(hào)蟲(chóng)糞也。”即復(fù)齒鼯鼠的干燥糞便，味甘，性溫，無(wú)毒，入肝經(jīng)，具有疏通血脈，散瘀止痛的功效。為治心腹血?dú)庵T痛之良藥。紅參配伍五靈脂，此二藥補(bǔ)中有通，益氣活血，扶正祛邪，標(biāo)本同治。善治虛中夾瘀之證。以枳實(shí)薤白桂枝湯合紅參、五靈脂治療瘀血內(nèi)阻型胸痹，補(bǔ)益元?dú)猓痧鲋雇础?/p>

4　討論

胸痹的病機(jī)虛實(shí)夾雜，標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，本虛當(dāng)補(bǔ)。若瘀血阻閉，另有情志不暢，可合用失笑散，增強(qiáng)活血行氣，祛瘀止痛之功；若寒凝心脈或陽(yáng)氣虛弱，患者畏寒肢冷，脈沉細(xì)或弦澀，可加肉桂、高良姜、赤石脂、細(xì)辛之品，以溫通散寒，扶固陽(yáng)氣；若素體氣血虧虛，陰津耗損，可加丹參、當(dāng)歸、生地黃、芍藥、阿膠等，以滋陰養(yǎng)心和絡(luò)；若久病腎虛者，可合生脈散或右歸丸加減，補(bǔ)益腎氣以固本。

當(dāng)然，對(duì)于紅參、五靈脂的臨床經(jīng)驗(yàn)并不限于用于心絞痛，對(duì)于冠心病引起的四肢動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓引起的頭痛、頭暈，長(zhǎng)久臥床，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)之人及婦科疾病也有良好療效。

[1]蘇鑫.冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床評(píng)價(jià)研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2013.

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1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院研究生2015級(jí)(濟(jì)南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(濟(jì)南 250002)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.061

1003-8914(2016)-18-2741-02

(本文校對(duì)：韓艷麗2016-05-09)