內鏡下治療Dieulafoy病22例療效探討

黃暢熹 朱志華 楊悅軍 陳耀成

內鏡下治療Dieulafoy病22例療效探討

黃暢熹 朱志華 楊悅軍 陳耀成

目的 探討Dieulafoy病的臨床特點、內鏡下診斷及治療效果。方法 對22例Dieulafoy病進行回顧性分析。結果 22例患者采用內鏡下單純硬化劑注射治療或硬化劑加鈦夾夾閉聯合治療，7例經硬化劑注射加鈦夾夾閉聯合治療者均1次達到止血目的，無1例復發。6例單純應用硬化劑治療者在第1次內鏡治療后反復出現消化道出血，再次行內鏡下鈦夾夾閉治療，后隨訪無復發。1例單純應用硬化劑治療者仍有反復消化道大出血轉外科手術。其余8例單純應用硬化劑治療者經隨訪均好轉或治愈，無復發。結論 內鏡檢查是診斷Dieulafoy病的首選方法，內鏡下硬化劑注射加鈦夾夾閉聯合治療可推薦作為Dieulafoy病的首選治療手段。

Dieulafoy??；內鏡治療；硬化劑；鈦夾

1898年，法國醫生Paul Georges Dieulafoy通過10例消化道大出血的患者發現來源于胃血管病變的出血，而病變周圍的粘膜是完整的，Dieulafoy認為這種是不典型的胃潰瘍病變并將其命名為“單純性潰瘍”，也就是今天我們所熟知的Dieulafoy病（Dieulafoy’s disease），國內通常稱之為杜氏病。Dieulafoy病表現為突發的、反復的消化道大出血，臨床工作中若得不到及時的診療，可嚴重威脅患者生命。隨著內鏡技術的不斷成熟與發展，內鏡下治療已成為Dieulafoy病的首選治療方法。本研究對22例

Dieulafoy病患者行內鏡下治療，收到良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年5月～2014年9月廣西醫科大學第七附屬醫院暨梧州市工人醫院消化內科收治的22例

Dieulafoy病進行回顧性分析。22例患者中，男18例，女4例，年齡24～87歲，平均年齡（56.00±16.96）歲。首發癥狀以嘔血伴黑便者15例，單純嘔血者1例，單純解黑便或暗紅色血便者6例，其中6例同時伴失血性休克。有冠心病病史者2例，有消化性潰瘍病史者3例，發病前有應用止痛藥物者3例。

1.2 內鏡檢查 22例患者均在入院后48 h內行急診胃鏡或腸鏡檢查得到確診。出血病灶位于胃體17例，胃角1例，胃竇

1例，十二指腸球部2例，結腸1例。鏡下所見：出血病灶僅表現為單純裸露的血管殘端，周圍黏膜大致正常者12例，淺表小潰瘍灶或糜爛灶中間見裸露血管殘端者10例，其中18例血管殘端無活動性出血，3例有活動性滲血，1例噴射性出血。

1.3 方法 所有患者在入院后均按消化道出血常規處理，包括應用PPI劑抑酸、應用生長抑素及其類似物奧曲肽、止血、補液、對癥支持等治療。對于出血量大，有失血性休克者給予輸血糾正貧血。待生命體征相對平穩時行急診胃鏡或腸鏡檢查，確診后立即行內鏡下治療。

2 結果

7例采用硬化劑加鈦夾夾閉聯合治療，均1次達到止血目的，隨訪無1例復發。15例采用單純硬化劑注射治療，其中6例單純應用硬化劑治療者在第1次內鏡治療后3～5 d內反復出現消化道出血，再次行內鏡下鈦夾夾閉，后隨訪無復發。1例單純應用硬化劑治療者仍有反復消化道大出血，考慮內鏡下所見裸露血管管徑較粗，估計再次行內鏡下治療效果欠佳，予轉外科行手術治療，術后病理可見畸形血管擴張，符合杜氏病診斷。其余8例經隨訪均好轉或治愈，無復發。

3 討論

Dieulafoy病是一種先天性血管畸形疾患，Dieulafoy病與胃黏膜下恒徑動脈畸形有關，正常情況下胃的供血動脈經過胃黏膜后逐漸變細，形成毛細血管網。在Dieulafoy病中，胃供血動脈仍然保持恒定的管徑穿過黏膜下層，血管壓迫局部胃黏膜，可使受壓胃黏膜發生血液循環障礙，當外來因素如煙酒、NSIDS類藥物、膽汁反流等刺激使黏膜受損時，動脈裸露于胃腔并破裂出血。有學者總結[1]，Dieulafoy病80%～95%的病變位于胃食管連接處6 cm的胃內，可能與此處血液供應以胃左動脈為主相關，胃左動脈為腹腔干的直接分支，因而會出現較粗管徑的動脈畸形，而胃的其它部位的血液供應來源于大血管粘膜下血管叢的分支，這些分支的管徑較小，故發生較粗恒徑動脈畸形的可能性相對小。本組22例患者中，病灶來源于近端胃有17例（77.3%），與文獻統計數據接近。隨著醫學的進步發展與研究，發現Dieulafoy病已不僅僅限于胃內的病變，越來越多的個案報道和研究發現Dieulafoy病可發生于消化道各個部位如食管、十二指腸、空腸、回腸、結腸、直腸、肛管等[2-3]，亦可見于支氣管[4]，最近有法國醫生報道了來自闌尾的Dieulafoy病[5]。本組資料中可見來源于十二指腸球部及結腸的Dieulafoy病。

間歇性、反復性消化道大出血是Dieulafoy病最具特征性的臨床表現，具體多表現為嘔血、黑便或者便血，少數患者僅表現為缺鐵性貧血。由于起病急，出血量大，嚴重者可在短時間內出現休克，危及生命，故及早作出正確診斷，及時治療，對于Dieulafoy病的患者來說，尤為重要。

內鏡檢查是目前診斷Dieulafoy病的首選方法，內鏡的診斷標準為[1]：（1）在直徑＜3 mm黏膜缺損或者周圍是正常的黏膜上可見動脈噴射性出血或滲血；（2）黏膜缺損或者周圍是正常的黏膜上可見裸露的血管，伴或不伴活動性出血；（3）新鮮的血凝塊附著在黏膜缺損或正常黏膜上。

內鏡下典型的Dieulafoy病病灶一般不難診斷，而出血間歇期的Dieulafoy病在行內鏡檢查時，由于病灶小，極易遺漏，這需要操作醫生具備良好的臨床經驗、操作水平以及高度的責任心，有黏液覆蓋的部位必須用水沖洗干凈后仔細觀察，尤其對于好發部位更要反復檢查。若患者反復出現活動性消化道出血，一次檢查未能發現病灶而高度懷疑Dieulafoy病者，再次行內鏡檢查是必要的。

眾多研究已證明，內鏡下治療已取代傳統的外科手術，成為Dieulafoy病的首選治療方法，其有效止血成功率可達到80%～100%[6]，內鏡下治療的方法可分為三大類[1]：（1）電凝固法、熱凝固法及氬等離子凝固（APC）等理化療法；（2）應用腎上腺素或硬化劑行局部注射治療；（3）套扎或止血夾治療。本組22例資料中，15例單純應用硬化劑注射治療者經內鏡下1次治療后達到止血目的的有8例，單一治療方案1次治療成功率為53.3%，而7例經硬化劑注射加鈦夾夾閉聯合治療者均1次達到止血目的，無1例復發，聯合治療方案1次治療成功率為100%。上述結果提示，在內鏡治療中，聯合治療的止血效果可能優于單一治療。同時，內鏡下治療的成功率也與術前準備、病灶部位、裸露動脈的粗細及操作者的技術水平相關。對此，我們總結了一些經驗體會：（1）術前評估患者對內鏡能否耐受，適當的鎮靜是必要的，患者的配合能讓術者更好地進行內鏡下操作。（2）應用硬化劑注射治療時，可將硬化劑直接注入裸露的血管殘端，以達到閉塞血管的止血目的，由于硬化劑注入后不會立即起到凝固作用，在使用硬化劑注射針注射硬化劑，針尖退回套管后，應滯管壓迫注射點數秒，可有效減少術中大出血的風險。同時應在裸露血管殘端的周圍黏膜組織分點注射，使周圍組織纖維化，壓迫畸形動脈致永久性閉塞，達到止血作用。（3）在應用硬化劑注射治療后，同時應用鈦夾夾閉創面，封閉裸露血管，可起到雙重保險的止血作用，減少再出血機率。（4）在一些操作難度較大的部位如十二指腸球降交界處，此處應用鈦夾難度較大，此時可考慮在胃鏡頭端安裝透明帽，能更好地暴露視野，提供操作空間，同時注射后透明帽亦起到壓迫止血的作用。

目前，國內外對于Dieulafoy病仍然沒有制定出規范的診療共識。本院4年內共診斷22例Dieulafoy病病例，樣本量小，有其局限性，也許與Dieulafoy病的發病率不高有關。結合本院Dieulafoy病的診療情況，我們認為，內鏡下硬化劑注射加鈦夾夾閉聯合治療可推薦作為Dieulafoy病的首選治療方法，當內鏡治療失敗或經內鏡止血治療后仍有反復出血時，應盡早行外科手術治療。由于單純結扎血管存在較大風險的再出血率，已經不推薦作為常規的手術方式，目前多主張行胃楔形切除術[7]。

[1] M Baxter,EH Aly.Dieulafoy’s lesion:current trends in diagnosis and management[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92:548-554.

[2] Jenna-Lynn Senger,Rani Kanthan.The Evolution of Dieulafoy’s Lesion Since 1897:Then and Now—A Journey through the Lens of a Pediatric Lesion with Literature Review[J].Gastroenterology Research and Practice,2012,2012（1687-6121）：432517.

[3] Ahmad I.Alomari,Victor Fox,Daniel Kamin,et al.Embolization of a bleeding Dieulafoy lesion of the duodenum in a child.Case report and review of the literature[J].Journal of Pediatric Surgery,2013,48:E 39-E 41.

[4] 劉艷紅,李艷麗,邢西遷,等.支氣管Dieulafoy病的診斷與治療[J].中國內鏡雜志,2014,20(8):795-799.

[5] Alison Johnson,Myriam Oger,Mathieu Capovilla.Dieulafoy lesion of the appendix[J].Digestive and Liver Disease,2014,46(9):e 11.

[6] 孫威,王強.Dieulafoy病診治進展[J].中國實用外科雜志,2010, 30(6):494-497.

[7] Hoffman A,Kunert A,Lahat A,et al.Laparoscopic resection of gastric dieulafoy lesion following preoperative tattooing[J].Israel Medical Association Journal,2011,13(3):187-188.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.018

廣西 543001 廣西醫科大學第七附屬醫院暨梧州市工人醫院消化內科 （黃暢熹 朱志華 楊悅軍 陳耀成）