食管裂孔疝伴胃下垂的3例微創治療

劉洪琴

食管裂孔疝伴胃下垂的3例微創治療

劉洪琴

胃食管反流病是指胃內容物反流進入食道、口腔和/或肺引起一系列癥狀的綜合表現。目前人們對它引發的食管外表現認識較少，對它的治療大部分仍然停留在藥物治療上。2014年貴州省興義市人民醫院成立的“胃食管反流臨床科研協作小組”，在汪忠鎬院士帶領下用微創的方法成功治療了3例具有食管裂孔疝的胃食管反流病患者，術后癥狀基本消失，效果比較滿意，患者健康狀況很快恢復，充分體現了微創治療的創傷小、安全、效果滿意的優越性，值得推廣應用。

食管裂孔疝；胃下垂；胃食管反流病；胃底折疊術

在我國血管外科奠基人之一、中國“胃食管反流病中心”創始人汪忠鎬院士[1]的指導下，貴州省興義市人民醫院成立了“胃食管反流病臨床科研協助小組”，并于2014年上半年以微創手術成功治愈了，因食管裂孔疝引起的“胃食管反流病”，所致的頑固性哮喘、非心源性胸痛患者，現具體介紹如下。

1 病例介紹

病例1：患者，女，58歲，喘息、胸悶、氣促8年，加重1個月，活動后加重，休息后緩解，體力活動稍受限，時有咳嗽、咳痰，咳少許白色泡沫痰，痰不易咳出，1個月前上述癥狀再發加重，伴雙下肢浮腫，曾就診于院外診所，經治療（具體不詳）后，癥狀緩解不明顯，易反復發作，于2014年5月就診本院心內科。請消化內科會診后，經作24小時pH-阻抗檢查提示：病理性反酸；高分辨率食管測壓檢查提示：UES壓力偏低、LUS壓力偏低、食管裂孔疝；胃鏡：食管裂孔疝、食管炎；心電圖：T波改變；胸片：雙下肺感染、心臟增大；上消化道鋇餐：食道內鋇劑滯留征象、雙下肺炎癥；心臟彩超：左室舒張功能減低；腹部B超：未見異常，冠脈造影：未見明顯異常；胸部CT：雙肺炎癥、右肺上葉后段支氣管擴張、食管裂孔疝可能；肺功能：限制性通氣功能障礙（輕度）、小氣道功能功能降低；電解質：血鉀：3.01 mmol/L，同型半胱氨酸：11.5 μmol/L。

綜上診斷：（1）胃食管反流病；（2）食管裂孔疝；（3）高血壓病3級極高危組（H型）；（4）低鉀血癥。患者入院診斷明確后，經積極抗炎治療控制肺部炎癥、糾正低鉀血癥、血壓控制平穩后，轉入普外科：在全麻下經腹腔鏡予“食管裂孔疝修補術+胃底折疊術（Toupet法、270°）”，術后觀察約7 d，患者未訴何不適，予以出院。

病例2：患者，男，31歲，反復咳嗽、喘息1年多，平臥及夜間發病較重，曾就診于本院及其他多家醫院呼吸內科，均診斷為“支氣管哮喘”，予止咳平喘等治療后，癥狀緩解，但易不明原因的反復發作，無胸悶、呼吸困難、端坐呼吸，無腹痛、腹脹、反酸、呃逆、惡心、嘔吐，于2014年5月再次就診于本院消化內科。經作HRM檢測提示：LES壓力偏低、LES松弛率-282.84%、食管體部運動障礙；24小時pH-阻抗檢測提示：病理性反流；胃鏡：食管炎、賁門松弛、食管裂孔疝；上消化道鋇餐：未見異常；肺功能：中度混合性肺通氣功能障礙、以阻塞為主、小氣道功能顯著降低；胸片：未見異常，心電圖：竇性心動過速，HR 143次/分，T波改變；心臟彩超：左室舒張功能減低；血氣分析：pH 7.26、SBC 20.1 mmol/L、ABE-5.4 mmol/L、SBE-3.9 mmol/L、tCO2（P）23.7 mmol/L均偏低，pCO251 mmHg、陰離子間隙

22.4 mml/L均偏高。

綜上診斷：胃食管反流病、食管裂孔疝、呼吸性堿中毒、肺功能減退。診斷明確后于本院普外科在全麻下予：“腹腔鏡中轉食管裂孔疝修補+胃底折疊術”，術后咳嗽、喘息明顯緩解，第5天除稍感腹脹，能忍受外，余上述癥狀完全消失出院。

病例3：患者，男，27歲，因“反復上腹部不適伴呃逆1年，餐后頑固性心前區疼痛難忍1周”于2014年5月28日入院。1年前出現上腹部不適，表現為進食后飽脹、胸骨后隱痛不適，伴呃逆，未作何特殊處理，半年前就診本院門診，胃鏡檢查提示：滑動性食管裂孔疝，予蘭索拉唑口服治療后上述癥狀緩解，1周前再次出現頑固性心前區疼痛，進食后較明顯，不能忍受。再次就診本院，經過24小時pH-阻抗與高分辨率食管動力檢查后，門診以：“胃食管反流病、食管裂孔疝”收入院；PE：（-）。輔助檢查：血、尿、大便常規、肝腎功、凝血功能均正常，血型“O”型，心電圖、胸片、上腹部B超均未見異常；胃鏡：滑動性食管裂孔疝；高分辨率食管動力檢查：下食管括約肌偏低，食管裂孔疝；24小時pH-阻抗：癥狀與反流相關，以非酸反流為主；上消化道鋇餐：胃下垂。

綜上診斷：（1）胃食管反流病；（2）食管裂孔疝；（3）胃下垂診斷明確，且具備手術指針，于2014年5月29日在氣管插管全身麻醉下行“腹腔鏡胃底270°部分折疊術”（Toupet法）食管裂孔疝修補術、胃懸吊術。

手術簡要經過[2-3]：麻醉生效后，常規消毒、鋪巾，取下肢外展、頭高腳低位。建立氣腹，采用5孔腹腔鏡法，見胃大彎下垂達盆腔，切開胃小彎側小網膜游離至賁門食管右側，游離左右膈肌腳，見食管裂孔疝孔徑最大約4cm，游離胃底，修補食管裂孔疝，按照Toupet方法經賁門后方進行折疊縫合（270°），于胃His角處縫合懸吊于右側膈肌角，術中出血約5mL，手術順利。術后返病房觀察5天，患者無何不適，達臨床出院標準，予以出院。出院后隨訪至今，患者未出現任何不適，呃逆、胸痛完全消失。

2 討論

3例患者雖然癥狀表現不一，但經相關檢查后均明確為食管裂孔疝所致的，胃食管反流性疾病的不同表現，在治療上均予以采用腹腔鏡下胃底折疊加修補術，即“Toupet術式”，病例3因伴有胃下垂，故在“Toupet術式”基礎上加用胃懸吊術。經以上微創治療后，上述三個病例在術后5～7天癥狀完全消失、治愈出院，出院后隨訪約1年，患者均未出現任何不適癥狀。腹腔鏡下的微創治療與剖腹治療相比創傷小、恢復快、安全有效、且本研究觀察的效果滿意，能夠極大提高患者生活質量，是現代外科治療的發展目標。

食管裂孔疝是由腹腔的部分內臟經膈肌與食管的裂孔或經其旁側突入胸腔而形成，臨床上常指由該裂孔凸入胸腔的胃的部分、以及賁門胃部和或食管的腹段等組織所引起的一系列疾病狀態[4]。它是一種很普片但又極易被人們忽視的疾病，常常合并有反流性食管炎，其發病率隨年齡增加而增加。食管裂孔疝導致的疾病主要表現為：返酸、燒心、胸骨后及心前區疼痛、胸背部疼痛、返食、呃逆、腹脹、咽部不適、咳嗽、哮喘、喘息、胸悶、氣促、呼吸困難、鼻塞、噴嚏、耳鳴、嚴重時可有窒息危及生命等等。其病情的嚴重性跟胃食管反流的程度有關[5]。

其中最常見的有食管潰瘍、反流性食管炎，因食管局部循環受疝影響產生障礙，可加重食管炎癥及潰瘍的發生[6]。長期的炎癥與潰瘍刺激，可形成疤痕性良性食管狹窄，如果食管壁外被蔓延炎癥，則會導致食管的周圍性炎癥。同時因疝嵌頓進胸腔的、胃的部分，發生擠壓或和扭轉，造成該部位血液循環的障礙，產生局部胃粘膜的出血、梗死、潰瘍、充血、糜爛、穿孔、水腫等病變。食管裂孔疝本身會導致食管與胃形成的夾角His角發生改變，食管下括約肌（LES）壓力減低松弛，加之裂孔周圍韌帶收縮障礙、收縮力減弱，從而使胃和食管之間的抗反流機制受到破壞，進而誘發加重反流性食管炎的發生；另一方面，中晚期的反流性食管炎，由于長期慢性炎癥及潰瘍形成，誘發食管短縮，牽拉食管胃連接部上移入胸腔，造成食管裂孔疝的形成。致使食管裂孔疝與反流性食管炎，相互影響，導致疾病反復發作，并逐步加重。

1956年RUDOLPH NISSEN開展世界上第一例胃底折疊術(開創了反流病的手術治療時代），于1963年報道其早期結果。Nissen稱他的胃底折疊術為“瓣膜成形術”：用胃底完全包繞食管下段，并縫到食管右側小彎側。這樣，胃內的正壓傳到圍繞食管的這個新建的“衣領”并壓迫食管。當胃內壓力這種單向活瓣的功能使食物可以由食管進入胃內，但不可由胃返流入食管。1973年Rossetti報道其改良的胃底折疊術。1991年Dallemagne及Geagea等首次報道了腹腔鏡胃底折疊術(使胃底折疊術開始蓬勃發展)。1993年Kuster和Gilroy等首次報道了應用成型補片修補食管裂孔疝。但對III度和或以上食管裂孔疝，如果只進行簡單的縫合或修補，則會造成一些復發率的存在。故在此期間，還出現了Belsey術式、Toupet術式和Dor術式等。但目前只有Toupet術式和Nissen術式常用。

腹腔鏡下食管裂孔疝胃底折疊與修補術，具有創傷小、圖像清晰、視野良好、可在狹小空間內操作的優勢，已經迅速成為治療食管裂孔疝的首選術式[7]。

腹腔鏡胃底折疊術手術適應癥包括[8]：（1）胃食管反流性疾病引起嚴重的氣管及肺部疾病者；（2）食管旁疝和或食管裂孔疝混合型；（3）藥物治療發生一定的副作用或需要長期用藥，超過半年以上者，不愿意長期的用藥者；（4）反流癥狀嚴重，影響日常生活，內科治療不能控制者；（5）并發Barrett食管、伴有狹窄或重度反流性食管炎者。

上述幾例病例在術前嚴格按照手術適應癥篩選病例，術中要求有豐富腹腔鏡操作經驗的醫生，嚴格按照胃底270°部分折疊術（Toupet術）操作規范進行，這幾例患者術后均沒有出現不良反應。從治療效果看，應用腹腔鏡胃底折疊與修補微創治療對胃食管反流性疾病中食管裂孔疝引起的一系列不適癥狀的改善，效果比較滿意，甚至可以達到完全治愈的目的。該微創手術的創傷小、安全性很高、身體短時間內就可以恢復到正常情況，充分體現了微創治療的特殊優越性。

[1] 許奉彥，張海峰，張麗敏.訪國內首家胃食管反流病中心創始人汪忠鎬院士[J].中國社區醫師，2010(13):5.

[2] 克力木，張成，牛偉亞.腹腔鏡下Toupet胃底折疊術式治療食管裂孔疝的臨床應用[J].國際外科學雜志，2009，36(9):594-597.

[3] 季鋒，汪忠鎬，吳繼敏，等.腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療胃食管反流病110例報告[J].中國微創外科雜志，2010(4):351-356.

[4] 于濤，曾多，李建業，等.滑動型食管裂孔疝的外科治療[J].中華外科雜志，2004，42(11):654.

[5] 鄧昆和，楊愛玲，任保國.129例食管裂孔疝臨床分析[J].中國醫師雜志，2005，7(7):942.

[6] 張泰昌.食管裂孔病的內鏡診斷[J].中華消化內鏡雜志，2004，21(5):293-295.

[7] 吳凱鍇，楊福全.食管裂孔疝診治進展[J].中國實用外科雜志，2012（6）：496-498.

[8] 許國銘.胃食管反流病的研究回顧與世紀展望[J].第二軍醫大學學報,2001,22(3):201.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.065

貴州 562400 貴州省興義市人民醫院消化內科 （劉洪琴）