工傷四大難題，法律幫你破解

楊學友

錯過認定期限，還否享受工傷待遇，單位欠繳保費，工傷待遇誰來保障？舊傷未在意，加重后如何認定？獲得意外險賠償后，工傷待遇還能主張否？下面案件幫你一一破解！

難題一：錯過認定期限，

無法享受工傷

【案例】2012年2月中旬，經老鄉介紹，杜玉凱來到柳先生開辦的宏發玻璃加工制品公司當搬運工。雙方達成口頭協議：杜玉凱月工資2300元，工作時間為早8時至晚6時，公司提供免費午餐。2012年8月29日中午，杜玉凱將一組門市房玻璃裝上車，到城南顧客所在的門市房前卸車時，不小心被雜物絆倒，玻璃一下砸在杜玉凱的左腳前腳趾上。經送醫院確診，杜玉凱左腳三趾骨折，其中二趾粉碎性骨折。后經轉院，當天進行了手術，住院51天，共進行了包括左足清創、骨折脫位復位內固定術等2次手術。僅醫療費就花費了17400余元。老板支付15000元后，以雙方系雇傭關系，不屬于工傷為由，棄之不理。

2013年“十一”前夕，杜玉凱向當地勞動爭議仲裁委員會提出工傷待遇仲裁申請。但勞動爭議仲裁委員會以原告杜玉凱沒有被認定為工傷，且未經勞動能力鑒定委員會進行勞動能力鑒定為由，決定不予受理。杜玉凱不服該仲裁決定，一紙訴狀將柳老板告上法庭，要求被告柳先生按工傷待遇標準賠償其醫療費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等共計11萬元。并在起訴的同時，申請傷殘等組鑒定。人民法院受案后，經委托市法醫臨床司法鑒定所對原告杜玉凱的傷殘程度進行法醫學鑒定，其鑒定結論為：被鑒定人杜玉凱左腳損傷綜合評定屬十級傷殘。

人民法院審理認為，原告提供的銀行賬單、及證人（介紹人）張某的證言完全可以證明原、被告之間存在事實勞動關系，且原告是受被告的安排，在工作時間、因工作原因受到事故傷害，遂依法判決被告宏發玻璃加工制品公司支付原告杜玉凱一次性傷殘就業補助金等116400余元。

【評析】《勞動部關于貫徹執行〈勞動法〉若干問題的意見》第二條規定：中國境內的企業、個體經濟組織與勞動者之間，只要形成勞動關系，即勞動者事實上已成為企業、個體經濟組織的成員，并為其提供有償勞動，適用勞動法。《勞動合同法》第七條規定：用人單位自用工之日起即與勞動者建立勞動關系。杜玉凱入職宏發玻璃制品公司從事搬運裝卸工作，每天按時上班，必須接受公司的管理，雙方之間雖然未簽訂勞動合同，但經口頭約定后，從用工之日起就已經形成事實上的勞動關系。既然是勞動關系，適用勞動法的規定，如果屬于工傷，理所當然應享受工傷待遇。

《工傷保險條例》第十七條四款規定：用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。《工傷保險條例》第六十二條二款規定：用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。由于本案被告未能提供有效證據證明其于事故發生后已在法定時限內提出了工傷認定的申請，則相應的工傷保險待遇應由被告依法承擔。

難題二：欠繳保費，當然

不能享受工傷待遇

【案例】張先生于2006年7月入職某醫藥銷售公司，2011年8月應聘到某藥業集團有限公司。張先生在醫藥銷售公司工作期間，該公司全額為張先生繳納包括工傷保險費在內的部分社保基金。藥業有限公司于2012年1月至12月間，分4次為張先生補繳了2011年9月至2012年9月的工傷保險費。2013年8月25日張先生在工作崗位加班時突發疾病身亡。2013年10月16日，當地人力資源和社會勞動保障局對張先生因工身亡作出工傷認定決定，認定張先生之死為工傷。然而，當藥業有限公司人力部人員協助張先生妻子等人提出按工傷待遇申請支付工亡賠償金時，區社保中心請示是否支付，市社保中心以該藥業有限公司欠費為由批復：“此類工傷職工的工傷待遇應由用工單位支付。”企業未定期按時補繳工傷保險費，欠費期間職工發生工傷事故，社保可否以欠繳保費為由拒絕賠付？

【評析】本案張先生所在的藥業集團有限公司不僅曾存在欠費后補繳工傷保險費，而且直到工傷員工死亡時，還欠繳11個月工傷保險費。其欠繳行為顯然不符合規范，屬于違法。然而，這卻不能成為社保部門拒絕支付工傷人員工亡賠償金的理由。《工傷保險條例》第六十二條規定：用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發生的費用。上述規定表明，對于欠費、未按時足額繳納社會保險費的，其處罰辦法是責令補交，加收滯納金，罰款；補繳工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發生（工傷人員）的費用。

本案，張先生所在的藥業有限公司欠繳11個月工傷保險費，并非未依法繳納工傷保險費，而是未按時足額繳納社會保險費。依照上述法律、法規規定，社保部門的正確處理辦法是，責令醫藥有限公司補交工傷保險費，加收滯納金，罰款；并在補繳工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付張先生工亡賠償金等相關費用。

難題三：舊傷未介意，加重后無法認定工傷

【案例】2002年3月中旬，遼西某小學體育教師齊文軍在為五年二班上體育課時，不慎摔倒在木馬之下，右膝蓋跪觸在地，脛骨處破皮血印感覺疼痛，但即未出血也未傷著骨頭，齊文軍沒介意，也未到醫院檢查。2012年3月初，齊文軍因舊病復發，到市第三醫院檢查，診斷為：右膝關節臏腱炎，陳舊性骨折。一年后的2013年4月，齊文軍舊病再次發作時，在學校領導的建議下，齊文軍再次向縣社保局工傷認定部門申請工傷認定，因其申請超過受理時限而未被受理。2014年3月23日下午，齊文軍在給四年一班上體育課，因指導學生籃球訓練時奔跑過多，受傷的右膝蓋部位因承受不住正常的運動壓力而又扭傷，疼痛難忍，不得不提前回家休息。3天后的27日，見傷痛無明顯好轉，齊文軍到市第二醫院就診，門診病歷顯示：齊文軍右膝陳舊性損傷、右膝活動功能受限，陳舊性骨骺病。事后，經學校領導專門立會研究決定，以學校名義，向縣社保局工傷認定部門為齊文軍申請工傷認定。縣社保局工傷認定部門認為，齊文軍雖被醫院確診為骨折，但畢竟是“右膝陳舊性損傷”為由，作出齊文軍2014年3月23日所受到傷害為非工傷決定書。

齊文軍不服該認定，向區人民法院提起行政訴訟。法庭審理認為，原告齊文軍2002年確在工作時間、工作場所因公受傷，雖當時未到醫院進行診療，但其受傷根據后期醫療診斷結果傷情是持續存在，并有加重。原告2014年3月27日因舊傷處再次扭傷到醫院就診后，再次提出工傷認定申請，根據醫院診斷及相關醫學檢查報告單顯示，原告屬于舊傷加重情況，被告在作出工傷認定決定時，僅憑主治醫生的詢問筆錄確定原告傷情及證據效力的方式，確定原告沒有新傷出現，其舊傷已超過申請工傷認定的時效的理由，違反證據規則和適用的原則性規定，在事實上亦沒有考慮到原告傷情加重的情況，原告系從事體育教育的教師，出現舊傷加重情況符合一般常理，故被告在作出不認定工傷決定之主要證據不足，適用法律、法規錯誤。隨判決撤銷被告某縣社保局工傷認定部門作出的不予認定工傷決定書；責令被告于本判決生效之日起30日內重新作出具體行政行為。該判決意味著對齊文軍應認定為工傷。

【評析】《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第七十三條規定：雙方當事人對同一事實分別舉出相反的證據，但都沒有足夠的依據否定對方證據的，人民法院應當結合案件情況，判斷一方提供證據的證明力是否明顯大于另一方提供證據的證明力，并對證明力較大的證據予以確認。本案雖無病志等直接證據證明齊文軍于2002年因工受傷，但相關間接證據已經形成基本的證據鏈條予以認定，這些間接證據是，齊文軍的陳訴；學校出具的相關證明；齊文軍不間斷上訪及答復材料；醫院病志認定舊傷等等。面對齊文軍提供的上述證據，縣社保局工傷認定部門未能提供任何證據加以反駁。那么，在一方提供證據的證明力明顯大于另一方的情形下，人民法院對齊文軍一方的證據予以認定符合法律規定。其次，《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第四條（一）項規定：職工在工作時間和工作場所內受到傷害，用人單位或者社會保險行政部門沒有證據證明是非工作原因導致的，社會保險行政部門認定為工傷的，人民法院應予支持。本案在齊文軍提供相關證據證明系因工受傷情況下，縣社保局工傷認定部門并沒有提供任何證據證明是非工作原因導致，那么，根據上述舉證規則，應當認定齊文軍因工受傷。

在舊傷被認定為工傷的情況下，申請人因舊傷輕而未申請工傷認定，并不影響其在舊傷被加重后時申請工傷認定。

難題四：獲得意外險賠償后，不能主張工傷賠償

【案例】趙某系某建筑工程公司聘用的挖掘機司機，該公司有類似聘用的特殊工種人員雖簽訂有勞動合同，但均未為其辦理工傷保險。但為防止意外傷害，公司為趙某等聘用職員購買了人身意外傷害商業保險。2014年11月，趙某操作挖掘機時，操縱桿失靈側翻，導致趙某左腿多處骨折。事后，趙某得到商業保險公司意外傷害保險的全額賠償，共計26000余元。而后，趙某向所在公司提出應按工傷標準享受待遇。該公司提出兩條答復意見：一是雙方是臨時聘用關系，并非勞動關系，且公司也未為其辦理工傷保險；二是若趙某強行主張工傷待遇，至少應從中扣除其已獲得的人身意外傷害險賠償26000元。公司的說法對嗎？趙某可否在享受商業保險的同時主張工傷保險待遇？

【評析】趙某與公司簽訂有勞動合同，無論是臨時工還是長期工，無論勞動合同期限長短，均構成勞動關系。根據勞動和社會保障部辦公廳《關于參加商業保險中的人身意外傷害險后是否還應當參加工傷保險問題的復函》的有關規定，工傷保險是社會保險的一個重要組成部分，是國家強制實施的一項社會保障制度。按照勞動法第七十二條“用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費”的規定，中國境內的企業無論是否參加了商業保險中的人身意外傷害險，都必須按照國家規定參加工傷保險。人身意外傷害險不能代替工傷保險。企業在參加工傷保險的同時，可以根據本單位的實際情況，為職工辦理人身意外傷害險。

據此可見，用人單位為勞動者辦理工傷保險是法律強制性規定，用人單位未給職工辦理工傷保險的，一旦有職工受到工傷傷害，用人單位必須依“本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用”。至于用人單位為勞動者投保商業保險行為即為國家所提倡，應屬于給員工的額外福利，無法起到替代工傷保險的功能。而國家法律并沒有兩者不可以兼得的禁止性規定，依據“法無禁止即為允許”的原則，趙某在獲得人身意外傷害險賠償后，仍可以主張工傷保險賠償。用人單位不能以職工已獲得人身意外傷害賠償為由拒絕工傷賠償，趙某可以同時得到該兩種賠償。