腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石的臨床效果分析

譚海揚，林胡強，黎良歡

（廣東省陽江市人民醫院 外二科，廣東 陽江 529500）

膽結石是肝膽外科疾病中比較常見的一種，其不僅發病急促，且病情具有一定的復雜性，臨床治療主要選擇外科手術，但這種術式對患者會造成的創傷較大，殘余結石量也比較多，而且容易復發，并發癥發生率也比較高，主治醫生以及廣大患者認可度不高。近年來，隨著內鏡技術和腹腔鏡技術的不斷發展與應用，其已經成為臨床治療膽結石的主要方法，備受青睞與肯定[1]。本文選取本院收治的100例膽結石患者作為研究對象，現進行如下總結和報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年9月本院收治的100例膽結石患者作為研究對象，全部患者的臨床癥狀為：腹痛、黃疸、寒顫和發熱，均經磁共振胰膽管造影或CT、B超檢查確診為膽結石。排除患有嚴重肝腎疾病、精神或意識障礙及妊娠哺乳期患者。其中，男53例，女47例；年齡32～54歲，平均（42.3±2.6）歲；結石直徑0.4～3.1 cm，平均結石直徑（1.5±0.4）cm；病程1.5～5個月，平均病程（3.8±1.2）個月。按照計算機數字法分為參照組和治療組，參照組46例，其中，男25例，女21 例；年齡32～54歲，平均（42.3±2.6）歲；結石直徑0.4～3.1 cm，平均結石直徑（1.5±0.4）cm；病程1.5～5個月，平均病程（3.8±1.2）個月；治療組54例，其中，男28例，女26例；年齡34～52歲，平均（44.3±1.8）歲；結石直徑0.5～3.0 cm，平均結石直徑（1.7±0.3）cm；病程2～6個月，平均病程（3.7±0.8）個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在術前需要做好禁食、禁飲等一系列相關準備，經過膽道造影術對膽結石的具體位置和數量進行確定。

參照組患者采用傳統開腹手術治療，具體手術步驟如下：采用經氣管插管全身麻醉的方式，取其平臥位，自其腹膽區右側對皮下組織進行依次切分離，使膽道充分暴露出來，將膽總管切開之后進行取石，常規縫合切口，給予抗生素預防感染。

治療組患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，具體手術步驟如下：患者全身麻醉后，選擇其仰臥位，保持高足低后的狀態，建立腹壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人工氣腹。在距離患者臍部10 mm的位置作置鏡孔，分別在其右腋前線、鎖中線肋緣下1 cm的位置于直視下各放置1個5 mm的Trocar，于劍突之下2 cm的位置放置1個10 mm的Trocar，并將其作為手術過程中的操作孔。完成相應的常規探查之后，進行腹腔鏡膽囊切除，自肝十二指腸韌帶前臂將漿膜切開，充分顯露膽總管前壁1～2 cm，對預切部位進行穿刺確認之后，使用電刀將其切開大概1 cm之后，將膽汁吸凈，從鎖中線處或者劍突下操作孔將纖維膽道鏡置入，檢查取石情況，針對難以取出的遠端小結石，可將導尿管插入尿道，采用生理鹽水沖洗的方法將結石取出。于纖維膽道鏡直視狀態下Oddi括約肌開口，若患者炎癥并不明顯，括約肌舒縮功能未見異常，也不存在任何結石，則無需放置T管。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、腸排氣時間、術中出血量和住院時間，并分析比較兩組患者的臨床治療效果。

1.4 療效評價標準

顯效：臨床癥狀全部消失，生命體征和血象完全恢復正常，有關檢查結果均顯示陰性；有效：大部分臨床癥狀消失，生命體征和血象大部分恢復正常，有關檢查結果轉為陰性；無效：與治療前相比，生命體征、血象未見任何改善，有關檢查結果依然為陽性。總有效率=顯效率+有效率[2]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用平均值±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標情況比較

治療組患者手術時間、術中出血量、腸排氣時間和住院時間明顯優于參照組患者，兩組患者手術時間、術中出血量、腸排氣時間和住院時間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標情況比較 （±s）

表1 兩組患者臨床指標情況比較 （±s）

注：?與參照組比較，P ＜0.05。

組別 例數 住院時間/d 腸排氣時間/h 術中出血量/ml 手術時間/min治療組 54 6.84±2.11? 10.96±3.67? 40.33±2.58? 90.16±22.97?參照組 46 14.26±3.05 22.72±6.03 104.86±6.30 120.04±14.60 t值 14.3091 11.9689 6.8579 8.5942 P值 0.012 0.034 0.013 0.040

2.2 兩組患者治療效果情況比較

兩組患者總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療效果情況比較 例（%）

3 討論

隨著生活水平和飲食習慣的不斷改變，膽結石的發病率呈現明顯上升趨勢，若不及時采取治療措施，將會造成非常嚴重的后果，甚至危及患者生命。膽結石女性患者的發病數量明顯高于男性患者。采用手術治療的根木目的是通過手術的方式及時取出結石，以往臨床常用的術式是開腹手術，但因其存在術中出血量大、對患者造成的創傷較大及術后容易出現并發癥等弊端，在臨床中推廣使用受到一定的限制[3]。

隨著手術器械的不斷更新與改進以及腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡下進行膽道探查術的適應證基本上已經與開腹探查術相同，具體適用于以梗阻性黃疸或曾有梗阻性黃疸病史、反復膽管炎、膽絞痛和曾有胰腺炎病史為主要臨床表現的患者。除此之外對耐受性差的患者，可采用腹腔鏡聯合膽道鏡術進行治療[4]。

近年來，腹腔鏡技術在臨床外科之中的應用愈發廣泛。在腹腔鏡指引下進行膽總管切開取石，患者無需承受較大的痛苦，且微創、價格適中和恢復速度快，目前其已經成為臨床治療膽結石的首選治療方案[5]。曾有相關學者在研究報告中指出，腹腔鏡膽總管探查取石術和T管引流具有比較廣泛的適用范圍，其將成為今后治療膽結石疾病的金標準。根據美國普外科醫師的相關調查報道，針對復雜性的膽道結石難以達到理想治療效果的患者，采用腹腔鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）治療方案是首選。LCBDE聯合膽道鏡取石的重要優勢在于可將膽內結石一次性解除，確保括約肌完整性，降低并發癥的發生率。但這種治療方式依然存在一定的缺陷，舉例來說，其要求操作人員必須掌握熟練的技術，首先要具備開腹膽道探查的重要基礎，明確腹腔鏡對技術的要求，然后要求具備過硬的膽道鏡技術，可依然無法控制開腹手術導致的相關并發癥的發生 率[6]。

手術治療成功與否與正確選擇手術入路以及術中正確運用膽道鏡密切相關。若膽囊管直徑＞0.5 cm，且結石處于膽總管和膽囊管匯合點以下位置的，需要將膽道鏡從膽囊管之中放入。另外一種常用的手術入路方式為：首先將膽總管前壁切開，然后將膽道鏡放入，所選擇的部位為膽囊管和膽肝總管的交界位置，原因在于此處膽管壁血管數量較少，可為腹腔鏡提供良好的視角。手術過程中運用腹腔鏡時，Trocar頭部要盡可能向膽總管貼近，只有這樣才能保證膽道鏡順利進入膽總管，對其全程進行探查后，盡量將膽總管內的結石取凈，進而探查肝總管及肝內膽管。整個手術過程中配合使用纖維膽道鏡，不僅可以直接窺視膽管內病變，還能對膽總管遠端是否通暢進行準確判斷，采用此種治療方案為患者取石，不僅創傷小，且有利于控制結石殘留率[7]。

腹腔鏡聯合膽道鏡切開取石術中根據病情需要常規放置T形管進行引流，為有效預防術后膽汁漏出的現象，可對T管進行注水操作，以便對縫合處是否存在滲漏現象進行觀察，也有利于發現結石殘留后使用膽道鏡進行再次取石。應用腹腔鏡聯合膽道鏡取石，操作醫生必須掌握高超的技術，具體包括結扎處理、鏡下縫合和打結技術等。除此之外，還必須對纖維膽道鏡的相關操作熟悉掌握。

本組實驗發現，應用腹腔鏡聯合膽道鏡手術的治療組，其手術指標和治療效果均顯著優于應用開腹手術的參照組（P＜0.05）。由此可知，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石具有創傷小、出血量少且術后恢復迅速等優勢，療效顯著，值得臨床積極推廣使 用。

[1]鄒國杰. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的體會[J]. 中國現代普通外科進展, 2012, 15(3): 227-228.

[2]崔小鵬, 樊勇. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石臨床分析[J]. 重慶醫學, 2013(24): 2847-2848.

[3]馬鐵治. 腹腔鏡下聯合膽道鏡微創保膽取石術治療膽囊結石的療效[J]. 中國老年學雜志, 2013, 33(22): 5717-5718.

[4]席鵬武, 黃初東, 楊榮華, 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結石的臨床療效觀察[J]. 重慶醫學, 2014, 43(3): 293-294, 297.

[5]李明忠. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石臨床分析[J]. 中國中醫藥科技, 2014, 21(z2): 203-203.

[6]阿不都熱依木·阿不都拉, 吳源泉, 買買提吐爾遜·吐爾迪,等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石68例[J]. 肝膽胰外科雜志,2014, 26(5): 416-417.

[7]楊農國. 腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術治療膽結石的臨床效果觀察[J]. 河北醫學, 2013, 19(12): 1797-1800.