動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像結(jié)合表觀彌散系數(shù)在卵巢病變中的診斷價(jià)值

李明柳，王任國，何志偉，黎家榮

（廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院 放射科，廣東 肇慶 526000）

卵巢體積較小，且病變種類繁多、組織來源復(fù)雜，術(shù)前定性診斷困難，一般首選超聲檢查，但常常難以滿足臨床需要。磁共振成像（MRI）具有較高的軟組織分辨力，可多方位、多平面、多序列成像，較好顯示卵巢正常解剖及異常病變。表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）值與水分子的運(yùn)動(dòng)有關(guān)，反映了組織的性質(zhì)，因此，測(cè)量ADC值有助于觀察病變的特征和評(píng)價(jià)病變的良惡性。而兩者結(jié)合，能顯著提高定性診斷的能力。本文通過回顧性分析49例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描和彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）資料，分析其對(duì)卵巢病變的診斷與鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析該院2012年1月-2015年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的49例卵巢病變患者的臨床資料和MRI檢查資料，進(jìn)行回顧性分析、統(tǒng)計(jì)。年齡15～75歲，平均38歲。臨床主要表現(xiàn)為下腹部包塊20 例，月經(jīng)不規(guī)則10例，腹痛、附件區(qū)壓痛15例，陰道不規(guī)則流血15例，進(jìn)行性消瘦9例，腹部不適捫感1例，腹水征5例，無明顯癥狀、體檢中心例行體檢、或者做其他檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)者2例，上述主訴或臨床表現(xiàn)有交叉重疊現(xiàn)象。病程1個(gè)星期～3年。

1.2 掃描技術(shù)

全部患者均例行MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用GE BRIVO 355 1.5T光纖超導(dǎo)全身磁共振掃描儀。檢查前患者禁食6 h，前一天給予番瀉葉開水沖泡口服清潔腸道，掃描前口服1.5%泛影葡胺水溶液或2%甘露醇溶液800～1 000 ml。患者取仰臥位，先進(jìn)行平掃，平掃完成后，再進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注對(duì)比劑（釓噴酸葡胺（15～20 ml），劑量約為每公斤體重0.2 mmol，速率3.5～4.0 ml/s，采用雙筒高壓注射器，之后追加20 ml生理鹽水灌洗。MRI常規(guī)序列包括：常規(guī)T1加權(quán)成像（T1WI,TR/TE:400/9.4 ms）、脂肪抑制T2WI橫軸位和冠狀位（FST2WI,TR/TE:3 240/115.9 ms），層厚：5mm，無間隔，視野：30 cm，矩陣：256×192。LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)：TR/TE:3.8/1.8 ms，視野：38 cm，矩陣：256×224，層厚：4mm，零穿插處理（ZIP）×2，F(xiàn)A13°。彌散加權(quán)成像（DWI）采用單次激發(fā)平面回波成像序列（single-shot echoplanar imaging sequence,EPI），橫斷位成像，TR：10 000 ms，TE隨b值進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，在X、Y、Z，3個(gè)方向按各向同性施加彌散敏感梯度磁場(chǎng)，取2個(gè)彌散敏感b值，分別為0 s/mm2、1 000 s/mm2，層厚：4～6mm，層間距：0.5mm，矩陣：256×192，1次信號(hào)平均（NEX：1）視野：40 cm。

1.3 影像分析

選擇該院2位資深醫(yī)師對(duì)所有卵巢病變的MRI圖像進(jìn)行分析研究，綜合判斷，包括病變的部位、大小、信號(hào)特征、邊緣及與相鄰器官或結(jié)構(gòu)的關(guān)系，病變血供，以及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，最后回顧性與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比對(duì)、綜合評(píng)價(jià)。不一致的地方，經(jīng)共同協(xié)商達(dá)成基本一致。

ADC值測(cè)量：ADC圖由相應(yīng)圖層的DWI圖像，經(jīng)GE自帶的后處理工作站自動(dòng)生成，在T2WI或增強(qiáng)掃描圖像為指導(dǎo)，以整個(gè)病變區(qū)域作為RIO，避開干擾層面，在ADC圖上選擇病灶較大徑線所在層面，取3次選平均值作為該病灶最終的ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件，行帶協(xié)變量的ROC分析，評(píng)價(jià)ADC值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI，兩者結(jié)合診斷卵巢惡性病變靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢病變的MRI平掃和增強(qiáng)表現(xiàn)

49例卵巢病變患者中，良性39例，惡性10例。39 例良性病變中，13例卵巢囊腫，2例卵巢囊腫合并蒂扭轉(zhuǎn)，3例巧克力囊腫，6例畸胎瘤，11例囊腺瘤，1例卵泡膜瘤，1例纖維瘤，2例卵巢膿腫合并輸卵管積液擴(kuò)張；9例惡性病變，其中，7例囊腺癌，2例浸潤性移行細(xì)胞癌，1例轉(zhuǎn)移性腫瘤。該組卵巢良性病變占多數(shù)（39/49），占了全部病變的79%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。良性病變中大多數(shù)為囊性病變，除了發(fā)現(xiàn)1例卵巢纖維瘤為實(shí)性病變，其余均為囊性。良性病變邊界清楚，囊腫信號(hào)由囊內(nèi)成分決定，根據(jù)自由水、結(jié)合水、新鮮或陳舊出血表現(xiàn)出信號(hào)的高低不等。該組所有單純性囊腫多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形、單房性、壁薄、邊界清晰，呈水樣信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)、T2WI及脂肪抑制呈明亮高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；黃體囊腫較其他功能性卵巢囊腫有差別，卵泡壁相對(duì)較厚，容易合并出血，出血性黃體囊腫信號(hào)改變T1WI為高信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為中等到高信號(hào)，取決于出血的新舊程度，陳舊性出血T2WI可見低信號(hào)含鐵血黃素沉著，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化均勻，無明顯壁結(jié)節(jié)，其內(nèi)信號(hào)尚均勻。巧克力囊腫MRI表現(xiàn)取決于出血時(shí)期，典型表現(xiàn)為多囊性腫塊伴有T1WI高信號(hào)而T2WI低信號(hào)，也有表現(xiàn)為T1WI及T2WI均為高信號(hào)，與周圍器官粘連。畸胎瘤含有特征性脂肪信號(hào)，脂肪抑制后呈低信號(hào)，或出現(xiàn)脂—液分層現(xiàn)象，大多數(shù)伴有化學(xué)偽影，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈中等信號(hào)，診斷較為明確。漿液性卵巢囊腺瘤囊內(nèi)信號(hào)均勻，T1WI呈中等偏低信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)，壁薄，囊壁增強(qiáng)掃描呈中等—明顯均勻強(qiáng)化。黏液性囊腺瘤呈薄壁多房，各房信號(hào)不均勻，T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁及間隔呈均勻輕度、中度強(qiáng)化。良性囊腺瘤亦可有壁結(jié)節(jié)，本組囊腺癌結(jié)節(jié)表現(xiàn)為多發(fā)，質(zhì)地不均勻，合并壞死，邊緣不規(guī)則，囊壁之間的分隔厚薄不均勻，不規(guī)則，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻，而良性結(jié)節(jié)多為1、2個(gè)，體積較小，信號(hào)較為均勻，強(qiáng)化程度較均勻、明顯。

2.2 ADC值與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷卵巢惡性病變靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度比較

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為：92.4%、80.0%及89.8%，觀察者間的一致性為0.86（kappa指數(shù)）。ADC值診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為：82.1%、79.0%及83.7%。DCE-MRI掃描結(jié)合ADC值診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為：95.5%、86.3%及93.9%（見表1）。ADC值結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描MRI時(shí)，ROC曲線下面積（area under the ROC curve,AUC）最大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 ADC值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、ADC值結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率比較

3 討論

DCE-MRI增強(qiáng)掃描在卵巢病變的良惡性鑒別、交界性和侵襲性腫瘤鑒別診斷方面明顯優(yōu)于普通MRI增強(qiáng)檢查。由于普通增強(qiáng)MRI檢查只能獲取固定時(shí)相的影像，缺乏量化指標(biāo)及病變血管功能的評(píng)估，對(duì)惡性病變的鑒別存在困難。DCE-MRI通過對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué)獲得連續(xù)性動(dòng)態(tài)曲線，進(jìn)行定量、半定量等量化指標(biāo)，客觀反映病變的強(qiáng)化特征。GD-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)相關(guān)性主要涉及3個(gè)因素：①血液供應(yīng)使對(duì)比劑傳遞，由血管內(nèi)擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞外間隙，通過對(duì)比劑的分布容量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，反映病理組織的血供；②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期增強(qiáng)值與血管內(nèi)對(duì)比劑的減少率成正比，因此可以用來推測(cè)腫瘤血管的變化；③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后期主要反映血管外間隙對(duì)比劑的分布容量，因此可以用來推測(cè)病變的血供狀態(tài)。良性病變和惡性腫瘤的組織成分不同，血供及血管生成、豐富程度不同，因此強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式必然存在一定的差異。Thomassin-Naggara[1]對(duì)卵巢腫瘤在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的掃描研究中總結(jié)提出：TIC時(shí)間信號(hào)-曲線主要分為3種類型（與子宮肌層對(duì)比）：Ⅰ型曲線為無強(qiáng)化峰值漸進(jìn)型；Ⅱ型曲線呈平坦中等強(qiáng)化；Ⅲ型曲線早期即明顯高于正常子宮肌層。Ⅰ型曲線多見于良性腫瘤，Ⅱ型曲線多見于交界性腫瘤，Ⅲ型曲線多見于侵襲性腫瘤，但是靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率較低，單純根據(jù)增強(qiáng)曲線形態(tài)對(duì)腫瘤定性仍然存在假陽性、假陰性可能[2]。良性病變新生血管較少，良性腫瘤生長較為緩慢，少見壞死，多表現(xiàn)為病灶均勻強(qiáng)化，后期強(qiáng)化更明顯，主要為后期對(duì)比劑逐漸進(jìn)入細(xì)胞外間隙。因此良性病變時(shí)間-信號(hào)曲線一般表現(xiàn)為緩升-緩降型。惡性腫瘤峰值信號(hào)強(qiáng)度一般高于良性病變，且到達(dá)峰值時(shí)間高于良性。

初步研究發(fā)現(xiàn)，ADC值結(jié)合DCE-MRI檢查能夠提高卵巢腫瘤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，減少假陽性率和假陰性率的發(fā)生。由于DCE-MRI目前仍然處在起步階段，敏感性、可重復(fù)性差，容易受運(yùn)動(dòng)偽影和磁敏感偽影的影響，數(shù)據(jù)的分析較為復(fù)雜，目前尚無公認(rèn)的最優(yōu)化參數(shù)及測(cè)量，各家處理軟件亦存在差異，有待協(xié)調(diào)統(tǒng)一和完善[3-4]。隨著基層醫(yī)院高場(chǎng)強(qiáng)MRI的日益普及，憑借ADC值結(jié)合DCE-MRI的固有優(yōu)勢(shì)，在卵巢良惡性病變的診斷及評(píng)估方面，具有良好的應(yīng)用前景是不容置疑的，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描可詳盡地顯示卵巢癌部位和范圍、有無周圍軟組織侵犯和轉(zhuǎn)移等，可以明顯提高對(duì)卵巢癌的診斷準(zhǔn)確率[5]。未來有待統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，減少數(shù)據(jù)分析的繁雜性，提高可重復(fù)性和可操作性，找出一條適合基層醫(yī)院患者數(shù)量多、對(duì)診斷報(bào)告的時(shí)效性要求較高的路子，更好的服務(wù)于臨床，必將需要更多的大樣本大數(shù)據(jù)研究支持。

[1]Thomassin-Naggara I,Darai E,Cuenod CA,et al.Dynamic contrastenhanced magnetic imaging:a useful tool for characterizing ovarian epithclial tumors[J].Magn Reson Imaging,2008,28(1):111-120.

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