空心拉力螺釘、同種異體腓骨及脛骨骨膜瓣治療中青年股骨頸骨折的療效觀察*

劉永明，魏國強，張德軍，徐亞非，唐理英

（廣東省佛山市南海區第三人民醫院 脊柱關節科，廣東 佛山 528244）

股骨頸骨折是股骨頭下至股骨頸基部之間的骨折，老年股骨頸骨折較為常見，多是骨質疏松引起的股骨頸骨折，而中青年股骨頸骨折多是由直接暴力致傷，屬于高能量損傷，發病率較老年股骨頸骨折低[1]。隨著人民生活水平的提高，人均壽命的延長，不確定因素的增加，中青年股骨頸骨折的發病率逐漸增加，如何更好地對其進行治療，最大限度地避免股骨頭缺血壞死，促進患者的功能恢復是一個嚴峻的問題[2]。現對本科室近幾年收治的中青年股骨頸骨折患者的恢復情況進行統計分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機擇取2012年3月-2015年3月期間本科室接收的中青年股骨頸骨折患者20例，年齡18～55 歲，平均（31±5.3）歲；初步檢查結果顯示為股骨頸骨折，且不存在關節結核、腫瘤和風濕類風濕性關節炎的情況，患者沒有患嚴重高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）等重大疾病。根據Garden分型將20例患者分為4組，GardenⅠ為不完全骨折；GardenⅡ為完全骨折、不移位（其中選取1例典型病例，見圖1）；GardenⅢ為完全骨折、完全移位；GardenⅣ是完全骨折、完全移位。患者的健康狀況、住院環境和術后恢復環境均無明顯差異。

1.2 手術方法及隨訪

1.2.1 骨折復位 空心拉力螺釘及同種異體腓骨植入位置，維持較好的頸干角及前傾角。具體方法：蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉/腰部硬膜外阻滯麻醉，患者仰臥于手術臺上，在髖關節前方做切口，開放復位，股骨頭鉆孔，觀察是否有血液流出，逐漸加大牽引力量必要時可適當調整外展及內旋角度，直視下復位骨折至滿意，維持牽引保持骨折對位。從髖外側平行打入3根克氏針，其中2枚分別接近股骨頸的上下方骨皮質，1枚居中，C型臂透視骨折復位滿意后分別予以股骨頸上下方克氏針處置入空心拉力螺釘，中間克氏針處予以擴大鉆孔后置入同種異體腓骨。

1.2.2 帶蒂脛骨骨膜瓣顯微外科移植技術 ①髖部手術：行Smith-Peterson切口，切開皮膚、皮下組織和筋膜，注意保護股外側皮神經。在髂前下棘處切斷股直肌起始部向下翻轉，將闊筋膜張肌向外拉開，筋膜下可見旋股外側血管升支主干。②脛骨骨膜瓣(脛后動脈肌間隙支骨膜瓣)的切取：取仰臥位，下肢外旋，以便顯露供區側小腿內側部。切口一般位于小腿內側脛骨結節下2～4 cm。切開皮膚、皮下組織至深筋膜淺面，在脛骨內側緣處可見穿出深筋膜的皮支，在皮支穿出的相應處透過深筋膜即可覓及由脛后血管肌間隙支所發出的直接骨膜支及其分支，銳性分離并切除骨膜瓣，溫鹽水紗布保護。③顯微鏡下吻合血管：將所取游離脛骨骨膜瓣包裹股骨頸，結扎旋股外側血管升支遠端，其近端與骨膜瓣動靜脈吻合，吻合后血管周圍注射肝素、罌粟堿防止血管痙攣，觀察血運正常后，用可吸收縫線將骨膜瓣包裹股骨頸并縫合。手術后復查照片，術后隨訪，于術后1個月、2個月、3個月、6個月、1 年和2年的定期檢查患者的情況，觀察是否存在股骨頭囊性變、硬化、骨質吸收及股骨頭塌陷等情況，并做一詳細記錄。

1.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件處理，組間對比行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 典型病例術前照片

2 結果

2.1 患者Garden分型與骨折愈合、股骨頭壞死和晚期塌陷的關系

本組20例患者，治療后可看出Garden I及GardenII的恢復情況最好（其中典型病例效果良好，見圖2），患者全部痊愈，且沒有股骨頭壞死和晚期塌陷的癥狀；GardenⅢ的患者雖然有股骨頭壞死的癥狀，但未出現晚期塌陷的情況；GardenⅣ患者雖然骨折愈合，但有2例患者出現了股骨頭壞死現象，還有20%的患者出現晚期塌陷的情況。可以看出，中青年股骨頸骨折患者多為GardenⅢ、Ⅳ類型，且術后會出現股骨頭壞死，甚至是晚期塌陷的現象。但GardenⅠ組（無移位）與GardenⅢ、GardenⅣ組股骨頭壞死率和塌陷率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。GardenⅡ組（無移位）與GardenⅢ、GardenⅣ組股骨頭壞死率和塌陷率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 20例患者Garden分型與骨折愈合、股骨頭壞死和晚期塌陷的關系 例（%）

圖2 典型病例術后照片（正位、蛙位片）

2.2 患者的年齡與骨折愈合、股骨頭壞死和晚期塌陷的關系

患者的年齡與骨折愈合、股骨頭壞死、晚期塌陷的關系。可以看出50歲以上的患者全部骨折愈合，且未出現股骨頭壞死和晚期塌陷的現象；26～50歲的患者有3例（25%）患者的出現股骨頭壞死，2例（16.7%）出現晚期塌陷。不同年齡組間的股骨頭壞死率及塌陷率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 20例患者的年齡與骨折愈合、股骨頭壞死和晚期塌陷的關系 例（%）

3 討論

中青年股骨頸骨折多為高能力、移位骨折，GardenⅢ和Ⅳ多見，股骨頭血運損傷嚴重，骨折愈合困難，遠期發生股骨頭壞死及塌陷率高，怎樣良好復位、減壓、重建股骨頭血運是目前學術界爭論較多的問題，但目前，國內外尚無任何一種治療方法得到國際學術界的一致認可，故中青年股骨頸骨折的治療仍然是一個國際性難題，目前，針對股骨頸非移位骨折，有學者認為可予以保守治療，但需定期復查床旁X片，如骨折移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術治療[3]。也有人對此類骨折強調盡早手術，特別是年輕患者，但對GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，一致認為需手術干預，具體手術有內固定、內固定結合同種異體腓骨移植、內固定結合骨瓣及肌骨瓣重建股骨頭血運等。股骨頸骨折患者在手術后雖然骨折愈合，但會出現股骨頭壞死、晚期缺陷的現象。造成這一結果的原因主要是，股骨頸囊外動脈環緊貼股骨頸表面，因此股骨頸骨折移位時易發生損傷，旋股內側動脈損傷引起股骨頭缺血性壞死。在本次研究過程中，主要采用的技術有空心拉力螺釘復位固定、同種異體腓骨植入同時可以減輕股骨頭內壓力、帶蒂脛骨骨膜瓣重建股骨頭血運的顯微外科移植技術。此次研究采用的手術方法有諸多優點，應用同種異體腓骨移植治療可以避免自體取骨，同時具有減壓作用，應用脛骨骨膜瓣重建股骨頭血運，可有效促進骨折痊愈[4]。此外，在整個恢復過程中，需要注意藥物的使用，還有術后的功能鍛煉，患者應遵照醫生的要求，每天進行功能鍛煉，包括膝關節和髖關節的伸屈運動、從臥位到坐位的轉移、走路等一系列活動，以運動時不引起疼痛為主，漸漸由被動轉為主動，活動幅度逐漸加大，術后的功能鍛煉可以有效預防各種并發癥[5]。

本次研究中收治的20例中青年股骨頸骨折患者的恢復情況可看出，空心拉力螺釘、同種異體腓骨及脛骨骨膜瓣治療中青年股骨頸骨折的方法取得了較好的療效，骨折基本痊愈，少部分患者出現了股骨頭壞死和晚期缺陷的現象，但后期基本只出現輕度關節炎癥狀。鑒于病例數量及隨訪時間不夠，遠期療效有待進一步觀察。

[1]李波,鄒正,羅文中.不同股骨頸骨折分型與中青年股骨頸骨折預后的相關性研究[J].重慶醫學,2013,42(3):297-298.

[2]李志剛,謝輝,趙德偉,等.帶血運骨瓣移植治療青壯年股骨頸GardenⅢ和Ⅳ型骨折[J].中華顯微外科雜志,2013,36(6):541-544.

[3]周馳,何偉,王海彬,等.空心釘聯合同種異體腓骨內固定治療中青年股骨頸骨折臨床初步觀察[J].中華關節外科雜志(電子版),2013,7(13):51-56.

[4]林謙,王勁.載抗生素同種異體骨條局部植骨結合支架外固定治療伴嚴重軟組織挫傷脛腓骨開放粉碎骨折[J].醫學臨床研究,2011,7(7):1225-1227.

[5]康鵬德,裴福興,沈彬,等.鉆孔減壓自體松質骨打壓植骨結合同種異體腓骨棒植入治療早期股骨頭壞死的近期療效觀察[J].中華關節外科雜志(電子版),2012,6(2):17-21.