全身麻醉誘導期呼氣末正壓通氣對子宮肌瘤患者腹腔鏡術后呼吸功能的影響

楊武，孟佳騮，陳小麗

（廣東省東莞市虎門醫院 1.麻醉科；2.婦產科，廣東 東莞 523900）

伴隨著腹腔鏡手術器械的不斷進步，微創手術的理念深入發展，腹腔鏡手術在臨床上獲得了廣泛的應用。腹腔鏡手術本身及人工氣腹的建立均可降低肺順應性，增加氣道壓力，降低氧合指數，而呼氣末正壓通氣可改善腹腔鏡手術患者的殘氣量，提升肺順應性，肺復張策略是一種在限定時間內通過維持較高潮氣量壓力，促使肺單位最大可能的生理性膨脹實現所有肺單位的有效擴張，使得肺泡完全性打開的肺開放技術[1-2]。純氧機械通氣導致的肺不張是子宮肌瘤患者術中及術后低氧的重要原因之一。本文研究了全麻誘導期呼氣末正壓通氣對子宮肌瘤患者腹腔鏡術后呼吸功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來源于本院2011年1月-2014年 1月收治腹腔鏡下行子宮切除術的子宮肌瘤患者200例，將患者分為對照組和觀察組，對照組患者在手術過程中采用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP），觀察組患者在手術中麻醉誘導期開始便加用呼氣末正壓通氣（PEEP）。兩組患者均無嚴重的心肺功能不全。觀察組:100例患者年齡36～65 歲，平均（43.50±3.10）歲，體重4l～60 kg，平均（52.6±5.8）kg，有吸煙史7例，采用美國ASA麻醉分級：Ⅰ級患者31例，Ⅱ級患者69例，對照組100例患者，年齡38～54歲，平均（43.1±8.8）歲，體重43.67 kg，平均（52.9±6.4）kg，采用ASA麻醉分級I級患者29例，Ⅱ級患者71例。兩組患者在年齡、性別、體重、吸煙史、ASA麻醉分級、手術類型及氣腹方式相比較差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均知情同意本研究；②患者術前采用美國ASA麻醉評分分級在Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①合并有心肺功能不全、呼吸功能障礙及其他重大疾病患者；②美國ASA麻醉評分分級Ⅲ級及以上的患者。

1.3 方法

①麻醉方法：所有患者在麻醉前肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg，人室后采用麥邦CD2000監護儀檢測患者的心電、血壓、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳（CO2）分壓等指標，采用芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg，丙泊酚（濃度為3.0～4.0 μg/ml）靶控輸注，吸氧去氮后插入氣管導管，經體位變化及人工氣腹建立，在確認導管位置良好后，采用丙泊酚2.5～3.0 μg/ml血漿靶濃度和芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）的速度持續性泵入維持麻醉效果；②氣腹建立后的通氣參數設定方法：兩組患者的通氣參數設定為潮氣量（tidal volume,VT）6 ml/kg，呼吸頻率設定為18 次 / min，吸氣峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）壓力設定為20 cmH2O，呼氣末正壓通氣（PEEP）設定為5 cmH2O；③肺復張策略：在氣腹建立完成時、氣腹建立30 min、60 min、90 min及放氣時均采用30 cmH2O作為復張壓力，后將PIP及PEEP壓力逐步提升，PIP壓力逐步提升至30 cmH2O，而PEEP壓力提升至10 cmH2O，在每個壓力下維持通氣1 min，復張手術持續時間約3 min，PIP壓力與PEEP壓力保持20 cmH2O,肺復張結束后將PIP及PEEP壓力降至20 cmH2O及5 cmH2O，后恢復至正常的容量控制通氣模式。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者在圍術期血流動力學參數、呼吸參數、動脈血氣變化并計算呼吸系統順應性、動脈與呼氣末二氧化碳分壓差值（Pa-ETCO2）及氧合指數（oxygenation index,OI）。

1.5 統計學方法

數據輸入采用Excel 2003軟件，采用SPSS 15.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 呼氣末CO2差值比較

觀察組患者在氣腹30 min、氣腹60 min、氣腹90 min及放氣時的Pa-ETCO2水平均顯著低于氣腹完成時，且各水平與對照組同期水平相比較，均P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者的Pa-ETCO2水平情況比較 （±s,cmH2O）

表1 兩組患者的Pa-ETCO2水平情況比較 （±s,cmH2O）

注：1）與氣腹完成時比較，P＜0.05；2）與對照組同時期水平比較，P＜0.05。

組別 例數 氣腹完成時 氣腹30 min 氣腹60 min 氣腹90 min 放氣時觀察組 40 6.4±2.52） 5.6±2.91）2） 4.6±2.41）2） 4.7±2.21）2） 5.7±2.51）2）對照組 40 6.2±2.7 4.3±2.1 3.5±2.1 3.6±1.9 4.2±1.8 P值 0.7320 0.0243 0.0322 0.0191 ＜0.0001

2.2 肺泡動態順應性比較

觀察組患者氣腹30 min、氣腹60 min、氣腹90 min及放氣時的肺泡動態順應性顯著高于對照組同期水平，詳見表2。

表2 兩組患者的肺泡動態順應性比較 （±s,cmH2O）

表2 兩組患者的肺泡動態順應性比較 （±s,cmH2O）

注：?與對照組同時期水平比較，P＜0.05。

組別 例數 氣腹完成時 氣腹30 min 氣腹60 min 氣腹90 min 放氣時觀察組 40 30.9±3.7 29.8±4.1 30.6±3.9 32.1±4.4 31.9±4.0對照組 40 30.4±3.3 32.8±3.6? 34.3±4.7? 35.8±4.9? 34.9±5.1?P值 0.5254 0.0008 ＜0.0001 0.0006 0.0045

2.3 OI指數情況比較

觀察組患者在氣腹完成、氣腹60 min、氣腹90 min及放氣時的OI指數與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者的OI指數情況比較 （±s,%）

表3 兩組患者的OI指數情況比較 （±s,%）

注：?與對照組同時期水平比較，P＜0.05。

組別 例數 氣腹完成時 氣腹30 min 氣腹60 min 氣腹90 min 放氣時觀察組 40 398.4±68.5? 394.5±41.8 398.6±49.1? 426.3±58.9? 528.6±57.0?對照組 40 401.6±70.5 398.2±48.6 368.3±46.8 389.5±42.7 462.8±48.9 P值 0.8374 0.7161 0.0060 0.0020 ＜0.0001

3 討論

全麻患者手術治療的安全性，又為手術提供了良好的可操作性。以往學者更多的將機械通氣注意力放在了最大氧氣輸送量及維護機體內的酸堿平衡上，忽略了氣壓及容量可能造成的肺損傷[3-4]。另外全身麻醉（全麻）手術患者單獨地進行機械通氣也可能引發肺損傷[5]。傳統的機械通氣多采用8～12 ml/kg的潮氣量，然而有研究發現大潮氣量及高氣道峰壓、高氣道的平臺壓亦是引發肺損傷的獨立危險因素，因而本研究采用的潮氣量為6 ml/kg。由于腹腔鏡手術的特殊性，在患者進行麻醉手術期間的氣道管理亦提出了較高的要求，研究發現人工氣腹壓力、體位性因素及CO2吸收入血都將促使患者的氣道壓力明顯升高，肺部的順應性及氧化指數降低，這些血氣、呼吸指標的變化很容易導致肺損傷的發生[6-7]。因而為有效管理全麻手術機械通氣患者的生命體征，提升手術的成功率，降低并發癥率，對機械通氣進行有效管理十分必要。國內學者在對全麻手術患者進行低潮氣量的機械通氣，可有效增加氧合指數、肺順應性及降低動脈與呼氣末CO2差值，有效防止全麻手術的肺損傷發生[8]。本研究中采用肺泡擴張策略聯合呼氣末正壓通氣，患者的Pa-ETCO2水平顯著降低，氧合指數顯著增加，肺泡順應性明顯增強，這與手術中采用肺泡復張術可更好地使復張的肺泡支呼氣末正壓保持開放，減少動靜脈分流，提升氧合指數，降低動脈血液二氧化碳分壓濃度有關。另外關于腹腔鏡手術中進行肺復張策略的最合理頻率、肺復張壓力及肺復張持續時間，肺復張效果的持續時間報道不一[9]，筆者建議多采用30 cmH2O進行肺復張以避免肺損傷的發生，而關于肺復張策略的頻率最好以每30～40 min一次進行；肺復張持續時間由于所用復張壓力較低、國人肺容量較小、研究人群為中老年人群，因而持續時間為1 min，總時間3 min。國內研究多認為肺復張策略后的有效時間在30～40 min[10]。綜上所述，肺復張策略聯合呼氣末正壓通氣可有效改善機械通氣的腹腔鏡手術患者的肺順應性，提升動脈與呼氣末CO2差值水平，增加肺通氣效率，提升氧合指數，有利于手術的順利進行。根據實驗結果顯示，全麻誘導期呼氣末正壓通氣對腹腔鏡手術患者具有很好臨床療效，對患者血流動力學和呼吸功能影響較小，值得在臨床上推廣使用。

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