婚育因素對不同病理分期的中國女性食管鱗狀細胞癌患者預后影響

李自軍，張冬云

（1.河南省鄭州市骨科醫(yī)院 檢驗科，河南 鄭州 450050；2.南陽醫(yī)學高等專科學校基礎醫(yī)學部 病理教研室，河南 南陽 473061）

中國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一，男性高發(fā)于女性，且主要組織學類型為食管鱗狀細胞癌（esophageal squamous cell carcinoma,ESCC）。令人驚奇的是，女性鱗癌患者預后好于男性。國外關于食管癌研究也發(fā)現(xiàn)了癌癥患者預后存在有性別間生存差異，提示除了吸煙、飲酒外，男女間性激素不同可能在癌癥發(fā)生、發(fā)展及預后中起一定作用[1]。該實驗室以前研究也顯示出女性激素在食管癌發(fā)展中的保護作用及部分解釋了食管癌發(fā)病率男性高于女性。

女性一生中，經(jīng)期狀態(tài)、初潮年齡、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、初次生育孩子年齡等婚育因素會影響女性體內性激素水平。越來越多研究證據(jù)顯示婚育因素與癌癥發(fā)病風險相關，諸如食管癌、胃癌。但這些能影響女性體內激素水平的婚育因素除了與癌癥發(fā)病風險有關外，是否影響食管癌患者預后，至今國內研究尚無定論[2]。

1 資料與方法

1.1 人群隨訪

通過對河南食管癌高發(fā)區(qū)及部分低發(fā)區(qū)進行食管癌現(xiàn)場流行病學調查，確定食管癌患者，進行入戶問卷調查和隨訪，記錄患者一般資料（年齡、性別、家族史及治療醫(yī)院等）、婚育因素（初潮年齡、初次生育年齡、懷孕次數(shù)及生孩子數(shù)目等）。隨訪截止時間為2013年12月15日。

1.2 研究對象

從本室已建立的生存隨訪食管癌資料庫中，根據(jù)明確病理診斷、治療方式、生存隨訪結果及問卷調查，最后選定5 785例女性食管癌患者進入最終分析。

1.3 經(jīng)期狀態(tài)劃分標準

結合國際上及國內外相關文獻對經(jīng)期狀態(tài)劃分標準，筆者依據(jù)患者首次確診年齡劃分絕經(jīng)前期、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期。絕經(jīng)前期：患者首次確診年齡≤45歲；圍絕經(jīng)期：患者首次確診年齡為46～55 歲；絕經(jīng)后期：患者首次確診年齡≥56歲。

1.4 生存時間

本研究是以食管癌患者術后生存時間長短來作為評估療效及預后的標準，生存時間指的是從患者手術日起至死亡日或末次隨訪日的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，Kaplan- Meier生存分析、Cox多因素回歸模型分析婚育因素與患者生存時間關系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入組研究對象

5 785例研究對象中，絕經(jīng)前期女性患者233（4.1%）例，中位診斷年齡42歲；圍絕經(jīng)期患者1 198（20.7 %）例，中位診斷年齡52歲；絕經(jīng)后期患者4 354（75.2%）例，中位診斷年齡64歲。中位生存時間分別為12.3，9.0和4.8年。

2.2 單因素生存分析

K-M生存分析顯示總女性患者及病理分期為I期、II期，絕經(jīng)前期女性患者預后依次優(yōu)于圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期女性患者（P＜0.01），見圖1；病理III期女性患者沒有這種生存差異（P＞0.01）。

圖1 依據(jù)經(jīng)期狀態(tài)對女性食管鱗癌患者進行K-M生存分析

2.3 依據(jù)腫瘤不同病理分期對女性患者進行Cox多因素生存分析

對病理II期的女性ESCC患者來說，絕經(jīng)后女性預后差于絕經(jīng)前期女性（RR，0.77；95%CI，0.66～0.90），I期、III期女性患者沒有這種生存趨勢（RR，0.68，1.49；95%CI，0.39～1.18，0.66～3.36）；懷孕次數(shù)多的II期女性ESCC患者預后較好（RR，1.60；95%CI，1.22～2.09）。懷孕次數(shù)的多少對I期、III期女性患者沒有影響（RR，0.95，0.46；95%CI，0.54～1.67，0.21～1.04）。初潮年齡、初次生育年齡及絕經(jīng)年齡等婚育因素對不同病理分期的女性ESCC患者的預后不產(chǎn)生影響。

3 討論

本研究結果顯示絕經(jīng)前期女性預后好于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性，這也進一步提示女性體內性激素水平及濃度的不同可能對不同經(jīng)期狀態(tài)女性食管癌術后的生存差異起一定作用。女性一生中，絕經(jīng)前期體內性激素濃度維持高水平，經(jīng)歷周期性波動后（圍絕經(jīng)期），降低到一個較低水平狀態(tài)（絕經(jīng)后期）。采用激素療法治療的絕經(jīng)后期女性，與未采用激素療法的絕經(jīng)后期女性相比，食管癌發(fā)病風險明顯降低[3]。

腫瘤病理分期是患者預后的獨立影響因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，病理I期患者生存預后明顯優(yōu)于II期、III期女性患者，本研究中，為了進一步明確婚育因素對腫瘤患者預后的影響，筆者分析了同一病理分期下的女性患者關于婚育因素的COX生存分析，結果顯示排除病理分期干擾后，絕經(jīng)前期及懷孕次數(shù)多的女性預后較好。這提示孕育影響女性體內激素環(huán)境，使體內雌、孕激素持續(xù)維持在一個高水平狀態(tài)。筆者實驗室以前的研究結果顯示正常食管上皮中雖無性激素受體表達，但食管鱗癌組織中存在有性激素受體，且與食管癌病變程度呈正相關。本研究中，筆者試圖控制所有已知干擾因素，包括患者年齡、職業(yè)、種族、吸煙、飲酒及體重指數(shù)等；同時，筆者還把患者的病理分期作為影響預后干擾因素納入進來進行分析，以盡可能提高實驗結果的可靠性和科學性。但一些未知的、未被控制的干擾因素可能會影響筆者的實驗結果，這一點在將來相關研究中必須考慮，爭取在一定程度上為我國女性食管癌患者的二級預防及內分泌治療提供可靠的理論依據(jù)。

[1]Rutegard M,Nordenstedt H,Lu Y,et al.Sex-specific exposure prevalence of established risk factors for oesophageal adenocarcinoma[J].Br J Cance,2010,103(5):735-740.

[2]Chen MF,Yang YH,Lai CH,et al.Outcome of patients with esophageal cancer:A nationwide analysis[J].Ann Surg Oncol，2013,20(9):3023-3030.

[3]Bohanes P,Yang DY,Chhibar RS,et al.Influence of sex on the survival of patients with esophageal cancer[J].J Clin Oncol,2012,30(18):2265-2272.