數字化病案室的內涵以及構建與管理

李莉

（廣東省惠州市第三人民醫院 病案室，廣東 惠州 516002）

伴隨著社會生活的進步，人們的生活水平顯著提升，同時對于醫療服務的需求不斷提高。在醫院規模擴大、住院治療人數增加的同時，病案資料的數量也在增加，占用空間越來越大[1]。相關法律規定病案屬于醫療案件的重要文書，原則上要保存30年時間。傳統的病案管理模式已經不能適應當下社會的發展需要，數字化病案室的構建被提上日程。為了進一步提升本院病案管理工作的質量和效率，從而更好的實現經濟效益和社會效益，本院對病案資料進行數字化構建和管理，實踐證明取得了良好的成果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病案是患者在醫院治療期間的第一手資料，包括了病案首頁、檢查結果、治療方法、護理記錄及醫囑等多項內容，抽取本院病案資料650份作為研究對象。

1.2 數字化病案的構建

1.2.1 應用數字化病案管理系統 醫院在原有的醫院管理信息系統（hospital information system,HIS）系統基礎上，只要利用計算機、數碼設備和網絡技術就能夠將病案數字化。通過工作流程的更新和管理模式的變化，來降低管理工作的強度，提升管理水平。

1.2.2 設計系統結構模塊 根據醫院管理工作的模式和病案資料的內容，分別設計出系統的各個結構模塊。基本模塊分別是病案示蹤、首頁管理、資料掃描和統計分析[2]。

1.3 數字化病案的管理

1.3.1 病案加工 對出院患者的紙質病案進行掃描，將其轉化為電子檔案，然后對這些檔案進行編目和分類，從而實現病案的數字化，為進一步的管理和應用提供基礎。

1.3.2 病案查閱 首先根據病案的內容進行檢索，然后根據需要獲取資料信息。病案室應該根據用戶需求和相關規范獲得批示申請，使用戶有權限在網上查閱。通過留言、論壇的形式，對病案進行討論交流。

1.3.3 病案示蹤 掃描病案日期后，在識別技術的幫助下能夠了解病案的歸檔信息，例如歸檔日期和操作人等。統計歸檔天數，了解病案去向。

1.3.4 病案管理 鑒定病案的流通狀態，從而掌握示蹤情況，例如糾紛病案、缺損病案及欠費病案等。

1.3.5 病案打印 病案需要進行調閱時，可以對其進行批量化打印，并且直接定位病案的項目[3]。

1.4 觀察項目和指標

①對比數字化病案室構建前后病案資料的質量，包括錯誤率、丟失率及破損率3個指標。②對比數字化病案室構建前后資料的查詢時間、獲取時間、安全評分。③對比數字化病案室構建前后的管理成本包括場地成本、人力成本、前期投入及管理費用4項指標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準型（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 數字化病案室構建前后病案資料質量比較

數字化病案室構建后病案資料的錯誤率、丟失率和破損率明顯低于構建前。見表1。

表1 數字化病案室構建前后病案資料質量比較 例（%）

2.2 數字化病案室構建前后病案資料查找、獲取時間和安全性評分情況比較

數字化病案室構建之后，病案資料的查找時間、獲取時間明顯縮短；安全性評分則明顯提高（P＜0.05）。見表2。

表2 數字化病案室構建前后在病案資料查找、獲取時間和安全性評分情況比較 （±s）

表2 數字化病案室構建前后在病案資料查找、獲取時間和安全性評分情況比較 （±s）

注：?與構建前比較，P＜0.05。

組別 病案查詢時間/min病案獲取時間/min 病案安全評分構建前 5.8±1.3 13.5±3.6 7.3±1.4構建后 0.8±0.2? 2.8±1.1? 9.8±0.5?P值 0.038 0.029 0.042

2.3 數字化病案室構建前后管理成本比較

數字化病案室構建后的場地成本、人力成本、管理費用明顯低于構建前（P＜0.05）。在前期投入的費用上相比差異不大（P＞0.05）。見表3。

表3 數字化病案室構建前后管理成本比較（±s，萬元/年）

表3 數字化病案室構建前后管理成本比較（±s，萬元/年）

注：?與構建前比較，P＜0.05。

組別 場地成本 人力成本 前期投入 管理費用構建前 14.2±2.8 10.5±3.6 8.6±2.3 3.6±1.7構建后 6.8±1.1? 2.5±0.4? 9.7±2.8 1.2±0.3?P值 0.036 0.035 0.632 0.041

3 討論

3.1 傳統病案管理的缺點

①管理工作認識不足：一直以來，醫院將病案管理歸為后勤保障的行列，在人才培養和設備配置上的投入很小。②管理技術含量低：傳統病案管理需要手工操作，主要包括登記、整理、分類、儲存、借閱和回收等，因此存在較大誤差。③存儲形式單一：傳統病案治療記錄在紙上，各項工作開展的效率低下，速度慢。而數據的采集也需要人員去各個科室實地采集，無法實現信息的快、準、精[4]。

3.2 數字化病案的技術特點

所謂數字化病案，指的是在信息化技術的基礎上，利用計算機網絡技術和虛擬打印技術，研究開發數字化病案系統，將傳統的病案資料轉換為電子信息存儲到服務器中[2]。在這種情況下，能夠在網絡條件下實現病案資料的檢索、查找、閱讀和打印等功能，滿足患者和醫務人員的不同需求。

數字化病案的內涵在于，能夠解決當前醫院管理工作中存在的諸多問題，例如紙質病案在存放上占用的空間大，錯誤率、磨損率及丟失率普遍較高，而且資料的共享性差，面臨著異地調閱的困難。實現數字化病案，能夠提高病案資料的管理效率，增加了應用的廣泛性。具體技術特點如下：

①具有防截屏功能，避免了病案被復制的可能。在數字化病案系統中，不具有截屏功能，因此病案的圖像化資料無法獲得。即使被拍照也沒有法律效力，因此減少了醫患糾紛，有利于和諧醫患關系的構建。②支持打印水印功能，實現防偽控制。數字化打印軟件可以在圖像文件上添加水印，根據不同的需求添加人物姓名、日期和密碼等信息[5]。在數字水印功能下，能夠有效檢測出圖像的真實性，以及是否被修改過。③后臺管理功能強大。后臺管理功能包括了權限管理、用戶管理，病案的分類、編輯和打印；數據索引、統計和日志記錄等。在強大的管理功能上，一方面有利于管理人員開展管理活動，使操作更加簡單、容易掌控；另一方面方便了查詢人員進行審閱、打印，縮短了等待時間。④實現病案數據的傳送和共享。通過將病案首頁和內容進行數字化整合，在醫院局域網下，就能夠查閱相關病案資料，并且實現了多人同時看一份病案的效果，做到了資源共享[6]。

綜上，對醫院中患者的病案進行數字化管理，能夠提高病案資料的質量和安全性，為患者提供更好的醫療服務，有利于提升醫院的綜合實力，促進穩定、持續發展。

[1]孟翠晶,高紅麗,劉皎霞.分析數字化病案室的構建與管理[J].中國藥物經濟學,2013,S3(4):391-392.

[2]杜宜,張淑娟,蘇韶生.數字化病案網絡管理系統的實施與應用[J].現代醫院,2010,2(17):84-86.

[3]劉葉珍,周華,吳智娟,等.基于數字化病案的遠程病案復印[J].中國病案,2012,5(12):32-33.

[4]勞海彬,趙倩,王海永,等.電子病案與數字化影像病案管理[J].中國病案,2011,11(5):7-9.

[5]黃鋒,俞朝暉,楊健,等.實用數字化病案管理[J].中華醫院管理雜志,2003,10(7):30-32.

[6]顏麗芳.我院數字化病案管理系統建設的分析[J].求醫問藥(下半月),2013,3(9):334-335.