Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內固定術治療脊柱結核圍手術期護理

廖 恒 趙 萍 楊 燕 陸 濤 鄧海濤

Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內固定術治療脊柱結核圍手術期護理

廖 恒 趙 萍 楊 燕 陸 濤 鄧海濤

目的 探討Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內固定術治療脊柱結核圍手術期護理方法。方法 選取采用I期經后路病灶清除植骨融合內固定手術治療的患者52例，應用I期后路椎弓根釘內固定矯形植骨聯合病灶清除植骨融合治療，針對患者術前給予心理護理，營養支持，正規抗結核治療、呼吸及大小便功能訓練等，術后予嚴密觀察病情變化，做好呼吸道、消化道、切口引流管等護理，個體化制定康復鍛煉計劃，做好出院指導。結果 患者均順利完成手術，圍手術期無死亡等嚴重并發癥，全部患者結核治愈，2例患者隨訪復查肝腎功見肝功能損傷經保肝治療后好轉，1例患者出現視力下降經調整藥物后好轉，1例患者出院后傷口出現竇道，經換藥及調整抗結核藥物后2月竇道愈合。無復發病例，無壓瘡、墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，護理服務滿意度高達98.1%。結論 Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內固定術治療脊柱結核圍手術期護理對患者十分重要，應加強個體化護理干預措施和心理護理以確保患者臨床療效性的提高和護理服務滿意程度。

I期后路病灶清除植骨融合內固定；脊柱結核；圍手術期；護理措施

脊柱結核為慢性破壞性疾病之一，其病程一般較長，以慢性消耗性、高致殘率為主要特點，給患者帶來嚴重的生理和心理痛苦，從根本上降低了患者的生活質量，給家庭和社會帶來了極大的經濟負擔，越來越受到臨床界的廣泛關注和重視[1]。脊柱結核作為全身骨和關節結核中發病率最高的結核病危害更大，手術治療已經成為其治療的主要手段[2]，那么如何通過加強患者圍手術期護理提高患者治療效果及提升患者的滿意度還有待進一步探討，現將脊柱結核病例采用一期經后路病灶清除植骨融合內固定手術治療的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年1月涼山州第二人民醫院就診的采用I期經后路病灶清除植骨融合內固定手術治療的患者52例，其中男20例，女32例，年齡20～61歲，平均年齡(38.0±8.4)歲。臨床表現主要為腰背痛，并伴結核中毒癥狀及不同程度癱瘓、大小便功能障礙、脊柱后凸畸形，冷膿腫等；所有患者經X線、CT、MRI檢查表現為病變椎體的蟲蝕樣破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁膿腫形成，其中胸椎椎體結核16例，腰椎體結核36例，跳躍型脊柱結核30例，合并有肺結核9例，合并有髖關節結核2例，1例合并乳腺結核，2例子宮附件結核，1例合并腎結核，神經功能按美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級A級1例，B級1例，C級4例，D級6例，E級40例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 經氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，以病變區域為中心，從后正中切口，充分暴露患病脊椎棘突、椎板、關節突以及上下兩個正常椎體，在C臂透視下根據脊椎后凸畸形的程度確定椎弓根釘的進釘方式，在正常椎體打入椎弓根釘，完成后路椎弓根釘內固定，取髂骨剪切呈條狀行橫突間、小關節和椎板植骨融合，預防性應用鏈霉素1 g后關閉切口，患者側臥位，自結核破壞嚴重側沿12肋進行腎切口進入，根據患病脊椎的情況切除11/12肋，注意保留肋骨，將膿液吸凈后刮掉已經破壞的椎體和椎間盤徹底清除病灶，脊髓進行減壓，然后植入自體肋骨，應用鏈霉素1 g和異煙肼0.1 g，放置引流管后關閉切口。

1.2.2 護理方法

（1）術前護理：因患者一般具有較長的病史，長期受到疼痛的折磨，活動高度受限，甚至發生畸形，通常認為手術風險較大，很容易產生恐懼心理，且高昂的醫療費用也會給患者帶來較重的心理負擔，責任護士應當在術前對患者進行多次探視，根據不同患者的個體化情況進行護理措施的調整，加強心理護理，為患者認真細致的講解疾病和手術的情況，降低患者心理負擔，簡單介紹麻醉和手術情況，對手術必要知識和預后的情況進行簡單交代，多向患者介紹手術成功的病例情況，讓患者樹立戰勝疾病的信心，指導患者進行體位訓練，用輕松愉快的教學方式讓患者用最積極的態度接受手術治療。

（2）術中護理：麻醉后協助麻醉師進行頸外靜脈穿刺，建立中心靜脈通路1條，根據術前評估對出血傾向患者進行有創性動脈壓監測；對患者進行體位管理，患者術中均為全麻，且要變換多次體位，首先要由平臥轉為俯臥進行后路內固定術，然后改為側臥位進行病灶清除植骨融合術，最后再次改為平臥位，護士需要協助麻醉師和醫師進行改變體位，全麻后變換體位，護士將俯臥架放在手術床合適位置，滾動法將患者置于架上，調整頭部高度后偏向一側，注意不要讓氣管導管受到壓迫，雙手自然放在托手板上；在患者受壓處放置海綿墊，雙膝墊軟枕并固定，防止足下墜；內固定結束后，護士將俯臥架撤掉，腋下墊腋枕，置于側臥位，恥骨聯合和后臀部安置側架，雙膝內側墊軟枕，雙腿屈膝，上肢前伸放置在托手架上并系約束帶；俯臥位保持胸腹懸空，避免影響呼吸循環，變化體位時動作輕柔，對髂骨、膝蓋和外踝處注意進行按摩。術中護士應密切觀察患者心率、呼吸、血壓和血氧飽和度等生命體征變化情況，出現異常立即上報醫師，觀察和記錄血量和尿量，配合醫師調節手術室燈光，關注手術進程，提供器械物品。

（3）術后護理：術后給予心電監護24～72 h，持續低流量吸氧，監測生命體征，必要時給予吸痰，指導患者平臥位休息，對有煩躁或意識不清晰的要防止墜床。觀察引流管及傷口敷料有無脫落，避免引流管受壓扭曲等導致引流管不通暢，觀察引流量。術后早期禁食，待腸蠕動恢復肛門排氣后可進食，術前常存在營養不良加之手術創傷及手術后禁食，術后患者常存在負氮平衡，術后可進食后建議患者進食易消化富含維生素的飲食，后期鼓勵患者多進食奶類、豆類富含蛋白的食物及新鮮水果和蔬菜。給予霧化吸入減少因全麻插管導致的呼吸道癥狀，同時配合祛痰藥物稀釋痰液利于痰液排除，按術前的訓練要求鼓勵患者咳嗽排痰同時配合拍背，震動排痰等，鼓勵并輔助進行呼吸功能訓練。術后6～8 h開始幫助患者進行四肢的被動活動訓練，以促進靜脈回流。術后第2天開始指導患者進行四肢主動活動，根據手術情況術后1周～3個月開始在支具保護下逐漸下床活動，1個月后視情況逐漸加強腰背部腹部肌肉功能鍛煉。出院時向患者交代出院需繼續抗結核治療1～1.5年，監測抗結核藥物副作用，如出現不良反應應及時就醫，定期復查手術部位X片等了解病灶愈合情況、植骨融合及內固定情況以指導功能鍛煉及決定內固定取出時機，指導患者繼續佩戴支具3～6個月。

2 結果

52例患者均順利完成手術，圍手術期無死亡等嚴重并發癥，全部患者結核治愈，2例患者隨訪復查肝腎功見肝功能損傷經保肝治療后好轉，1例患者出現視力下降經調整藥物后好轉，1例患者出院后傷口出現竇道，經換藥及調整抗結核藥物后2個月竇道愈合。無復發病例，無壓瘡、墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，護理服務滿意度高達98.1%。

3 討論

我國流行病學研究顯示[3]，結核病發病率呈逐年上升的趨勢，特別是脊柱結核，在全身骨關節結核中的發病率最高，約占骨關節結核中的50%以上，特別是腰椎和胸椎，其病程較差，常伴有膿腫、死骨，甚至最終導致患者截癱[4]。脊柱為骨關節結核最常累及的位置，脊柱結核多見于胸椎和腰椎，這個范圍內的脊柱結核往往容易發生較為嚴重的后凸畸形，因此可能導致神經功能受到極大的影響，致殘率非常高[5]。脊柱結核一般應用外科手術治療，過去傳統的治療方法為病灶清除植骨融合，雖然能夠較好改善癥狀，但患者術后臥床時間較長，且脊柱結核容易復發，后凸畸形矯正往往不理想[6]。本研究應用I期后路椎弓根釘內固定矯形植骨聯合病灶清除植骨融合治療，進一步提高了臨床療效性。

此外，手術的效果除了與手術技巧有密切的關聯以外，更離不開規范、系統的管理工作，首先，做好患者的各項術前準備、心理護理十分必要；其次，脊柱結核患者手術時間一般較長，多數患者需要在術中改變手術體位，特別對于俯臥位患者來說，其多行全身麻醉，保護性反射多數減弱甚至消失，且患者脊柱受累，穩定性較差，在挪動患者時往往需要醫護人員的共同配合，護理人員尤其要注意工作細致耐心，確保患者圍手術期的安全[7]，術中密切觀察患者的生命體征和其他相關情況，盡可能配合麻醉師和醫師工作，達到效果最大化；最后，指導術后康復訓練，預防并發癥，出院指導等護理工作都發揮極為重要的作用，讓患者積極配合護理人員的工作不僅能夠有效提高康復水平，還能在一定程度上提高護理服務質量，進一步融合護患關系，創建和諧醫療環境[8]。

本研究選取近年來在本院就診的脊柱結核患者給予I期后路椎弓根釘內固定矯形植骨聯合病灶清除植骨融合治療，針對患者進行系統、規范的術前、術中和術后護理，患者均順利完成手術，圍手術期無死亡等嚴重并發癥，全部患者結核治愈，2例患者隨訪復查肝腎功見肝功能損傷經保肝治療后好轉，1例患者出現視力下降經調整藥物后好轉，1例患者出院后傷口出現竇道，經換藥及調整抗結核藥物后2個月竇道愈合。無復發病例，無壓瘡、墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，護理服務滿意度高達98.1%，研究提示，Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內固定術治療脊柱結核圍手術期護理對患者十分重要，應加強個體化護理干預措施和心理護理以確保患者臨床療效性的提高和護理服務滿意程度。本研究結果與目前臨床研究結果基本一致，但樣本含量小，尚待進一步驗證。

[1] 劉春梅.1例脊柱結核術后切口感染傷口治療及護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(z 2):174-175.

[2] 鄧英麗,潘金香.前后路一期手術治療胸椎多節段結核的圍術期護理[J].微創醫學,2013,8(1):113-114.

[3] 賈俊青,岳建軍,孫曉燕,等.脊柱結核病灶分枝桿菌培養菌種鑒定及耐藥分析[J].中國藥物與臨床,2012,1(12):22-24.

[4] 嚴曉云,李玉偉.Ⅰ期后路脊柱結核病灶清除、內固定術的圍手術期護理[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(17):1917-1919.

[5] 王間萍,楊春梅.I期前后路聯合手術治療胸腰段脊柱結核的護理配合[J].護理實踐與研究,2011,8(11):136-137.

[6] 焦春蓮,李艷暉,曹向黎，等.脊柱結核術后未愈及復發的護理干預[J].護士進修雜志,2012,27(12):1117-1119.

[7] 孫潔.脊柱結核患者圍術期的護理需求及護理干預[J].實用臨床醫藥雜志,2012,16(6):63-64,70.

[8] 劉春梅.1例脊柱結核術后切口感染傷口治療及護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(z 2):174-175.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.068

四川 615000 涼山州第二人民醫院 （廖恒 趙萍 楊燕 陸濤 鄧海濤）