美術療法在癡呆癥病人護理中的應用研究

王秋月，李冬梅

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美術療法在癡呆癥病人護理中的應用研究

王秋月，李冬梅

摘要：介紹了美術療法的理論基礎、發展現狀，以及美術療法的干預方式及其在癡呆癥病人護理中的應用情況，提出我國學者將美術療法用于癡呆癥病人的護理干預研究較少，研究設計有待進一步完善。

關鍵詞：癡呆癥；美術療法；干預方式；護理；應用

Application study on art therapy in care of dementia patients

Wang Qiuyue,Li Dongmei

(Medical College of Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)

AbstractIt introduced the theoretical basis of art therapy and its status quo of development.It reviewed the intervention mode of art therapy and its application status in the care of dementia patients.It put forward that the study of art therapy used to nursing intervention on patients with dementia was less by Chinese scholars,and the research design need to be further improved.

Key wordsdementia；art therapy；intervention mode；nursing；application

癡呆癥已成為病人致殘和依賴他人照顧的主要原因之一，給照顧者、病人家庭和社會帶來巨大壓力。截至2015年3月，全世界約有4 750萬例癡呆癥病人，每年新增病例770萬例，2030年將達到7 560萬例，大部分可歸因于生活在低收入和中等收入國家的癡呆癥病人人數增加[1]。目前，國內外學者在“以人為中心”的照顧理念下對如何提高癡呆癥病人生活質量做了諸多探索，其中非藥物干預研究已走出了記憶或認知訓練的局限，以社會心理療法為主導的干預措施呈多樣化趨勢，使病人能夠在認知功能減退的狀況下亦能有尊嚴的生活。在國外，進入20世紀90年代后期，美術療法作為藝術與人文要素相結合的社會心理療法開始應用于癡呆癥研究領域[2]，通過線條和色彩刺激感知，為病人提供一種非語言的溝通渠道，克服了語言能力受損后不能夠表達自我、宣泄負面情緒等方面的欠缺，在改善注意力和精神行為癥狀、提高生活質量及社會交往能力等方面取得了一定成效[3]。目前，國內癡呆癥病人的護理干預仍然局限在認知訓練、生活自理能力訓練以及家庭照護者指導上[4]，美術療法的應用尚待進一步發展。本研究針對國外美術療法在癡呆癥病人中的應用情況進行分析與總結，以期為今后照護及研究提供參考。

1美術療法的定義及理論基礎

美國美術治療協會(American Art Therapy Association,AATA)將美術療法定義為：運用繪畫媒介或材料、創造性美術活動以及由此產生的美術作品，呈現個體情感，幫助個體調和情緒沖突，培養自我意識，提高社交技巧和管理行為的能力，減輕焦慮，提高自尊水平的系統專業過程[5]。美術療法的理論基礎主要為大腦功能側化理論。該理論認為左腦是“學術腦”，主管邏輯、語言、文字、推理，右腦為“藝術腦”，主管圖畫、音樂、情感、創意，大腦在處理感覺或情緒等信息時，右腦先創造出圖像化的印象，然后對這些信息進行加工處理，再傳輸給左腦，生成言語化的思維和記憶[6]。癡呆癥病人的語言能力受損，無法形成言語化的思維表達自身情感，但基本的視覺及運動技能卻有所保留[3]，其可在美術欣賞及創作活動過程中，通過線條、形狀及色彩來表達情感，獲得安慰。隨著病情的進展，病人日常生活能力、認知能力逐漸衰退，而現存的語言能力使其無法發泄內心不良情緒，極易產生焦慮、抑郁等精神行為癥狀，導致生活質量下降。美術療法通過直觀的圖像化視覺呈現，為病人提供了一種非語言的表達方式，利于發泄不良情緒，減輕精神行為癥狀，從而提高生活質量。此外，美術創作刺激了影響物體識別且運用語言準確表達的大腦顳葉區(temporal lobe)及感知物體空間位置且控制手部精細運動的大腦頂葉區(parietal lobe)[7]，為病人語言及手部精細運動能力的鍛煉提供了途徑，手、腦的共用有助于運動技能及協調性的維持和發展，提高大腦對色彩、形狀、空間、比例的感知覺能力[8]。該理論闡述了美術療法干預機制，也為其運用于癡呆癥照護提供了重要的理論背景與支撐。

2美術療法的歷史回顧

美術療法起源于20世紀40年代的藝術及心理治療，由藝術家Hill首次提出，用以提升肺結核病人在治療過程中的幸福感，是一種治療師與病人之間的心理治療關系[3,9]。在這一時期及之后的20年，研究者大多關注對美術療法這一新興概念定義及理論的探討，應用及實踐較少。直到1969年，美國成立美術治療協會，美術療法的作用才得到廣泛認可[10]。1980年—1990年美術療法開始運用于癡呆癥，主要用于對病人繪畫作品的觀察。Wald[11]發現癡呆癥病人的美術作品具有圖案重復、破碎、分裂、扭曲、透視角度混亂、線條短且細碎、外觀細節缺失等特點。同一時期出現的美術療法元素量表(The Formal Elements Art Therapy Scale,FEATS)就是根據癡呆癥不同時期圖案特征來評估疾病進展及轉歸的[12-13]。由此，美術療法在癡呆癥研究領域得到逐步發展。進入90年代后期，美術療法的干預效果也逐漸得到證實，Kahn-Denis等[14-16]通過鉛筆畫、拼貼畫、形狀剪切使病人對以往事件的回憶增加，心境有所改善，精神行為癥狀減輕，口頭表達能力得到提高。盡管這些研究設計尚缺乏嚴謹性，但卻推動了美術療法在癡呆癥研究領域的應用。

進入21世紀，美術療法在癡呆癥評估及干預的應用逐漸增多。在評估方面，出現了更加系統化的測量工具，如面部刺激評估(the Face Stimulus Assessment,FSA)[17]等。這些工具雖然對監測病情、及時發現病人病情變化及轉歸有著一定作用，但缺乏普適性，一般家庭照顧者較難掌握，需要通過系統學習及培訓才可熟練運用。在干預方面，美術療法的形式逐漸多樣化，不僅局限于繪畫、拼貼畫、形狀剪切等傳統美術形式，還出現了博物館經典美術作品欣賞的視覺美術(the visual arts)活動[18]以及將美術欣賞和回憶創作相結合的畫廊美術活動(art museum programs)[19]等新穎的干預方式，這種把美術與博物館屬性及教育實踐相結合的形式，在推動照護者與病人互動方面呈現了一定的發展潛力。

3美術療法的干預形式

傳統的美術療法主要是一些簡單的美術活動，例如涂鴉、繪畫、拼貼畫、著色等，意在引導病人創作并圍繞作品表達情感、分享故事，從而幫助宣泄情緒、疏解壓力，改善生理、心理狀態以及在治療時期的情緒[3]。隨著美術療法的進一步發展，其形式也在不斷創新，基于博物館及藝術畫廊的美術作品欣賞是近10年來新發展的美術干預手段，主要包括經典美術作品介紹，病人通過回憶所欣賞作品并進行創作，從而改善心境、提高自尊、減輕照顧者負擔[19-20]。此種方法在國外運用較多，選擇的美術作品多以西方經典作品為主。在我國，應選擇符合國情的、具有中國特色的美術作品開展活動。

依據病人創作形式的不同，美術療法也可分為結構式和非結構式兩種形式[21]。結構式美術療法是干預者設定主題及美術工具，病人依據主題，運用提供的美術工具進行創作，此種方法有利于初學者、癡呆程度較重者，干預者也易于掌握干預進程。非結構式美術療法是病人自主選擇主題與美術工具，自發創作，在挑選不同顏色、形狀的繪畫材料過程中可增強自我控制感(the feeling of self-control)，創造力也得以激發。

美術療法形式較自由，可根據癡呆癥輕重程度、個人愛好、文化背景等設定活動內容。但在干預過程中需注意以下幾點：①應給予病人積極的關注，為其提供多種美術形式的感知覺刺激以及自我表達的機會[22]；②及時觀察病人注意力、情緒等的變化，以及病人對作品的闡釋、與其他成員的互動等[22]；③美術工具應符合病人個體特征，例如，高齡老年人適合材質柔軟、易拿捏的美術工具[23]，而選擇筆尖薄的彩色刷筆可給予大腦更多的刺激[24]；④與病人作品優劣無關，在活動過程中應與病人共同分享其感受和心境[25]。

4美術療法在癡呆癥病人護理中的應用

4.1改善認知能力癡呆癥病人認知功能雖呈現進行性減退，但及時有效的干預可延緩疾病的進一步惡化。美術療法是一個復雜的、多維的、富于活力的干預活動[26]，在活動過程中，由于病人全身心投入創作，注意力集中，語言能力、注意力、定向力可有所提高[12,18]。但是，關于美術療法對癡呆癥病人認知功能影響的研究較少。

在Eekelaar等[18]研究中，針對癡呆癥病人開展了為期3周、每次30 min的藝術畫廊美術作品欣賞及60 min的美術創作活動，以人物肖像(portraits)、風景畫(landscapes)、敘事類繪畫作品(narrative paintings)為主，鼓勵病人之間相互討論，在創作期間引導病人回憶所欣賞過的作品，結果顯示注意力得到提高，這可能是與美術療法能夠給予及時反饋使其注意力高度集中有關。同時，病人情節記憶相關的言語流暢度由原來的7.3%增長到25.9%，語義聚類由原來的0增長到5.76%，但是長期效果并不明顯，具有一定的波動性，干預結束后甚至出現下降趨勢，可能與疾病進一步發展及短時期內情緒和狀態發生變化有關。此外，Ellen等[12]研究表明，即使是重度癡呆癥病人，進行繪畫等美術活動，其視空間能力也能得到有效的提高，在一定程度上可延緩疾病的進一步惡化。但是，該研究效果評價主要來自于干預者的觀察及主觀感受，缺少客觀數據支持。而在Rusted等[27]的研究中雖然通過為期40周的繪畫、拼貼畫、陶藝等美術活動，但癡呆癥病人的認知能力和短期記憶力改善并不明顯，可能與干預方式、方法及測評工具敏感度有關。

從上述研究可以看出，美術療法對癡呆癥病人語言能力、注意力、定向力等認知領域中某一方面的功能改善有所幫助，但是對整體認知能力的提升結果不一。在美術活動過程中，有必要加入更多元素，以便綜合性地促進認知能力的提高。同時，目前尚缺乏有針對性的測評工具，且部分結果評價主觀性成分較多，今后有必要開發較為敏感的測評工具，并將主客觀多種方法應用于美術療法效果的評價。

4.2改善精神行為癥狀，提高幸福指數有資料顯示，有70%～90%的癡呆癥病人在疾病進展中出現躁動、憤怒、抑郁、焦慮、悲傷等精神行為癥狀，導致生活質量下降、照顧者負擔加重[28]。有學者認為大腦右半球功能受損可導致病人情感活動異常，而美術活動可通過影響大腦右半球調節情緒[29]。同時，在干預過程中如提供安全舒適的環境，通過語言或非語言溝通方式使病人負面情緒得到宣泄，可以表達自我，并體會創作的喜悅[29]。在活動過程中引發病人興趣，通過完成作品獲得一定成就感，消極情緒明顯減少。同時，自由創作的形式使病人自我控制感增強，滿足其被尊重的需要，有利于減少精神行為癥狀的發生，提高其生活質量。

Hideyuki等[30]以小組的形式對輕度癡呆癥病人進行干預，用彩色蠟筆或水墨給貓、鳥、水果等比較抽象的圖案填色，同時鼓勵病人回憶以往的美好景象并繪畫。而對照組則在病人能夠接受的范圍內盡可能多地進行計算訓練。結果顯示，此種方式能明顯改善冷漠癥狀，明顯提高心理健康水平，但是認知能力、抑郁無改善。這可能與干預時間較短(僅為12周)、干預對象過少等因素有關。而在Shinichiro等[24]研究中發現，5例癡呆癥病人在進行為期12周的美術著色活動期間徘徊、排泄、無原因呼叫護士次數減少，睡眠時間從平均每天4.5 h增加至7.9 h，照護人員負擔也有所減輕。但是，干預結束后病人睡眠又恢復原來狀態。雖然與干預時間較短、樣本量少等因素有關，但同時也說明美術療法持續干預的必要性，可作為癡呆癥病人日常休閑活動開展。

進入21世紀，更多的學者開始關注癡呆癥病人的生活質量。Kinney等[22]在干預中鼓勵輕度和中度癡呆癥病人通過美術活動表達自我，提供感官上的刺激，使其感受到創作的喜悅，病人在富有挑戰性的創作過程中獲得滿足感和價值感，從而提升幸福感及生活質量。

4.3促進溝通，改善社交能力在進行美術干預過程中，照護者可通過繪畫內容、色彩和線條等了解、明晰病人目前狀況及其內心世界，促進與病人的溝通交流，并以此為依據提供有針對性的照護活動。而病人又可在團體美術活動中通過與照護者、其他病人的互動來表達自我、明晰自我，形成良好的人際關系，降低社交孤立感。有研究發現，即使是重度癡呆癥病人，由照護者指導在固定圖案內按照自己的意愿著色，并在活動過程中強調肢體語言和眼神的交流，可增強病人團體歸屬感，社會交往能力得到提升[23]。同時，柔軟、易拿捏的美術材料可提高手指靈活度，手眼協調能力的提高在一定程度上為照護者與病人溝通創造了良好的條件。另外，癡呆癥病人對自身熟悉的美術主題有更加積極的言語表現[18]，由于此類主題可激發病人對以往的回憶，引發對美術活動的興趣，從而促進病人自我表達，提高社會交往能力。

4.4減輕照顧者負擔目前，關于預示癡呆癥病情惡化的細節還沒有文字上的清晰描述，照護者很難從細微之處發覺，且由于病人溝通能力減退，很難描述自身需求，給照護帶來一定的困難。Schott[31]認為可通過病人繪畫風格的改變了解其病情變化，如突然的美術風格改變可以預示語義性癡呆的進一步發展。病人作品可出現線條凌亂、精確度下降、空間不對稱增加等特點[14,32]，這些特征可在一定程度上為照護者提供參考依據。同時，通過美術活動的開展，減少了病人精神行為癥狀的發生，在一定程度上減少了照護者的負擔[24,29-30]。此外，在干預過程中如照護者共同參與，相互之間可交流照護經驗也可給予情感支持，緩解照護壓力[18,20]。但是，大多研究以訪談形式了解照護負擔，主觀性較強，在今后研究中有必要利用量性、質性與量性相結合等多種方法深入探討。

5美術療法的優點及缺點

5.1優點美術療法的優點主要有：可為語言功能受損的癡呆癥病人提供另外一種溝通渠道，表達自我，宣泄不良情緒；通過手、腦的共用，有利于協調性及運動功能的維持和發展，增強小肌肉群的活動能力；與癡呆輕重程度無關，美術療法適用于各個階段；通過繪畫內容、色彩、線條運用等可以了解病人目前狀態，以此為依據提供有針對性的照護；病人通過自身的作品獲得滿足感和成就感；在團體干預過程中，促進病人與照護者、其他病人之間的溝通交流，增加團體歸屬感。

5.2缺點美術療法的缺點主要有：沒有美術基礎的病人需要從美術基本技能開始學起，部分病人在完成美術作品時存在一定困難；對病人手部功能有一定要求，需要能夠完成簡單操作任務；在減少精神行為癥狀方面得到較多認同，但在改善認知能力上研究結果不一；干預周期、頻率、時間長短差異性較大，指標測量工具不敏感。

6小結

美術療法在改善癡呆癥病人注意力、定向力，減少精神行為癥狀，改善社會交往能力及緩解照顧者負擔方面具有一定效果。但是，由于相關研究數量不多，且干預時間、頻率、測量工具等有較大差異，在今后的探索中研究設計有待于進一步嚴謹。與西方發達國家相比，我國有著悠久的藝術文明，在今后的研究中應結合病人文化背景、興趣愛好，提煉如水墨、年畫等多種具有中國特色的主題，制定具有個性化的干預方案，以改善癡呆癥病人認知功能，減少精神行為癥狀，最終提高病人的生活質量。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-09-11；修回日期：2016-02-18)

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.002

文章編號：1009-6493(2016)03A-0772-04

作者簡介王秋月，碩士研究生在讀，單位：310036，杭州師范大學醫學院(護理系)；李冬梅(通訊作者)單位：310036，杭州師范大學醫學院(護理系)。

基金項目教育部留學回國人員科研啟動基金項目，編號：教外司留[2012]940號；浙江省衛生廳項目，編號：2012KYB163。