國內外延續護理研究現狀

王　丹，李善玲，徐玉林

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國內外延續護理研究現狀

王丹，李善玲，徐玉林

從延續護理的理論和實踐兩方面對國內外延續護理研究現狀進行綜述，建議政府應加快出臺相應的法律法規進程，制定延續護理的標準流程、評價指標、護理目標，培訓專門的延續護理人員并進行信息采集，以實現醫療服務的統一性、連續性，滿足出院病人持續性的服務需求。

延續護理；老年人；慢性病；綜述

WHO強調延續護理是確保衛生保健服務質量的一個重要方面[1]。病人出院并不意味著醫療服務的結束，Buurman等[2]指出，30%的病人出院后3個月內的日常生活活動能力急劇下降，特別是老年人，由于機體功能的下降、多病共存等原因，如果不能得到有效的持續護理，很容易出現并發癥。加之獨居、空巢老人居多，一旦出現緊急情況很難得到及時救治；疾病譜的改變，使得慢性病、惡性腫瘤成為人們關注的話題，如何提高病人的生活質量，減少醫療資源的浪費，延續護理的出現成為醫療服務領域解決這一問題的一項重大事件之一[3]。本文就國內外延續護理的研究現狀進行綜述，現報告如下。

1　延續護理的理論研究

1.1國內2001年，香港理工大學的黃金月教授將國外的延續護理模式引入香港并進行了一項關于糖尿病病人的延續護理的研究[4]。2002年黃金月等[5-6]針對糖尿病、腎病晚期、阻塞性肺病、冠心病、慢性病等病人的多個延續護理項目研究的基礎上發展出4C延續護理模式。4C是指全面性(comprehensiveness)、協調性(coordination)、延續性(continunity)和協作性(collaboration)。2008年香港理工學院慢性阻塞性肺疾病(COPD)延續護理項目通過一組隨機對照試驗建立了效果為本能力培訓模式，實踐證明，此模式能有效提高學員COPD延續護理能力[7]。2012年，提出了延續護理的概念[5]。近年來，受國外研究學者的啟發[8]，我國開始注重延續護理的研究，主要將延續護理應用于臨床，如產后、術后及各種急慢性病病人出院后的延續護理。2002年—2003年Zhao等[9]在天津開展了一項冠心病病人出院后的延續性護理的隨機對照研究，這是以護士為主導的延續護理模式的首次探索，本研究還建立了適合中國人群的冠心病延續護理模式。《中國護理事業發展規劃綱要(2011年—2015年)》指出，鼓勵醫院實施對出院病人的隨訪和延續護理服務是“十二五”時期的重點任務[10]。2015年國家衛計委關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知指出，有條件的醫院應當明確專(兼)職人員為出院病人提供有針對性的延續護理服務，保證護理服務的連續性[11]。國內延續護理研究趨勢見圖1。

圖1　國內延續護理研究趨勢示意圖

有研究表明，國內延續護理干預類文獻存在臨床試驗缺乏大規模隨機對照試驗，延續護理方案的評價體系還不全面的不足之處[12]。

1.2國外據相關研究，延續護理的理念最早產生于1947年，賓夕法尼亞大學的研究認為隨著病人轉移到家庭和社區，其治療和護理也應該無間斷地轉移到家庭和社區。2001年，Freeman等最早構建了包括6個維度的延續性護理概念模型，2003年，Haggerty等在Freeman的影響下進一步發展了延續性護理概念模型。雖然各研究者對延續護理的定義不同，但都強調了衛生服務的“協調、連續和一致”[13-14]。根據美國老年病學會的定義，延續護理就是通過一系列連續性的護理活動以確保病人在不同的保健機構(例如從醫院到家庭)及同一醫療機構(例如在醫院的不同部門之間)享受到不同水平的協調性和連續性的照護[15]。延續護理具有時間的延續、地域的延續、學科的延續、關系的延續和信息的延續5個特征[13]。從發表文獻來看，SCI國外研究樣本量較大，隨機對照試驗多見[12]；從實驗過程來看，因國外延續護理模式發展較成熟，且延續護理發展較為完善，護理團隊更為專業，研究內容廣泛，且注重研究的延續性，例如Coleman等[16-19]針對延續護理進行了一系列研究，包括實施延續護理存在的難題及對策的研究、評估延續護理質量及提高延續護理質量的研究、家庭照顧者心理的研究、出院后延續護理的模式及風險識別的研究等；Naylor等[20]成立了專門的延續護理的網站，提供延續護理模式的相關信息及他們的研究成果。從效果評價來看，國外研究不僅注重對病人心理、生理的評價，也注重經濟效益問題，同時考慮到人力、管理、信息等其他成本因素。國內外關于延續護理研究文獻發表于SCI的情況見表1。

表1　截至2015年3月國內外關于延續護理研究文獻發表于SCI的情況(n=711)

2　延續護理實踐研究

2.1國內國內實施延續護理的主要方式：①成立延續護理中心，進行家庭隨訪和電話隨訪。2005年南方醫科大學珠江醫院成立的延續服務中心，提供護理服務的內容包括產婦及新生兒護理指導、慢性病病人的護理、傷口護理、抽血、換藥、拆線、各種管道護理、更換鼻飼管和導尿管等、監測生命體征、健康指導和康復鍛煉[8]，為國內開展延續護理提供了很好的示范和引導作用；2010年李善玲等[21]成立親情延續護理中心，通過對腦卒中病人提供上門訪視與指導、制作親情卡等親情延續護理，提高了腦卒中病人的Barthel指數；2013年羅忠梅等[22]分別選取9 411例和9 648例出院病人作為對照組和觀察組進行醫護聯動電話隨訪，提高了護士素質，達到了電話隨訪的針對性和個性化，提高了病人的滿意度。②開設專家門診。中山大學附屬第一醫院設立了延續護理服務專職工作崗位，由護理專家定期對COPD病人進行隨訪，提供評估及指導服務。結果表明，延續護理服務可以明顯改善COPD 病人的生活質量[23]。③基于網絡平臺的健康教育。龔艷等[24]介紹該院建立腎臟疾病病人QQ群，成立延續護理小組，由1名副主任護師、2名主管護師、3名護師、1名主任醫師、1名主治醫師、1名住院醫師組成，通過QQ平臺對病人進行健康教育、心理指導、答疑解惑，收到了良好效果。④成立病人俱樂部，由某專科或單病種的醫務人員組織病人互動小組，由醫護人員、病人、家屬、社會志愿者共同參與，定期進行診治、康復、自我護理討論、經驗交流，通過小組活動，可使病人相互支持，對促進疾病的康復具有積極作用。

2.2國外延續護理模式是以循證為基礎的照護模式[25]，國外一些研究形成的延續護理模式經過數年的發展已得到應用，并被證實對特定對象實施針對性的延續護理可以起到提高服務對象的機體功能、縮短平均住院日、增加病人對自身健康的管理等積極效果[26]。當然這些模式還存在一些需要進一步研究的地方，比如對照顧者的關注，對于長期實施延續護理的投入產出比等[27]。

2.2.1美國美國將延續護理分為3類：一是以社區護理為基礎、護士為領導的延續護理，包括提供全面的家庭衛生保健和流動的衛生保健的家庭訪護，適用于患有慢性病出現急性病變的病人，醫務人員會到病人家中提供服務[27]；按軀體功能狀態區別照護的持續照護的退休團體，最后過渡到養老院[28]。二是基于醫院的延續護理，包括隸屬于醫院或醫院為主協同社區開展，針對老年人急性病的護理，旨在提高老年人及家屬對出院的準備；還有老年人全面出院計劃模式，即老年人入院后立即由老年綜合征處理團隊訪視，住院期間每48 h探訪1次，出院后繼續隨訪。三是轉運過程中的延續護理，包括轉移照護培訓，由1名高級實踐護士(APN)擔任健康教練，旨在提高病人及家屬在轉移過程中應對照護的需要；APN為主導的延續護理模式，在照護過程中以APN為主導，包括住院期間優化病人的健康水平，出院后制訂護理計劃，同時要與其他醫務工作者相協作[27]。美國延續護理服務小組是由一名實踐護士為主導的多學科專業人員參與的團隊，有的還有社會工作人員參與，旨在為服務對象提供額外的服務[29]。

2.2.2日本日本衛生部于1979年頒發了《社區醫療研修中心實施綱要》，并規定在醫療機構中成立社區醫療鏈接部門[30]。隨著1983年《老年人保健法》的出臺，政府在社區設立了日間照護中心，主要針對需要康復、需要照顧其日常生活的老年人，白天工作者去接，晚上再送回去。老年福利中心提供保健設施、健康教育、保健服務等，還設立了老年人訪問護理制度并在社區成立了訪問護理站[31]；在醫療機構中增設了訪問護理科或在社區醫療鏈接部門設置專門的護士為出院老年人提供服務。此外，日本政府還鼓勵具有規定資格的民間興辦老人服務機構[32]，如擁有本專業碩士研究生以上學歷的臨床護理專家或有5年以上工作經驗且在本專業工作3年的專科護士[31]。

2.2.3英國1990年，利物浦的溫斯頓醫院成立了第一家危重病護理后的跟蹤隨訪診所，主要對接受過危重病護理的病人，出院后2個月～6個月對病人身體和精神水平進行評價。Critical to Success(1999)和Comprehensive Critical Care(英國衛生部，2000)兩個報告的發表極大地鼓舞了危重病護理延伸服務的建立，可以對在危重病病房外發生急危重癥情況進行搶救[33]。2012年衛生與社會保健法案指出，為了保證服務對象在不同服務部門之間得到連續支持，要加強衛生部門與社會保健部門之間的聯系[34]。工作人員包括護理人員(行政管理人員、護理顧問、臨床護理專家)、醫生、相關的保健專家及其他人員。

綜上所述，我國延續護理的發展方興未艾，與國外雖有差距，但我們要善于借鑒國外發展的先進經驗，結合國內實際情況，努力提高國內的護理服務水平，形成具有中國特色的服務體系。老齡化趨勢對延續護理服務的要求將會越來越迫切，政府應加快出臺相應的法律法規的進程，制定延續護理的標準流程、評價指標、護理目標，培訓專門的延續護理人員并進行信息采集，以實現醫療服務的統一性、連續性，滿足出院病人持續性的服務需求。延續護理融合了人文關懷理論，適應了整體護理的需求，使優質護理服務有了新的內涵，因此，延續護理將會在護理領域的道路上越走越遠。

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(本文編輯范秋霞)

Research status quo of continuity of care at home and abroad

Wang Dan,Li Shanling,Xu Yulin(Liyuan Affiliated Hospital of

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430077 China)

湖北省科技廳2014年自然科學基金項目，編號：2014CKB1016。

王丹，碩士研究生在讀，單位：430077，華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院；李善玲(通訊作者)、徐玉林單位：430077，華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.002

1009-6493(2016)07B-2436-03

2015-09-14；

2016-04-10)