流程化護理干預對腦出血圍術期病人功能恢復及生活質量的影響

許春達，鄭俊青，趙士宏

?

流程化護理干預對腦出血圍術期病人功能恢復及生活質量的影響

許春達，鄭俊青，趙士宏

摘要：[目的]探討圍術期流程化護理干預對腦出血病人生活質量的影響。[方法]選取我院診治的腦出血病人120例，根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各60例，所有病人都采用微創手術治療，對照組在圍術期給予常規護理，在此基礎上觀察組加用積極的流程化護理干預，比較兩組入院時及入院第15天時的神經功能缺損評分(NIHSS)、血腫體積的變化，并統計分析并發癥發生情況、入院第15天時應用生活質量量表(WHOQOL-100)進行評價。[結果]兩組入院第15天NIHSS評分分別為6.78分±4.34分和9.13分±3.11分，明顯低于入院時的12.34分±4.19分和13.20分±5.33分，且組間差異也有統計學意義(P<0.05)；兩組入院第15天血腫體積都明顯小于入院時(P<0.05)，同時觀察組入院第15天血腫體積明顯小于對照組(P<0.05)；觀察組入院15 d內的肺部感染、上消化道出血、電解質紊亂、再出血發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組入院第15天生活質量評分明顯高于對照組(P<0.05)。[結論]腦出血病人圍術期流程化護理干預的應用能促進血腫體積的縮小，顯著降低并發癥發生率，改善病人神經功能，進而提高病人生活質量。

關鍵詞：腦出血；圍術期；流程化護理干預；腦血腫體積；并發癥；生活質量

腦出血是最為嚴重的腦血管病之一，是發病率、病死率、致殘率均較高的疾病，多由腦血管慢性病變引起[1]。在發病早期，血腫通常迅速增大，可伴隨有神經功能的漸進性損害，而血腫的占位效應使得顱內壓升高，可進一步增高顱內壓，造成嚴重預后[2]。腦出血的發病群體以中老年為主，病人多伴有糖尿病和高血壓，對于治療的要求更高[3-4]。近些年，微創手術治療得到快速發展，微創治療顯著降低了腦出血的致死率，然而腦缺血病人術后致殘率持續上升，回歸家庭后對家庭與社會也造成明顯的負面影響[5]。特別是一些手術往往引起腦缺血產生的腦組織創傷外的手術創傷，為此對于護理的要求更高[6]。而腦部具有可塑性，腦出血后的神經功能重組機制可能與肢體運動導致相關的神經支配興奮性增加等有關，為此，給護理干預的應用提供了理論基礎[7-8]。本研究探討了流程化護理干預對腦出血圍術期病人生活質量的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象2012年8月—2015年2月選擇在我院診治的腦出血病人120例。納入標準：經顱腦CT和MRI確診為腦出血；初次發病，發病后1 d內入院；年齡30歲～75歲，預計生存期大于28 d，適應手術治療；經病人同意并經醫院倫理委員會批準。排除標準：證實腦出血的成因為腦外傷、腦腫瘤、血管畸形、血液病或腦動脈瘤的病人；伴發嚴重心、肝、腎功能不全的腦缺血病人等。采用隨機分組方法將120例腦缺血病人分為對照組和觀察組，每組60例，兩組病人年齡、出血部位等比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

仿石器材結構需要使用到較多的金屬骨架，容易出現暴露雷達特征，尤其是在垂直面與水平面形成的二面角部位，在仿石器材的垂直面、鋼骨架結構較多的部位，雷達波反射強烈，與自然山體明顯不同，暴露特征明顯。需要進行雷達吸波處理，與背景雷達特征匹配。

表1　兩組基線資料比較

1.2治療及護理方法所有病人都采用微創手術治療、全身麻醉，根據CT定位后，描記穿刺點，常規消毒。電鉆穿透顱骨，選擇合適長度的顱內血腫穿刺針，以塑料針芯緩慢進針至血腫中心，拔出針芯后見有暗紅色陳舊血液流出時連接引流管，抽吸后用生理鹽水反復沖洗，至沖洗液顏色變清后連接引流袋進行引流。對照組病人在圍術期給予常規護理，根據病情給予控制腦水腫、改善腦代謝、控制血壓等治療與護理，并同時控制原發與并發疾病。在常規治療基礎上，觀察組還給予了流程化護理干預，專門設立了科主任、主管醫生、護士長、責任護士組成的臨床護理流程化發展小組，參照現有護理常規和標準，按圍術期過程應有的進度制訂出一個以病人為中心的臨床護理流程表。①病人入院第1天：對病人基本狀況、精神狀態以及病人的疾病認知度進行積極評估；積極指導臥位與絕對臥床，頭部抬高15°～30°；病人清醒情況下積極介紹腦出血相關知識、用藥、檢查結果及意義和各種護理操作的重要性。②入院第2天或第3天：積極進行更換體位指導，并進行患肢按摩，給予飲食指導與心理疏導。③入院第4天～第6天：詳細闡述術后常見的并發癥和功能障礙，強調早期康復的核心作用，積極引導病人采取正常功能體位和開展被動運動，指導病人以及看護家屬預防肺部感染以及痔瘡發作的方法，同時積極開展心理指導和飲食指導。④入院第7天～第13天：耐心地向病人及家屬闡述術后護理和治療的目的，指導病人預防以及早期診斷并發癥，協助和指導病人開展從仰臥到床邊坐位訓練以及開展橫向運動，及時開展心理輔導。⑤入院第14天至出院：積極進行康復訓練，培養病人進食技巧，給予相應的飲食指導，幫助病人重建健康信念；在出院指導中積極宣教生活、飲食、用藥事宜，指導辦理出院手續。

1.3觀察指標1.3.1腦出血疾病狀況所有病人在入院時、入院第15天進行血腫體積測定，以反映腦出血疾病狀況。根據CT結果進行計算，每次測量取3次測量值的平均值。

礦石中主要的碲、鉍礦物為碲銀礦、碲鉍礦、輝鉍礦。碲銀礦，晶體呈葉、粒、塊狀，粒度較細，多呈包裹體包裹于黃鐵礦中，經能譜分析，該礦中主元素銀含量為58.30%～62.42%，平均為61.29%，碲含量為37.58%～41.70%，平均為38.51%。碲鉍礦，晶體呈葉、粒、塊狀，鉛灰色，粒度較細，多呈包裹體包裹于黃鐵礦中。輝鉍礦，晶體呈長柱狀或針狀，集合體為致密粒狀。該礦中主元素鉍含量平均為79.10%。由于Te在元素周期表中與Au具有相近的化學性質，基于碲與金的密切關系，經分析發現礦區成礦提供充足的碲元素可能性不大，對金成礦的貢獻也不大。

2.1NIHSS評分(見表2)

2.4生活質量評分(見表5)

1.3.2神經功能缺損評分所有病人在入院時、入院第15天采用中風神經功能缺損評分(NIHSS)進行評定，分數越高，神經功能缺損越嚴重。

2.2腦部血腫體積變化(見表3)

2結果

1.3.3并發癥情況觀察并記錄兩組入院15 d內發生的并發癥情況，包括肺部感染、上消化道出血、電解質紊亂、再出血等。

表2　兩組不同時間點NIHSS評分比較±s)　分

當前，針對我國經濟體制改革而言，其最大障礙即為企業活力的缺乏。究其原因，主要有如下方面，其一，企業在具體體制上比較陳舊，產權不清，政企不分，造成了企業會計出現主體錯位的情況。而積極構建現代企業制度，乃是奇特體制改革的基本方向。其二，企業管理不當，經營疲軟。在整個企業管理架構中，人們越發注重會計人員理財管理，且已經成為企業管理的重點，因此，積極加強會計管理，同樣是企業發展的基本趨勢。

表3　兩組不同時間點血腫體積變化比較±s)　cm3

腦出血是神經科最常見的急癥之一，少量出血、殼核或皮質下出血預后較好；丘腦及腦干部位出血雖然出血量也比較少，但容易波及丘腦下部，故而生存時間短[9]。特別是出血造成的血腫可壓迫周圍的腦組織引起局部腦水腫及缺血性壞死，重者可引起腦室向對側移位；也可擴散至全腦及腦干，危及病人的生命。近些年，我國人口老齡化程度不斷加深，腦出血發病率也在不斷增長，經家庭帶來了沉重的負擔[10]。

表4兩組入院15 d內并發癥發生情況比較

例(%)

1.3.4生活質量所有病人在入院第15天采用世界衛生組織生活質量量表(WHOQOL-100)中文版進行生活質量的相關調查，量表具有很好的信效度，包括生理、心理、獨立性、社會關系、環境5個維度，得分0分～15分，分數越高，生活質量越好。

表5　兩組生活質量評分比較±s)　分

3討論

2.3并發癥(見表4)

腦出血的治療主要是降低顱內壓、減輕腦水腫及防止水電解質平衡失調、感染、發熱、癲癇、高血糖或低血糖等。手術治療是腦出血臨床采取的常規治療方法，并且隨著醫學技術的發展，顱內血腫微創清除技術以其操作簡單、引流充分、預后好得到了廣泛應用[11]。然而手術治療往往會在腦出血引起的腦組織損傷的情況下添加新的創傷，為此需要加強圍術期的護理干預[12]。流程化護理干預治療提高了護理活動的組織性、計劃性、系統性和實踐性，將傳統的被動護理模式發展為動態的、系統的、連續的和有預見性的主動護理模式。其次，流程化護理還是個性化護理的體現，護理人員需要基于病人個體情況開展針對性的護理指導，有利于及時準確地獲取病人的疾病發展和恢復信息，顯著改善了病人的遵醫行為[13-14]。本研究結果顯示觀察組與對照組入院第15天NIHSS評分分別為6.78分±4.34分和9.13分±3.11分，都明顯低于入院時(12.34分±4.19分和13.20分±5.33分)，同時組間對比差異也有統計學意義(P<0.05)；兩組入院第15天血腫體積都明顯小于入院時(P<0.05)，同時觀察組入院第15天血腫體積明顯小于對照組(P<0.05)。表明流程化護理干預能促進血腫體積的縮小，從而有效改善神經功能。

由字面可知，其對于參與者并未有任何資格限制。即便項目的具體實行，或是程序完成后做出的決定不論內容如何，并不影響其權利、法律上的利益，乃至于其他利益者，均可以參與并提出異議或意見。如《環境影響評價公眾參與暫行辦法》第4條“國家鼓勵公眾參與環境影響評價活動”；《規劃環境影響評價條例》第6條規定的“任何單位和個人”。

狗子還不肯離開。雪螢想了想，掏出50元錢遞給他，“去，買糖吃，錢沒花完不準回來找阿姨。”狗子高興得跳了起來，抓過錢跑下了樓。

腦出血主要的致殘與致死原因是血腫膨脹向周圍擠壓引起腦組織移位而產生腦疝，同時并發癥也是死亡的重要原因之一[15]。腦出血圍術期并發癥常見的有肺部感染、上消化道出血、電解質紊亂、再出血等，其可以加重腦缺氧及腦水腫，使病情加重，增加死亡率[16]。流程化護理干預可幫助病人更系統地了解疾病的相關知識，同時護理路徑為反復進行和循序漸進，能夠提高護理質量，也能使病人主動參與自身康復過程中，增強康復的信心[17-18]。本研究結果顯示觀察組入院15 d內的肺部感染、上消化道出血、電解質紊亂、再出血發生情況明顯少于對照組(P<0.05)；兩組入院第15天的生理、心理、獨立性、社會關系、環境維度評分都明顯高于對照組(P<0.05)。表明流程化護理干預能減少腦出血圍術期并發癥的發生，提高病人生活質量。

總之，腦出血病人圍術期流程化護理干預的應用能促進血腫體積的下降，顯著降低并發癥發生率，改善病人神經功能，進而提高病人生活質量。

參考文獻：

[1]劉晉軍,郭寧原,張鵬飛.顱內血腫微創穿刺清除術對高血壓腦出血患者血清炎性因子的影響[J].中國實用醫刊,2015,42(3):94-95.

[2]楊全喜.急性腦出血應用穿刺血腫清除微創療法的臨床研究[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2015,3(22):118-119.

[3]Przybycien-Szymanska MM,Ashley WW Jr.Biomarker discovery in cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(7):1453-1464.

[4]陳銀霞,李淑英,郎慶波,等.腦出血實施臨床路徑的效果評價[J].中國病案,2014,15(9):72-73.

[5]李素玲.急診快捷護理在搶救急性腦出血患者中的應用[J].中國校醫,2014,28(5):346-347.

[6]Fletcher JJ,Kotagal V,Mammoser A,etal.Cost-effectiveness of transfers to centers with neurological intensive care units after intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2015,46(1):58-64.

[7]Sadaka F,Cytron MA,Fowler K,etal.Sepsis in the neurologic intensive care unit：epidemiology and outcome[J].J Clin Med Res,2015,7(1):18-20.

[8]楊世峰,劉躍亭,葛曉靜.高血壓腦出血微創手術治療定位新方法——兩點一線定位法[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2014,12(2):254-255.

[9]李延萍,景蓉,李水清,等.早期肢體康復訓練對高血壓腦出血偏癱患者神經功能恢復的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2015,6(8):844-846.

[10]Andresen JM,Girard TD,Pandharipande PP,etal.Burst suppression on processed electroencephalography as a predictor of postcoma delirium in mechanically ventilated ICU patients[J].Crit Care Med,2014,42(10):2244-2251.

[11]楊文明,叢明,張振興.微創與開顱手術在腦出血治療中的療效及安全性比較[J].中華神經外科疾病研究雜志,2014,13(4):360-361.

[12]黃偉珍,賈曉雁.高血壓腦出血行小骨窗開顱血腫清除術的圍術期護理干預效果觀察[J].中國現代醫生,2015,16(11):131-133.

[13]Lorente L，Martín MM，González-Rivero AF,etal.Serum soluble CD40 Ligand levels are associated with severity and mortality of brain trauma injury patients[J].Thromb Res,2014,134(4):832-836.

[14]曹雄彬,匡良洪,宮麗,等.80例原發性腦干出血的臨床與預后分析[J].卒中與神經疾病,2014,21(1):43-45.

[15]王宏.探討康復護理干預應用在高血壓腦出血后遺癥的臨床有效性[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2015,3(7):150-151.

[16]Dou L,Gao HM,Lu L,etal.Bispectral index in predicting the prognosis of patients with coma in intensive care unit[J].World J Emerg Med,2014,5(1):53-56.

[17]李帆,郭庚,劉躍亭.微創神經外科理念在雙額葉腦挫裂傷治療中的應用[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2014,2(12):76-77.

[18]劉美.綜合性護理干預對腦出血患者生活質量的影響[J].中國現代醫生,2015,53(8):131-133.

(本文編輯李亞琴)

Influence of process nursing intervention on functional recovery and quality of life of perioperative patients with cerebral hemorrhage

Xu Chunda,Zheng Junqing,Zhao Shihong

(Affiliated Second Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

基金項目河北省醫學科學研究課題，編號：20130474。

作者簡介許春達，護師，本科，單位：150001，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院；鄭俊青單位：050073，河北醫科大學第二醫院；趙士宏(通訊作者)單位：150001，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.027

文章編號：1009-6493(2016)07A-2403-04

(收稿日期：2015-09-07；修回日期：2016-04-26)