腦血管病病人營養管理的研究進展

劉文婷，張婷婷，尹安春

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腦血管病病人營養管理的研究進展

劉文婷，張婷婷，尹安春

摘要：對腦血管病病人營養不良的發生、發展和相互影響進行綜述，提出良好的營養預防措施，建立完善的營養狀態評估體系，規范腦血管病發生后病人的營養支持，對預防和改善腦血管病發生和發展有重要作用。

關鍵詞：腦血管病；營養狀況；營養管理；營養不良；營養篩查；營養評價

Research progress on nutrition management of patients with cerebrovascular disease

Liu Wenting,Zhang Tingting,Yin Anchun

(The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Liaoning 116011 China)

AbstractIt summarized the occurrence,development and mutual influence of malnutrition in patients with cerebrovascular disease.It put forward a good nutrition prevention measures,established a perfect nutritional status assessment system，regulated the nutritional support of patients after cerebralvascular disease.It played an important role in preventing and improving the occurrence and development of cerebrovascular disease.

Key wordscerebrovascular disease；nutritional status；nutrient management；malnutrition；nutritional screening；nutritional evaluation

腦血管病是腦血管破裂出血或血栓形成引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中。腦血管病發生后，腦損害的恢復是建立在人體內環境正常的基礎上，其中包括機體的營養狀況。營養狀況可以顯著影響腦血管病的預后，本文對營養狀況與腦血管病的相互影響、營養狀況的評估方法、營養方式的選擇及營養管理在腦血管病二級預防中的作用進行綜述。

1營養不良與腦血管病

1.1營養不良定義由于熱量和/或蛋白質不足而致的慢性營養缺乏癥。

1.2營養不良的流行病學調查Sanchez-Moreno等[1]報道患腦血管病后發生營養不良的患病率差異非常大，約1/5的急性腦血管病病人入院時出現不同程度的營養不良。Chai等[2]研究報道腦血管病發病后61%病人發生營養不良。Corrigan等[3]研究指出，老年重癥腦血管病病人在大于3周的住院時間里，約56.3%的病人會出現營養不良。Corrigan等[3-4]還指出，營養不良病人的增加與住院時間的延長和肢體功能改善不良有關。Corrigan等[3]研究報道在一項104例急性腦血管病病人研究中，16.3%的病人入院第1天出現蛋白質-能量營養不良(PEM)，然而入院第7天增加至26.4%，直到入院第14天增加至35.0%。

1.3營養不良分型

1.3.1蛋白質-能量營養不良蛋白質-能量營養不良或蛋白質-熱卡營養不良(PCM)被定義為由于蛋白質和/或能量的攝入不夠、消化吸收障礙引起的。主要特征是體重減輕、脂肪丟失、肌肉萎縮和無力、免疫功能低下、傷口愈合不良以及蛋白質合成降低。蛋白質-能量營養不良有兩種形式：重度消瘦型營養不良和小兒惡性營養不良癥。

1.3.2維生素和礦物質缺乏維生素和礦物質缺乏是一個漸進的過程，首先是組織儲備消耗，接著出現生化指標的異常，最后出現明顯的癥狀和體征。這些癥狀和體征可能極微小或具有不特異性。維生素和礦物質的攝入在最佳量以下，可能缺乏癥狀尚未明顯表現出來的時候就已經帶來嚴重結局。

1.4各型營養不良對腦血管病的影響

1.4.1蛋白質-能量營養不良對腦血管病的影響Prosser-Loose等[5]研究顯示入院時蛋白質-能量營養不良影響缺血性腦損傷的恢復機制。營養不良可以改變可塑性基因的表達，然而此基因與腦組織缺血的恢復機制有密切聯系。Prosser-Loose等[6]研究發現蛋白質-能量營養不良可誘發腦內海馬纖維的結構、功能及可塑性。Kang等[7]研究指出，伴有營養不良的腦血管病人應激反應強烈，壓迫性潰瘍、泌尿道感染及呼吸道感染的發生率較高，住院時間延長，死亡率高。一項21 884人的流行病學研究報道腦血管病后5年跟蹤隨訪發現，與營養正常組相比，伴有低體重組的病人死亡率較高[6]。FOOD(Feed Or Ordinary)研究報道腦血管病伴有營養不良病人更容易引發肺炎、其他感染、胃腸道出血等。而且與營養正常病人相比，營養不良病人在平均196 d的隨訪中呈現高死亡率的特點[2]。

1.4.2維生素和礦物質缺乏對腦血管病的影響Aquilani等[8]研究發現，急性腦血管病病人入院時及住院期間血漿維生素A、維生素E、維生素C含量下降。然而血漿維生素水平的下降反映了目前營養不良的水平，同時也代表了急性腦血管病氧化應激性增加的結果[9]。Aquilani等[8]還發現這些維生素水平的降低與腦梗死和高死亡率有關。Sanchez-Moreno等[1]研究指出，維生素B、維生素D及鋅可以促成腦血管系統的改變，同時可以增加老年人患腦血管病以及認知功能損傷的風險。

1.5腦血管病對營養不良的影響

1.5.1吞咽困難腦血管病病人由于咽喉肌麻痹造成吞咽困難，吞咽困難影響病人的進食情況，吞咽困難是腦血管病人出現營養不良的主要影響因素。Chai等[2，10]在一項49例的前瞻性研究后指出，吞咽困難和管飼飲食都是腦血管病人入院時可能出現營養不良的強有力的預測因素。住院數天或數周內，由于吞咽困難營養物質的攝入量持續低于需要量，勢必會造成營養不良，所以營養不良可以由吞咽困難引發。

1.5.2神經功能缺損肌肉的失用性萎縮、肢體或面肌癱瘓、視野受損、感覺異常及共濟失調都不同程度地影響病人營養狀況。Scherbakov等[11]研究報道，臥床休息10 d的健康老年人肌蛋白組織減少30%，小腿質量消耗6%，致使總肌力減少16%。行動力減弱或不活動可以損傷胰島素的敏感性，然而胰島素可以影響葡萄糖依賴的能量代謝，同時減少了依靠胰島素誘導的組織代謝刺激。伴有偏癱的病人不能使自己的頭和身體保持直立位，進食時只能依靠健側肢體進行。急性腦血管病病人常伴乏力感，他們通常因為需要休息和睡覺在未進食充分的情況下就被迫停止，在一定程度上影響了進食。如果病人的飲食長期不能滿足機體的需要，勢必會加重機體疲匱感，導致更嚴重的營養問題。

1.5.3視覺、語言及認知障礙視覺和言語障礙可以影響病人對食物的需求和對食物喜好的溝通，不能滿足機體的需求，進而影響病人的營養狀況。Corrigan等[12]研究報道，腦血管病病人出現認知障礙，限制了病人執行主動索取食物的能力，增加了患營養不良的風險。

1.5.4腦血管病類型腦血管病的嚴重程度及病變類型也同樣決定了患營養不良的風險性。Chai等[2]研究指出，與缺血性腦血管病病人相比，出血性腦血管病病人更容易引發營養不良。

1.5.5其他除吞咽障礙、神經功能缺損等因素外，Sanchez-Moreno等[1，7]研究報道由于機體恢復而不斷增加的代謝需求同樣可以增加腦血管病病人營養不良的風險。而且Corrigan等[3，13]指出，高齡、家庭經濟狀況不佳或護理不當、早期恢復的缺乏、惡性腫瘤的存在以及嚴重的酗酒史都會導致腦血管病病人的不良營養狀況。

2營養狀況的評估方法

營養狀態的評估方法是分析營養狀態的一種綜合方法。營養狀態的評估步驟分為兩部分：營養篩查和營養評價。營養篩查的目的是確定病人是否存在營養問題，包括營養不良和潛在營養不良。營養評價的目的是為了讓病人獲得更好的治療方法，通過營養評價可以確定病人的營養不足和需求，以便進行補救和進一步制定個體化的營養方案。

2.1營養篩查

2.1.1主觀綜合評價主觀綜合評價(subject global assessment，SGA)是Detsky AS于1987年提出的評價方法。其理論基礎是營養不良與進食改變、消化吸收功能改變、肌肉消耗、身體功能及活動能力改變等相關聯。在重度營養不良時，SGA與人體組成改變有較好的相關性。SGA的主要優點是重復性強，操作簡單而不需要任何生化分析。缺點是其重點在于營養物質攝入及身體組成的評估，沒有考慮到內在蛋白質水平，因此，導致SGA結果與血清清蛋白水平的相關性較低；而且SGA是半定量評估方法，只能發現營養不良的存在，卻不能對營養不良的程度進行區分，加之主觀因素較多，限制了其精確性和可靠性。

2.1.2微型營養評價法和微營養評價簡法微型營養評價法(Mini-Mutritional Assessment，MNA)是一種簡單、快速，適用于病人，特別是老年人的營養狀況評價方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出，內容包括人體測量、整體評價、膳食問卷及主觀評價等。微營養評價簡法(Short-Form Mini Nutrional Assessment，MNA-SF)是簡化的MNA，將MNA量表中18個項目與MNA結果進行相關分析得到6條相關性很強的條目：體質量指數(BMI)；最近體重下降；急性疾病或應激；臥床與否；有無癡呆或抑郁；有無體重下降或進食困難。該方法專門為老年人設計，評分標準可靠，衡量尺度明確，簡便易行，可在10 min內完成，它既是篩查工具又是評估工具，與傳統的人體營養評定方法及人體組成評定方法有良好的線性相關性。因此，適合腦血管病人的營養評估。

2.1.3營養風險篩查營養風險篩查(nutrition risk screening 2002，NRS2002)是2002年歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)在循證醫學的基礎上制定的一種新的營養評定規范，ESPEN推薦NRS2002作為住院病人營養風險篩查的首選工具。這一工具也為2006年中華醫學會腸內腸外營養學會“腸內腸外營養臨床指南及規范”所推薦。各期腦血管病病人均可參考使用，其特點結合了4個方面的內容，即人體測量、疾病結局與營養支持的關系、近期體質量變化和近期營養攝入變化。

2.2營養評價

2.2.1膳食調查法膳食調查是調查一定時間內調查對象通過膳食所攝取的能量和各種營養素的數量和質量，以此來評價該調查對象正常營養需要能得到滿足的程度。膳食調查內容主要包括調查期間每人每天所吃食品的品種、數量；所攝入營養素的數量、比例是否合理；能量是否足夠，肌生熱營養素占能量的比例；了解烹調方法對維生素保存的影響、膳食制度和餐次分配是否合理；了解過去的膳食情況、膳食習慣等。膳食調查方法可分為查賬法、稱重法、詢問法、膳食史法和熟食采樣分析等方法。

2.2.2人體測量法

2.2.2.1脂肪存貯量測定脂肪是貯存能量的主要場所。臨床常用皮褶厚度估計皮下脂肪消耗情況，并作為評價能量缺乏程度或肥胖與否的指標。皮下脂肪測量部位常選用肱三頭肌部位皮褶厚度(TSF)、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度。

2.2.2.2骨骼肌含量測定常用間接方法加以測量，如人體測量指標用上臂圍(MAC)，生化檢查用肌酐、身高指數等。人體指標常用上臂圍，再根據上臂圍計算上臂肌圍和上臂肌面積。這些指標可反映肌蛋白消耗程度，是快速而簡便的評價指標；上臂圍包括皮下脂肪在內，也可反映能量攝入情況。

2.2.2.3體格測量指標身高可反映骨骼的發育情況，體重是一種綜合指標，可反映內臟、肌肉的發育情況。臨床常用實際體重與標準體重進行比較，初步診斷機體是否存在營養不良。實際體重在標準體重10%以內為正常范圍，±(10%～20%)為超重或減重，超過±20%為肥胖或瘦弱。

2.2.3實驗室檢查

2.2.3.1血清蛋白質血清蛋白質種類很多，其濃度不僅受合成和分解代謝的影響，而且受體液總量分布影響。清蛋白(ALT)通常是肝合成的主要蛋白質，體內含量較多，是臨床上評價蛋白質營養狀況的常用指標之一；轉鐵蛋白(TF)在體內的周轉率比清蛋白快，是評價蛋白質營養狀況時比較敏感的指標，臨床上常用的測量方法是用免疫放射法和總鐵結合量法；維生素結合蛋白(RBP)和甲狀腺素結合前清蛋白(TBPA)在肝臟合成，當發生嚴重肝功能障礙時血清濃度下降，臨床常用TBPA研究營養治療早期效應；纖維連接蛋白對免疫抗體甚為重要，臨床上常用作短期應用全胃腸外營養不良病人的營養狀況評價指標。

2.2.3.2免疫功能測定免疫功能不全是由于臟器蛋白質不足的另一指標，包括遲發性皮膚過敏試驗、血淋巴細胞總數、血清補體水平和細胞免疫功能等。

2.2.3.3功能檢查與負荷試驗營養不良體征的發生是一個過程。生物化學及功能上的變化常出現在解剖損害之前，所以，在膳食調查的同時進行實驗室檢查，可早期發現營養不足或缺乏。實驗室檢查包括生理功能檢查和生化檢查。生理功能檢查為判斷維生素A的營養狀況；負荷試驗通過采集血、尿、發的標本進行生化檢測。

2.2.3.4腸道屏障功能評價腸道作為重要的消化器官，在維持人體正常營養代謝中起重要作用。隨著危重醫學研究的深入，人們已認識到腸道作為應激反應的中心器官，在創傷、手術、放療、化療、嚴重感染和嚴重胰腺炎等應激狀態的調節中起著重要作用。腸道屏障功能受損后，腸腔內的細菌毒素、細菌移位可導致菌血癥、敗血癥，從而啟動系統性炎癥綜合征(SIRS)以及多器官功能衰竭綜合征(MODS)。臨床上用于腸道屏障功能評價的指標有腸黏膜通透性評價、腸細胞損傷程度檢查、細菌移位檢測。

3營養調節在腦血管病一二級預防中的作用

3.1一級預防腦血管病的一級預防系指發病前的預防，通過早期改變不健康的生活方式、飲食結構，積極主動地控制各種危險因素，從而達到使腦血管病不發生或推遲發生年齡的目的。

3.1.1水果和蔬菜腦血管病一級預防的指導方針主要是通過增加水果和蔬菜的攝入，減少患腦血管病的風險。有文獻報道，每日增加水果和蔬菜的攝入量可以降低腦血管患病率的6%[14]。中國居民膳食指南推薦每人每天攝入蔬菜300 g～500 g，水果推薦量200 g～400 g。一項包含9項研究的Meta分析顯示，每日增加5份水果和蔬菜的攝入能夠降低腦血管病的發病率[15]。Sanossian等[16]研究報道十字花形狀和綠色多葉的蔬菜(如卷心菜、蘿卜、甘藍等)與柑橘類水果一起食用可以預防腦血管病。

3.1.2電解質Perry等[17-19]的前瞻性研究報道，高鈉的攝入與增加腦血管病風險有關，然而較高水平的鉀攝入卻可以降低腦血管病風險，每日攝入鈉的推薦量小于2.3 g，每日攝入鉀的推薦量大于4.7 g。

3.1.3多種維生素維生素C能夠增強神經細胞的新陳代謝，對脂類代謝也有一定的影響，可以提高膽固醇轉變膽酸的速度，加強血管壁韌性，防止動脈粥樣硬化的發生和發展。維生素E能預防血栓形成，改善心肌及腦血管缺氧。Markus等[20]研究報道，食用維生素E可以降低10%出血性腦血管病的發病風險。一項Meta分析顯示β-胡蘿卜素、維生素A及維生素E單獨或聯合食用可以增加腦血管病的死亡率[21]。國外一項研究報道同型半胱氨酸水平與腦血管病發病率呈正相關。研究人員建議適當增加葉酸和維生素B的攝入，因為維生素B和葉酸可以提高同型半胱氨酸水平，進而降低腦血管病的發病風險[4]。研究還發現在男性中，低水平的維生素D攝入與高血壓、動脈粥樣硬化和心血管疾病發生有關；然而較高水平的維生素D的攝入(≥600 IU/d)可以降低冠心病及腦血管病的發生。

3.1.4蛋白質每日攝入蛋白質提供的熱量不應超過總熱量的15%，補充蛋白質可以通過食用魚類、瘦肉、乳制品來補充所需的氨基酸。O’Donnell等[22]研究發現攝入魚可以對腦血管病起到抵抗和保護作用。Larsson等[23]在一項包含15項研究的Meta分析中報道，每周增加3次魚的攝入可以降低6%的腦血管病發生風險。Bernstein等[24]研究發現每天1份魚的攝入可以降低17%的腦血管病發生的風險。Renata等[25]研究發現，每天1份紅肉的攝入卻可以增加腦血管病的發生風險，但是每天攝入1份家禽可以降低27%的腦血管病的發生風險；研究還指出低脂乳制品的攝入可以減少11%的腦血管病發病風險，攝入全脂乳制品同樣可以降低腦血管發生風險的10%；堅果的攝入可以降低17%的腦血管病發病風險。中國居民膳食指南推薦每人每天攝入禽肉類50 g～75 g，乳制品推薦量300 g，堅果30 g～50 g。

3.1.5生活方式Fung等[26]研究顯示有益健康的生活方式主要體現為“謹慎飲食結構”(prudent dietary pattern)，相對于西方飲食結構而言，謹慎飲食結構的主要特征是較高水平的攝入水果、蔬菜、豆類、魚類和全谷物，經對71 768名女性14年的隨訪研究發現謹慎飲食結構可以降低腦血管病的發病風險。Kurth等[27]研究報道女性采取健康的生活方式可以降低缺血性腦血管病的發生。Chiuve-Stephanie等[28]的一項包含43 685名女性和71 243名男性的前瞻性研究顯示，采取健康的生活方式，在女性中缺血性腦血管病的發病可以降低54%，在男性中缺血性腦血管病的發病可以降低52%。

3.2二級預防腦血管病的二級預防是針對已經發病的病人進行治療并控制其與腦血管病發生有關的危險因素，以降低和減少腦血管病的復發。美國心臟協會卒中委員會建議，30%的卡路里來自脂肪(其中飽和脂肪低于7%)，每日膽固醇的攝入量低于200 mg[29]。根據美國卒中協會的指導方針和建議，對于曾發生過一次腦血管病的病人飲食應注意：將飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入降到最小，避免食用油炸食物、高脂肪肉類、黃油、人造黃油、奶油及全脂乳制品，取而代之的是瘦肉、家禽、魚類、豆類及豆制品；每日限制鹽的攝入低于2.3 g；選擇低脂或脫脂乳制品；閱讀食品標簽并選擇食品成分為全谷物的食品；食用多種堅果等。

4腦血管病病人的營養支持

4.1營養支持方式①經口攝食補充營養(oral nutrition supplement，ONS)：是完全符合正常生理的營養支持方式，若無禁忌應作為首選。②管飼腸內營養(enteral nutrition)：是將一些只需要化學性消化或不消化就能吸收的營養液注入胃腸道內，提供病人所需要營養素的方法。③靜脈腸外營養(parenteral nutrition)：是指經胃腸外途徑(通常是靜脈)供給機體足夠的蛋白質、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質和水分的營養支持方式。④序貫性營養支持：指腸內營養與腸外營養同時應用，利用腸外營養能快速糾正低蛋白血癥、負氮平衡及維持水電解質平衡，在此基礎上再聯合應用腸內營養，逐漸由少量過渡到全量，在過渡過程中，腸內營養能量不足部分由腸外營養補充，亦可縮短腸外營養的應用時限。

4.2營養方式的選擇在臨床營養支持上首選腸內營養，在無法應用腸內營養的情況下再考慮腸外營養或聯合應用腸內和腸外營養即序貫營養。腸內營養是一種比較符合生理的供給途徑，既避免了中心靜脈置管可能帶來的風險，又可以幫助恢復腸道功能。營養物質經門靜脈系統吸收輸送至肝臟，有利于內臟蛋白合成和代謝調整，同時可改善和維持腸道和黏膜結構和功能的完整性，從而有效防止腸道細菌易位的發生。且簡潔安全，經濟高效，符合生理功能。腸外營養可在短時間內糾正營養不良情況，同時調節補液配方，糾正體液丟失、電解質紊亂，避免可能出現的胃腸內營養并發癥，相對方便，病人易于接受。

選擇腸內營養、腸外營養或兩者聯合使用，在很大程度上取決于病人胃腸道功能和對營養供給方式的耐受程度。如果病人心肺功能不穩定、胃腸道吸收功能大部分喪失或營養代謝失衡而急需補充、病人不能容忍鼻胃管注入或置管不順利不能置管的病人，應選擇腸外營養；如果病人胃腸道有功能或有部分的功能，則應選擇腸內營養。腸內營養的關鍵是嚴格控制適應證，精確計算營養治療的量和持續時間，合理選擇營養治療途徑。

腦血管病病人首選早期腸內營養，因為腸內營養與腸外營養的營養支持效果相同，且腸內營養并發癥的發生率低于腸外營養。如果病人有胃腸道功能障礙，則選擇腸外營養，但需要嚴密監護，并盡早過渡到腸內營養。相關研究報道，急性腦血管病病人營養支持僅僅降低了感染的發生率，而對病人的其他結果無影響；早期腸內營養后病人營養指標仍存在不同程度的下降，重癥腦血管病人尤為突出。基于此提出了序貫營養支持法，即腸內營養與腸外營養相結合的營養支持方法，這種方法結合了腸內與腸外營養的優點，并且減少了相關并發癥的發生。

5小結

營養狀況可以顯著影響腦血管病的發生、發展和結局。通過營養管理提出一二級預防措施以早期預防腦血管病的發生，選擇合適的營養狀態評估體系，及時篩查出營養障礙，規范腦血管病發生后病人的營養支持，盡早改善病人不良的營養狀況。營養管理是腦血管病人整體護理中不可或缺的內容，為預防和改善腦血管發生、發展及營養護理提供幫助。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-02-28；修回日期：2016-02-21)

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.004

文章編號：1009-6493(2016)03A-0778-06

作者簡介劉文婷，碩士研究生，單位：116011，大連醫科大學附屬第一醫院；張婷婷、尹安春(通訊作者)單位：116011，大連醫科大學附屬第一醫院。

基金項目2015年遼寧經濟社會發展項目，編號：2015lslktzijjz-13。