1例胰血管活性腸肽瘤病人的圍術期護理

?

1例胰血管活性腸肽瘤病人的圍術期護理

侯海燕，李敏

關鍵詞：胰血管活性腸肽瘤；圍術期；護理

胰血管活性腸肽瘤是一種血管活性腸肽(vasoactive interstinal polypeptide，VIP)分泌過多的胰腺內分泌腫瘤。VIP瘤以水樣腹瀉、低鉀血癥、無胃酸或低胃酸分泌為主要臨床表現，稱為 VIP三聯征[1]。由于大量腹瀉，VIP瘤又稱為“胰性腹瀉”。本病罕見,發病率約為一千萬分之一。手術切除是治療此病最有效的方法。我院基本外科于2014年7月收治1例VIP瘤病人，經手術治療及有針對性的圍術期護理后好轉出院。現將護理體會報告如下。

1病例介紹

病人，男，58歲。2013年5月底無明顯誘因出現腹瀉，每日3次或4次，偶有水樣瀉，無腹痛，未予重視。2013年10月起每日水樣瀉7次或8次，偶伴面部潮紅。2014年3月出現運動后雙下肢乏力，就診于當地醫院，查血鉀1.3 mmol/L，予補鉀治療后，血鉀升至3.7 mmol/L。2014年3月25日胰腺MRI平掃：胰體稍長，T2軟組織腫塊，包繞脾靜脈，胰尾萎縮，考慮胰腺腫瘤性病變、神經內分泌腫瘤待確診、肝內多發結節，考慮轉移。肝胃韌帶區、胰周及腹主動脈周圍多發增大淋巴結。2014年4月—5月間斷使用醋酸奧曲肽(善寧)治療，每次0.1 mg，每日3次，使用善寧前 3 d腹瀉癥狀較前好轉，后癥狀較前無明顯好轉。2014年5月27日收入我院內分泌科治療，病人每日腹瀉10次～20次，大便量每日1 200 mL～1 900 mL。予口服補鉀、止瀉等對癥治療，繼續給予醋酸奧曲肽0.1 mg，每日3次。7月15日轉入基本外科，繼續口服補鉀、止瀉、醋酸奧曲肽治療及營養支持。于7月23日在全身麻醉下行剖腹探查、粘連松解、胰體尾脾切除、左側腎上腺切除、肝腫物切除、十二指腸修補術，術后22 d病情好轉后出院。

2護理

2.1術前護理

2.1.1腹瀉的護理大量水樣腹瀉是VIP瘤的特征性臨床表現[2]。奧曲肽是一種生長抑素類似物，可使80%以上病人血清VIP水平降低，75%以上病人腹瀉癥狀改善[3]。該病人每日應用奧曲肽注射液0.1 mg皮下注射，但腹瀉癥狀改善不明顯，大便每日10次～20次，大便量1 200 mL～1 900 mL。護士每班嚴格記錄大便量、尿量及入量，根據出量決定補液量，防止發生脫水。由于腹瀉次數多，病人轉入我科時肛周皮膚紅、有滲出，未破潰。護士晨晚護理時予清水沖洗肛周，觀察肛周皮膚情況，并用軟棉布蘸干后涂抹硼鋅糊。同時教會病人保護肛周皮膚方法，避免用力擦拭，穿柔軟、純棉內褲，防止局部摩擦，避免刺激皮膚。治療3 d后肛周皮膚滲出消失，皮膚顏色恢復至正常。

2.1.2低鉀血癥的護理VIP瘤病人由于腸道大量排鉀，所致的低血鉀嚴重而持續，且不易糾正[4]。為防止術中發生心血管意外，術前需大量補鉀，使血鉀接近正常水平。此病人轉入我科時血鉀為2.0 mmol/L。予枸櫞酸鉀30 mL～40 mL，每日3次口服；氯化鉀緩釋片2 g，每日3次口服；氯化鉀注射液3 g～5 g加入全胃腸外營養(TPN)中靜脈輸注，每日晨抽血查電解質，及時報告醫生血鉀結果，根據結果調整補鉀量。術前1 d病人血鉀升至2.7 mmol/L。血鉀水平低，易誘發心血管意外，護士每日監測心率2次，觀察病人有無心臟受累表現，如心律失常，該病人心率維持在90/min～100/min，未發生心律失常。此外，由于血鉀水平低，病人乏力明顯，責任護士每日做好病人安全宣教，建立防范病人跌倒(墜床)評估記錄表，重點交接班。

2.1.3營養支持病人自發病以來食欲差，1年體重下降約16 kg。轉入我科時體重48 kg,體質指數(BMI)為16.6 kg/m2，營養狀況差。根據病人情況，給予瑞素500 mL/d，同時進食軟爛易消化的食物，指導其少量多餐。病人食欲差時，責任護士向病人解釋腸內營養的目的除營養支持外，還起到維護腸道屏障功能、增強身體免疫力的作用，鼓勵病人進食。但VIP瘤引起的低胃酸，使病人消化吸收功能差，所以，僅靠腸內營養遠遠不能滿足病人營養需求，在病人轉入我科后立即經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)，給予TPN支持。在醫護共同努力下，病人至術前體重未再下降。

2.2術后護理

2.2.1營養支持病人術后4 d內禁食水，經PICC輸注營養液，每日1 500 mL～2 000 mL。病人術后腹瀉停止，仍每日監測電解質，術后當日病人血鉀升至4.5 mmol/L，后一直維持在正常水平。術后第5天病人排氣后可少量飲水，全天飲水量控制在50 mL以內，觀察病人無腹脹、腹痛，第5天進食米湯，第6天進食米粥及安素，同時增加胰酶制劑助消化，停止腸外營養，經口進食，少量多餐。在病人逐步適應腸內營養的過程中應密切觀察病人的反應，及時發現異常情況。該病人在進食米粥后第2天出現黃色水樣便，每日5次或6次，經化驗確診為腸道菌群紊亂，予整腸生0.5 g，每日3次口服；培菲康420 mg，每日3次口服，3 d后腹瀉緩解。

2.2.2血糖調節胰腺切除術后易引起胰島素分泌不足，導致血糖波動。術后3 h～4 h監測血糖1次，經PICC輸液泵以200 mL/h泵入營養液，胰島素50 U+生理鹽水至50 mL注射泵泵入，按(4～5)g糖∶1 U胰島素調節泵速，病人血糖平穩，可維持在8mmol/L～10 mmol/L，術后第6天停止監測血糖。

2.2.3并發癥的觀察與護理胰漏是胰腺術后最常見的并發癥之一，易引起術后感染和出血。每班嚴密觀察胰腺斷端引流管的固定、通暢情況以及引流液的性狀、量，做好記錄，遵醫囑正確留取標本化驗淀粉酶，在病人進食后觀察引流液量的變化。該病人進食后胰腺斷端引流量未出現明顯增多，術后第12天退管后引流量突然從15 mL增至100 mL，同時病人出現腹痛，體溫升高至38.6 ℃,懷疑胰漏，遵醫囑予禁食水、靜脈營養及抗感染治療。4 d后病人生命體征正常，腹痛消失，引流量減少至10 mL，順利拔除引流管。該病人未出現下肢深靜脈血栓及肺部并發癥。

2.2.4出院指導飲食應少量多餐，由清淡向正常飲食逐步過渡，忌食油膩不易消化的食物，每餐前服用胰酶制劑助消化。注意勞逸結合，每日規律活動，促進腸蠕動。按醫生要求定時隨診。

3小結

50%～70%的VIP瘤為惡性，病人術前多已有轉移。此病人亦有肝內轉移，且術前伴有嚴重的腹瀉、低鉀血癥及嚴重營養不良，術前專業的護理是病人順利手術的關鍵。術后正確的營養支持、預防并發癥可促使病人早日康復出院。

參考文獻：

[1]李江濤,彭淑牖，劉穎斌,等.胰血管活性腸肽瘤一例報告并國內文獻復習[J].中華外科雜志,2004,42(9)：524-527.

[2]趙玉沛,吳斌,蔡力行,等.胰血管活性腸肽瘤綜合征[J].普外臨床,1997,12：15-19.

[3]Ghaferi AA,Chojnacki KA,Long WD,etal.Pancreatic VIP pomas:subject review and one institutional experience[J].J Gastrointest Surg,2007,12:382-393.

[4]孫備,李鵬.胰腺血管活性腸肽瘤臨床特點和診治[J].中國實用外科雜志,2010,30:754-756.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-03-20；修回日期：2015-12-14)

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.038

文章編號：1009-6493(2016)02A-0892-02

作者簡介侯海燕，主管護師，本科，單位：100730，中國醫學科學院北京協和醫院；李敏單位：100730，中國醫學科學院北京協和醫院。